建设项目环境影响审批咨询表

收 件 日 期 年 月 日 样 本 建设项目环境影响审批咨询表 注：此表格适用于所有工业项目及三产行业中的汽车维修、补胎、洗车行业 建设项目名称：佛山市高明区荷城 XXX 装饰板材厂 主要投资单位： (有公章的企业须盖公司章） （公章） 佛山市高明区环境运输和城市管理局编制 1 1、建设项目概要 1.1 建设项目名称 佛山市高明区荷城 XXX 装饰板材厂 项目建设地址 佛山市高明区荷城三洲铁岗村第十二组 项目经济类型 个体经营 1.2 项目法人代表 周 XX ；联系人姓名 周 XX 联系地址佛山市高明区荷城三洲铁岗村第十二组 ；联系电话 136xxxxxxx 1.3 项目占地面积 600 平方米；员工总数 10 人 厂房面积 500 平方米；绿化面积 50 平方米 1.4 项目总投资 20 万元人民币 总规模（年产值） 100 万元人民币 拟用于污染防治资金 10 万元人民币 1.5 项目建设性质：1. 新建 2.改建 3.扩建 4.迁建 5.更名 6.补办手续 1.6 项目拟投产日期 2011 年 03 月 年工作日 XXX 天 2、项目生产情况（本表填不下，请加附页） 2.1 主要产品（年产量） 2.2 主要原材料（年用量） 名 称 数量（单位） 聚丙烯板材 3000 吨 名 称 数量（单位） 聚丙烯 3000 吨 2 2.3 有毒原材料（年用量） 2.4 能耗情况（年用量） 2.5 主要 设备或设施 名 称 规格（型号） 数 量 备 注 三辊压光挤板机 SJ-100 2 名 称 数量（单位） 名 称 数量（单位） 电 10 万千瓦时 柴 油 吨 重 油 吨 气体燃料 旽 煤 炭 吨 其 它 吨 3 2.6 给排水情况（吨/日） 工业用水量 1 吨 废水排放量 0 排放去向 循环回用 生活用水量 2 吨 污水排放量 1.6 吨 排放去向 下水道 重复用水量 1 吨 2.7 生产工艺流程请画方框式图（如有废水、废气、固体废物、噪声产 生需明确标出生产环节，并用文字说明） PP 投料 三辊机成型 切断定型 包装 工业用水用于三辊机水加热（循环用） ，成型时用刀片切割，不产 生粉末、噪音投料。 2.8 污染情况及污染防治措施（可另附方案说明） 污染物 产生量 拟采取的污染防治措施 备注 废水 无 废气 无 噪声 无 固废 无 3、项目选址周围的环境示意图（标明项目选址 500 米半径范围内主要居民 点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征） （附图） 4 道格公司 高 明 大 道 勾机维修厂 荷城 XXX 装饰板材厂 XXX 胶连带厂 XXX 机械厂 XXX 包装厂 4.厂区平面布局图。 （附图） 车间一 车间二 办公室 食堂 仓库锅炉房 门口 5 声明: 本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报 等情况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表签名(亲笔) (注：委托签名须附委托书) 年 月 日 注意事项: 1、 建设项目环境影响报告书 ( 环境影响报告表或者环境影响登记表) 和我局对其的批 复为实施建设和经营之合法依据,遗失可能受法律追究。 2、我局批复后五年内实施建设有效, 如超过五年不动工建设, 批复意见作废, 如需继续建设, 建设者须另行依法报批。 建设项目环保管理: 按照填报的咨询表的附件资料,根据建设项目环境保护分类管理名录(第一 批) 的规定, (经对项目选址现场调查)申报的建设项目需向我局报批: 口建设项 目环境影响报告书 口建设项目环境影响报告表 口建设项目环境影响登记表 .请 建设者委托取得相应资格证书的环境影响评价单位对所申报的建设项目进行环境影 响评价,编制建设项目环境影响报告书(环境影响报告表) ,报我局审批。 6 建设项目环境影晌审批申请须知 建设项目环境影响审批申请须知 一、本表适用范围 凡在高明区范围内新建、 扩建、 迁建、变更及补办手续的建设项 目均适用填报本咨询表 二、申请表填表要求 1、一式两份均须用不褪色黑 (或蓝) 墨水笔填写。 2、须如实申报, 规范填写。 3、所有填报内容须经项目法人代表审阅或签字认可。 三、附件资料 1、新办企业或更名企业提交工商局的企业名称预先核准通知书复印 件 2 份。 2、提交广东省投资项目登记备案证 复印件 2 份。 (由区发展与改 革部门出具)。 环境保护行政主管部门意见: 经办人: 股室负责人: 分管局领导: 主要局领导: 项目审批小组意见: 7 3、己有营业执照的企业，提交其复印件 2 份。 4、提交项目法定代表人的身份证复印件 2 份。 5、属分支机构的，提交上级企业营业执照复印件 2 份。 6、己核发排污许可证的企业，提交排污许可证复印件 1 份。 7、扩建、改建、迁建或变更的项目，提交该项目原环保审批材料复印件 2 份。 8、生产、经营易燃、易爆原材料、工艺的，提交消防等部门批复复印件 1 份。 9、开办石矿场等破坏生态环境的项目需提交林业、 水利、国土等部门 的审核意见复印件 1 份。 10、环境保护行政主管部门要求提供的其他审批证明材料。 四、申请表填表指南 1、封面 “建设项目名称“ 填写本次申请的企业名称和基本内容(与 “1.1 建设项目名称“ 栏相同) 对于建设性质为新建的项目，填写拟申办企业全称 对于建设性质为扩建、改建、迁建和变更的项目，填写申办企业全称 及拟变更的内容，例如: 申请扩建的项目应填写_ (企业名称) 扩建 申请变更法人代表的项目应填写_(企业名称) 变更法人代表 2、封面“主要投资单位“填写申报单位的全称并加盖公章( 新建企业建设 单位的个体、私营企业可以不填及不盖章)。属扩建、改建、迁建和变更 的项目，必须以原企业的名义申报，并加盖原企业的公章。 3、 “1.4 拟用于污染防治资金”填写建设污染(如废水、废气、固体、废 物、 噪声、生活污水等).防治设施所计划投入的资金。 4、 “1.5 项目建设性质”从六个选项中选择申报一项。 5、 “1.6 项目拟投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 6、 “2.1 主要产品”工业项目填写企业的产品名称和年产量,并应注意与 8 原材料的使用量达到物料平衡。 7、 “2.2 主要原材料”填写主要材料或消耗品名称及其年耗用量,并应注 意与产品产量达到物料平衡，对其中的有毒原材料，应在本栏及“2.3 有毒原材料”栏中分别填写。 8、 “2.5 主要设备或设施”填写主要设各或设施的名称、型号、数量。设 备或设施有使用燃料的、应在备注中注明使用何种燃料，如锅炉必须说 明使用重油或柴油。建设性质属于非新建的项目，如设备设施情况发生 变化，应在此表格内填写原有已审批的设备设施情况的拟作改变的设备 设施情况。 9、 “2.6 给排水情况”中工业用水是指在生产工艺上用水,生活用水指日 常工人生活用水情况，申报可参照人均用水指标：生活用水按每人 0.2 吨/日计，工作