广 东 省 视 光 学 学 会 - 广州中医药大学

广州中医药大学第一附属医院 地址：广州市机场路 16号 邮编：510405 电话住院病历 谭美云 女 55 岁 入院日期：2006-11-06 01:55 住院号：160432 主诉：头痛、胸闷 9小时。 现病史：患者于昨日下午 4点左右在家中登高取物，不慎从高处跌落，落地后右手腕疼痛剧烈，头晕， 视物天旋地转感，伴有胸闷，遂来我院急诊就诊，右腕部正侧位片提示：右桡骨远端粉碎性骨折，部分移位。 行手法复位及夹板外固定后患者回家休息，当时患者无明显头晕胸闷。今日凌晨 0点左右，患者出现头痛， 头晕，天旋地转感，伴有胸闷，恶心欲呕，立即来我院急诊就诊，在就诊过程中，左眼视力进行性下降，由 急诊拟“头痛查因”收入我科。入院症见：神清，精神疲倦，头痛，头晕，站立时头晕加重，左眼视物不清， 胸闷，恶心欲呕，纳可，二便调。 既往史：有哮喘病史，具体情况不详。否认高血压、心脏病、糖尿病等病史。 过敏史：曲马多、鲑降钙素、卡斯迈欣、青霉素、板蓝根、红霉素过敏。 经带胎产史：已绝径。 其他情况：居住本地，无疫区接触史。 体格检查：T36.5 P 84 次/分 R 20 次/分 Bp 128/70mmHg 神清，精神疲倦，发育正常，营养中等，形体适中，对答合理，查体合作。全身皮肤无黄染及皮下出血 点；浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双眼活动正常，右侧瞳孔直径约 2.5mm，对光反射灵敏，左 侧瞳孔直径约 3.5mm，对光反射迟钝。巩膜无黄染；咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大；颈软无抵抗，颈静 脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中；双侧胸廓对称，双侧呼吸活动度一致，双肺听诊呼吸音清，未闻及干 湿性罗音，心界叩诊不大，心前区无隆起，未及剑突下搏动，心率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音；腹平软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征（-） ，Murphys 征（-） ， 麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，腹部移动浊音（-）,肠鸣音正常；脊柱无畸形，双下肢无 浮肿。右上肢夹板外固定。舌淡，苔白，脉细。 专科检查：患者神清，意识清楚，对答切题，查体合作。右侧瞳孔直径约 2.5mm，对光反射灵敏，左侧 瞳孔直径约 3.5mm，对光反射迟钝。右眼视力粗测正常，左眼视力下降。眼球向各个方向活动灵活、充分， 无眼震，两侧面部感觉正常对称，咬肌有力，双侧鼻唇沟无变浅，双侧听力粗测正常，软腭上提有力、对称， 咽反射存在，转颈、耸肩有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、震颤。右上肢夹板外固定，其余肢体肌力、肌张力 正常，共济运动协调，腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 实验室检查：头颅 CT口头报告：未见颅内出血 中医诊断依据： 四诊合参，本病当属祖国医学的“头痛病“范畴,证属于“脾虚痰湿中阻证“。缘患者脾胃虚弱，痰湿内生， 脾气运化不畅，阻痹清窍，故见头晕，痰湿阻于脉络，故见头痛。痰湿阻于中焦，故见恶心欲呕。舌淡，苔 白，脉细均为痰湿阻络之象。病性属虚实夹杂，本虚标实，积极治疗，预后一般。 中医鉴别诊断： 本病需与中风中脏腑，后者多有意识障碍，有半身不遂，言语蹇涩或不语，口舌歪斜等临床表现，症 状较重，容易鉴别。 西医诊断依据： 1、主诉：头痛，伴胸闷 9小时。 2、症状：神清，精神疲倦，头痛，头晕，站立时头晕加重，右眼视物不清，胸闷，恶心欲呕，纳可，二 便调。 3、体征：右侧瞳孔直径约 2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约 3.5mm，对光反射迟钝。左眼视力粗 测正常，右眼视力下降。眼球向各个方向活动灵活、充分，无眼震。伸舌居中，神经系统检查：生理反射存 在，病理反射未引出。 4、实验室检查：头颅 CT口头报告：未见颅内出血。 西医鉴别诊断： 本病应与“脑出血”鉴别。两者均可突然出现一侧肢体偏瘫或伴有言语不利，一般脑出血症状较重。行 头颅 CT可资鉴别。 入院诊断： 中医诊断： 头痛病 中医证候： 脾虚痰湿中阻证 西医诊断： 双侧基底节多发腔隙性脑梗塞 高血压 极高危 脑萎缩 西医-ICD10 古学奎 原发性闭角型青光眼(左侧) 右中耳炎 西医-ICD10 赵馥 治疗计划： 1 内科常规 1级护理； 2 完善相关检查，如生化、血分析、头颅 CT等； 3 静滴川芎嗪以活血化瘀，静滴清开灵清热开窍。 4 中药以祛湿化痰通络为法，方暂不开。 病程纪录 3 2006-11-06 00:21 今晨查房，患者头晕头痛，左眼视物不清，胸闷，恶心欲呕，纳眠差，二便调。体查：神清，意识清楚，对答切题，查体 合作。右侧瞳孔直径约 2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约 3.5mm，对光反射迟钝。右眼视力粗测正常，左眼视力下降。 眼球向各个方向活动灵活、充分，无眼震，两侧面部感觉正常对称，咬肌有力，双侧鼻唇沟无变浅，双侧听力粗测正常，软腭 上提有力、对称，咽反射存在，转颈、耸肩有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、震颤。右上肢夹板外固定，其余肢体肌力、肌张力 正常，共济运动协调，腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。查房后吴宣富教授指示：考虑患者为 眼神经病变导致左眼视力下降，急请眼科医师会诊以进一步诊治，必要时转入眼科继续治疗。 2006-11-06 08:10 今晨请眼科医师会诊，眼科会诊医师在详阅病史，对患者进行检查后提出会诊意见：现患者诊断为原发性闭角性青光眼 （左眼急性发作，右眼临床前期）治疗上：1、即予 20甘露醇 250ml VD 2、1匹罗卡品眼水 滴左眼 q56 q154 q30 2 qh2 3、口服醋唑磺胺 0.25 小苏打 0.5 4、内科情况稳定，尽快转眼科治疗。 2006-11-06 08:31_转出记录 患者 女 55 岁 因“头痛、胸闷 9 小时” 入院。缘患者于昨日下午 4 点左右在家中登高取物，不慎从高处跌落，落地后右手腕 疼痛剧烈，头晕，视物天旋地转感，伴有胸闷，遂来我院急诊就诊，右腕部正侧位片提示：右桡骨远端粉碎性骨折，部分移位。 行手法复位及夹板外固定后患者回家休息，当时患者无明显头晕胸闷。今日凌晨 0 点左右，患者出现头痛，头晕，天旋地转感， 伴有胸闷，恶心欲呕，立即来我院急诊就诊，在就诊过程中，左眼视力进行性下降，由急诊拟“头痛查因”收入我科。 入院症见：神清，精神疲倦，头痛，头晕，站立时头晕加重，右眼视物不清，胸闷，恶心欲呕，纳可，二便调。 既往史：有哮喘病史。 过敏史：曲马多、鲑降钙素、卡斯迈欣、青霉素、板蓝根、红霉素过敏。 体格检查：T36.5 P 84 次/分 R 20 次/分 Bp 128/70mmHg 神清，精神疲倦，双眼活动正常，右侧瞳孔直径约 2.5mm，对光反射 灵敏，左侧瞳孔直径约 3.5mm，对光反射迟钝。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不大，心前区无隆起，未及 剑突下搏动，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右 上肢夹板外固定。舌淡，苔白，脉细。专科检查：患者神清，意识清楚。右侧瞳孔直径约 2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直 径约 3.5mm，对光反射迟钝。左眼视力粗测正常，右眼视力下降。眼球向各个方向活动灵活、充分，无眼震。右上肢夹板外固 定，其余肢体肌力、肌张力正常，共济运动协调，腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 实验室检查：头颅 CT 口头报告：未见颅内出血。 入院诊断： 中医诊断：头痛病 脾虚痰湿中阻证 西医诊断：头痛查因：脑出血？硬膜外血肿？ 入院后予甘露醇静滴降低颅内压，静滴川芎嗪行气活血，静滴清开灵清热开窍。现患者仍有头晕头痛，左眼视力进行性下 降，请眼科医师会诊后，向患者解释病情，患者同意转入眼科继续治疗。 转出诊断： 中医：头痛 脾虚痰湿中阻证 西医：原发性闭角性青光眼（左眼急性发作期） 2006-11-06 10:10 詹敏_转入记录 患者 谭美云 女 55 岁 因“头痛、胸闷 9 小时” 入我院四内科。入院症见：神清，精神疲倦，头痛，头晕，站立时头晕加重， 右眼视物不清，胸闷，恶心欲呕，纳可，二便调。体格检查：Bp 128/70mmHg 神清，精神疲倦，双眼活动正常，右侧瞳孔直径 约 2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约 3.5mm，对光反射迟钝。专科检查：患者神清，意识清楚。右侧瞳孔直径约 2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约 3.5mm，对光反射迟钝。左眼视力粗测正常，右眼视力下降。眼球向各个方向活动灵 活、充分，无眼震。右上肢夹板外固定，其余肢体肌力、肌张力正常，共济运动协调，腱反射正常，生理反射存在，病理反射 未引出，脑膜刺激征阴性。 入院诊断： 中医诊断：头痛病 脾虚痰湿中阻证 西医诊断：头痛查因：脑出血？硬膜外血肿？右挠骨远端粉碎性骨折 实验室检查：头颅 CT 口头报告：未见颅内出血。 入院后予甘露醇静滴降低颅内压，静滴川芎嗪行气活血，静滴清开灵清热开窍。今早患者仍有头晕头痛，左眼视力进行性 下降，请眼科医师会诊，诊断：原发性闭角型青光眼（左眼急性发作期，右眼临床前期，即予静滴 20甘露醇 250ml，予 1 匹罗卡品眼药水滴左眼，Q5min5 次，Q15min4 次，Q30min2 次，Q1h2 次，口服乙酰唑胺 0.25，小苏打 0.5，建议内科情 况稳定后转眼科治疗。向患者解释病情，经患者同意转入眼科专科治疗。 转出诊断： 中医：头痛 脾虚痰湿中阻证 西医：1.原发性闭角性青光眼（左眼急性发作期）2.右桡骨粉碎性骨折 转入时症见：患者左侧头痛，左眼胀，左眼视物模糊，恶心欲呕，纳差。专科检查：Vod:1 米指数/床边，Vos:指数/1 米。 眼压：右眼 5.5/5.515.88mmHg，左眼 10/4.043.38mmHg.右眼结膜轻度充血，角膜清，前房轴深约 2.5CT,周边约 1/2CT，房 水清，瞳孔正圆居中，直径约 22mm，对光反射灵敏。眼底见：视盘色淡红，边界清，C/D 约 0.3，网膜血管行径基本正常， 黄斑中心光反射未见。左眼结膜混合充血（），角膜雾状混浊，前房轴深约 2CT，周边1/2CT，瞳孔散大，直径约 55mm，对光反射消失，晶体中度混浊。眼底模糊可见：视盘色淡红，边界清，网膜行径未见明显异常，黄斑区未见。 转入诊断：中医：青风内障 肝阳上亢证 西医：1.原发性闭角性青光眼（左眼急性发作期，右眼临床前期） 2.右桡骨远端粉碎性骨折 转入后继续予 1匹罗卡品眼药水点眼、予 0.5噻吗心安眼药水点眼以降眼压，氧氟沙星眼药水点眼以预防感染，口服乙酰唑 胺、小苏打降眼压，口服氯化钾缓释片防止低钾。继续监测眼压 2006-11-06 15:00 李志英_抢救记录 今日 2：30PM 患者右眼胀痛，双侧头痛，频繁恶心、呕吐胃内容物。测眼压：右眼 5.5/4.518.86mmHg，左眼 15/4.566.23mmHg。Vos:1 米指数床边。左眼结膜混合充血（），角膜雾状水肿，前房浅，瞳孔散大，直径约 55mm。 请示李志英教授后即予静滴 20甘露醇 250ml，1匹罗卡品眼水点左眼 Q1min5 次、Q5min5 次、Q15min4 次、Q30min2 次、Q1h2 次，口服乙酰唑胺 0.5、小苏打 0.5，以降眼压，因患者昨晚至今日下午多次呕吐，且不能进食，予静滴能量合剂以 营养支持。4：30PM 视力：右眼 0.7，左眼 0.03。 5：30PM 测眼压，右眼 5.5/4.518.86mmol/L,左眼 15/5.061.75mmHg，角膜雾状水肿有所减轻，瞳孔散大，直径约 55mm，对光反射消失，继续予 1匹罗卡品眼水点眼。 参加抢救人员：李志英教授，陈淑惠医生，唐小玲护士。 2006-11-06 15:33 王舜杏_会诊记录 5 患者右手桡骨远端粉碎性骨折手法复位及夹板外固定术后第二天，请一骨科赵京涛医师会诊，以指导骨折的治疗。会诊记 录如下：局部肿胀（中等），无水泡等，手指可运动屈伸，夹板固定牢靠，扎带松紧适中，阅 X 片：骨折对位、对线良好。会 诊意见：1.已调整部分扎带松紧度，约 23 天一次调整夹板。2.本科医随诊。 2006-11-06 21:50 詹敏_术后病程记录 患者今日 9：00PM 送手术室在表麻下行左眼前房穿刺术，手术过程详见手术记录，术程顺利，术中缓慢放出房水后指测 眼压正常，角膜恢复透明。术后安返病房。测微量血糖：7.6mmol/L。注意观察术眼情况。 2006-11-07 10:48 彭耀崧_副教授查房 术后第一天，患者左眼轻度疼痛、畏光、流泪，左太阳穴处轻微疼痛，纳少，眠可，小便调，大便未解。专科检查： NCT：右眼 17 18 23 19.3mmHg,左眼 17mmHg。Vod:0.9,Vos:0.3。右眼结膜轻无明显充血，角膜清，前房轴深约 3CT,周边约 1/2CT，房水清，瞳孔正圆居中，直径约 1.51.5mm，对光反射灵敏。晶体中度混浊，以后曩下混浊为主。左眼眼睑轻度浮肿， 结膜混合充血（）、水肿 （），角膜上皮损伤，角膜水肿（），前房轴深约 2.5CT，周边1/2CT，瞳孔欠圆，呈 形，直径约 2.53mm，对光反射消失，晶体中度混浊，以后曩下混浊为主。眼底检查同前。 自免七项：正常。彭耀崧副教授 查房后指示： 1.患者左眼前房穿刺术后眼压控制尚可，继续予口服乙酰唑胺、小苏打，1匹罗卡品眼水、0.噻吗洛尔眼水点眼以降眼压， 予静滴川芎嗪活血通络，静滴能量合剂胞磷胆碱以营养神经。继续监测眼压。 2.中药继续以平肝潜阳为主，守方如下： 吴茱萸 10 枳实 10 白芷 10 天麻 6 干姜 10 柴胡 10 石决明 45（先煎） 桃仁 10 竹茹 10 白芍 15 钩藤 15 川朴 10 3.再次请一骨科会诊以调整右手夹板，指导右手骨折的治疗 2006-11-07 12:10 王舜杏_会诊记录 今日一骨科郑晓锋医师会诊后，予调整夹板固定，嘱 3 日1 周后复诊。 2006-11-08 17:31 余扬桂_教授查房 术后第二天，患者左眼疼痛明显减轻，无头痛，无恶心呕吐，纳眠可，大便未解，小便调。专科检查：眼压：右眼 11 12 19 14mmHg,左眼 13 13 10 12mmHg。Vod:0.9+2,Vos:0.2。右眼结膜无充血，其余检查同前。左眼眼睑浮肿明显减轻，结 膜混合充血明显减轻，角膜水肿明显减轻，角背尘状 KP（），前房轴深约 2CT，周边1/4CT，房水闪辉（），瞳孔直径 约 44mm，对光反射消失，晶体中度混浊，眼底见视盘色淡红，边界清，C/D 约 0.2，网膜色橘红，网膜血管行径基本正常， 黄斑中心光反射未见。双眼中心、周边视野：双眼均光敏度部分下降，右眼上方等视线楔形压陷。前房角镜检查：右眼房角入 口约 15 度，虹膜根部膨隆，静态下：上方、下方、鼻侧、颞侧均可见前 1/3 小梁，动态下：下方、鼻侧、颞侧可见巩膜嵴，上 方可见后部小梁，色素 II 级，总体印象：窄 IIIIV，房角开放。左眼下方房角入口约 10 度，其余象限房角入口为 0 度，虹膜 根部膨隆，静态下：下方可见前 1/3 小梁，上方、鼻侧、颞侧仅见 schwallbe 线，动态下：下方可见后部小梁，上方、鼻侧、颞 侧仅见 schwallbe 线，色素 II 级，总体印象：窄 IV，房角粘连3/4。 房角示意图如下： 实验室检查：风湿四项、凝血四项：正常；生化全套：CREA38umol/L,血清铁 8.8umol/L,铁饱和度 16.2。头颅 CT：脑萎 缩。余杨桂教授查房后指示： 患者诊断明确，现眼压控制较稳定，予停乙酰唑胺、小苏打，匹罗卡品眼水点眼改为 Bid，左眼角膜内皮轻度水肿，角背尘状 KP，予典必殊眼水点眼以减轻炎症反应。排除手术禁忌症，向患者解释病情，签署手术同意书，拟于明日送手术室行左眼小梁 切除右眼虹膜周切术，积极做好术前准备。 2006-11-09 09:03 詹敏_主治医师查房 今早查房，患者无眼痛，无头痛，左眼视物欠清，纳眠可，二便调。专科检查：眼压：右眼 11 10 10 10.3mmHg,左眼 8 8 8 8mmHg。Vod:0.9,Vos:0.2。右眼结膜无充血，角膜清，前房轴深约 3CT，周边约 1/3CT，瞳孔直径约 22mm，对光反射 灵敏，左眼眼睑无浮肿，结膜混合充血明显减轻，角膜清，角背色素性 KP（），前房轴深约 1.5CT，周边前房接近于 0，瞳 孔直径约 55mm，对光反射消失，晶体中度混浊，前置镜下眼底见视盘色淡红，边界清，C/D 约 0.2，黄斑中心光反射存在， 后极部网膜色橘红，网膜血管行径基本正常，周边部 5：007：00 位脉络膜轻度灰白色隆起，6：00 位见网膜霜样变性。血分 析：基本正常。 詹敏主治医师查看病人后指示： 患者今日左眼眼压 8mmHg,前房浅，眼底见下方周边部 5：007：00 位轻度灰白色隆起，考虑轻度脉络膜脱离。向患者解 释病情，说明术后可能炎症反应较重，患者表示理解，同意手术。根据患者目前情况，请示王幼生副教授后，同意予今日送手 术室行左眼小梁切除右眼虹膜周切术。注意后加强抗炎治疗。 2006-11-09 12:50 王舜杏_术后病程记录 患者今日 10：40AM 送手术室在表麻局麻下行左眼小梁切除右眼周边虹膜切除术，手术过程详见手术记录，术程顺利。 术后予静滴妥布霉素地塞米松以预防感染、减轻炎症反应，静滴能量合剂胞磷胆碱以营养神经，予典必殊眼水点眼以预防 感染、减轻炎症反应，贝复舒眼水点眼以促进角膜修复。注意观察术眼情况。 2006-11-10 08:49 彭耀崧_副教授查房 术后第一天，患者左眼轻度疼痛，无明显畏光流泪，无头晕头痛，纳眠可，小便调，大便未解。今晨微量血糖： 5.2mmol/L。专科检查：Vod:1.0,Vos:0.1。右眼结膜无充血，角膜清，前房轴深约 3CT，周边约 1/2CT，1：00 位见虹膜周切口 通畅，瞳孔直径约 22mm，对光反射灵敏，晶体表面少量色素沉着。左眼眼睑轻度浮肿，结膜充血水肿，滤过泡隆起、轻度充 血，角膜水肿，角背色素性 KP（），前房轴深约 1/4CT，周边约 1/4CT，瞳孔散大，直径约 77mm，对光反射消失，晶体 中度混浊，晶体表面少量色素沉着。彭耀崧副教授查看病人后指示： 1.患者术后第一天，前房绞浅，予阿托品眼水、阿托品眼膏散瞳，继续予静滴妥布霉素地塞米松以预防感染、减轻炎症 反应，静滴能量合剂胞磷胆碱以营养神经，予典必殊眼水点眼以预防感染、减轻炎症反应，贝复舒眼水点眼以促进角膜修复。 2.患者舌淡红，苔薄白，脉弦细。中药以祛风除湿、活血通络为主，方药如下： 防风 10 白蒺藜 10 丹皮 10 赤芍 15 白芍 20 柴胡 6 桃仁 10 苡仁 20 泽泻 15 法夏 15 白术 15 甘草 6 3 剂，水煎服，日 1 剂。 2006-11-11 10:35 詹敏_主治医师查房 术后第二天，患者双眼无明显疼痛，无畏光流泪，无头晕头痛，纳眠可，小便调，大便调。今晨微量血糖：6.0mmol/L。 专科检查：Vod:1.0,Vos:0.1+1。右眼结膜无充血，角膜清，前房轴深约 3.5CT，周边约 1/2CT，1：00 位见虹膜周切口通畅，瞳 孔直径约 22mm，对光反射灵敏，晶体表面少量色素沉着。左眼眼睑浮肿减轻，结膜充血水肿减轻，滤过泡局限性隆起、轻度 7 充血，角膜水肿减轻，前房轴深约 1CT，周边约 1/3CT，瞳孔药物性散大，直径约 88mm，对光反射消失，晶体中度混浊，晶 体表面少量色素沉着。詹敏主治医师查看病人后指示： 1.患者术后第二天，无感染征，妥布霉素静滴三天后停药。患者今日左眼前房较昨日加深，继续予阿托品眼水、阿托品眼 膏散瞳，继续予静滴地塞米松减轻炎症反应，静滴能量合剂胞磷胆碱以营养神经，予典必殊眼水点眼以预防感染、减轻炎症 反应，贝复舒眼水点眼以促进角膜修复。 2.患者近三日微量血糖较稳定，予停监测三餐前微量血糖。 3.中药守上方。 2006-11-12 11:10 王舜杏_病程记录 术后第三天，患者双眼无疼痛，无畏光流泪，纳眠可，小便调，大便调。专科检查：Vod:1.0,Vos:0.2。右眼结膜无充血， 角膜清，前房轴深约 3.5CT，周边约 1/2CT，1：00 位见虹膜周切口通畅，瞳孔直径约 22mm，对光反射灵敏，晶体表面少量 色素沉着。左眼眼睑浮肿减轻，结膜充血水肿减轻，滤过泡局限性隆起、透明，角膜水肿减轻，前房轴深约 1.5CT，周边约 1/3CT，下方前房约 1/4CT，房水清，瞳孔药物性散大，直径约 88mm，对光反射消失，晶体中度混浊。詹敏主治医师查看病 人后指示：患者术后情况良好，予左眼球结膜下注射地塞米松以加强局部抗炎，予行 OGTT 检查，余治疗同前。 2006-11-13 09:56 李志英_教授查房 今早查房，患者双眼无疼痛，无畏光流泪，纳眠可，小便调，大便调。专科检查：Vod:1.0,Vos:0.3-1。NCT：右眼 15 11 13 13mmHg,左眼 12 8 9 9.7mmHg。右眼结膜无充血，角膜清，前房轴深约 3.5CT，周边约 1/2CT，1：00 位见虹膜周切 口通畅，瞳孔直径约 22mm，对光反射灵敏。左眼眼睑无浮肿，结膜充血水肿明显减轻，滤过泡局限性隆起、透明，角膜水肿 减轻，前房轴深约 2CT，周边约 1/3CT，下方前房约 1/4CT，房水清，瞳孔药物性散大，直径约 88mm，对光反射消失，晶体 中度混浊。李志英教授查房后指示： 1.患者术后病情好转，予停静滴地塞米松，予静滴川芎嗪活血通络。其余治疗方案同前。 2.请一骨科会诊以协助调整右手夹板固定，患者有哮喘病史，要求行肺功能检查，请五内科会诊以协助检查。 3.患者舌淡，苔黄厚，大便有时偏硬。中药以清热化痰，活血通络为主，予温胆汤加减，方药如下： 陈皮 8 法夏 15 茯苓 15 枳实 10 竹茹 10 赤芍 15 丹皮 10 茺蔚子 12 车前子 10（包煎） 夏枯草 15 桃仁 10 甘草 6 3 剂，水煎服，日 1 剂。 2006-11-13 15:33 詹敏_会诊记录 今日五内科刘琼医师前来会诊，会诊记录如下：患者有哮喘病史多年，以夜间为甚，发作时可闻及哮鸣音，有药物过敏史， 现服蛤蚧粉治疗。检查：神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。诊断：哮喘。建议：患者今日仍有用地塞米松，需停药后再 行肺功能检查扩张试验。 2006-11-14 09:24 詹敏_主治医师查房 今早查房，患者双眼无疼痛，无畏光流泪，纳眠可，小便调，大便调。专科检查：Vod:0.9,Vos:0.3。右眼结膜无充血，角 膜清，前房轴深约 3.5CT，周边约 1/2CT，1：00 位见虹膜周切口通畅，瞳孔直径约 22mm，对光反射灵敏。左眼结膜充血、 水肿减轻，滤过泡局限性隆起、透明，角膜水肿减轻，前房轴深约 1CT，周边约 1/3CT，下方前房基本消失，房水清，瞳孔药 物性散大，直径约 88mm，对光反射消失，晶体中度混浊。前置镜下左眼底见：前置镜下眼底见视盘色淡红，边界清，C/D 约 0.2，黄斑中心光反射存在，后极部网膜色橘红，网膜血管行径基本正常，周边部 5：007：00 位脉络膜轻度灰白色隆起， 周边部 5：007：00 位脉络膜轻度灰白色隆起，6：00 位见网膜霜样变性。詹敏主治医师查看病人后指示： 患者今日前房较浅，考虑轻度脉络膜脱离所致，予左眼球结膜下注射地塞米松加强局部抗炎 2006-11-15 17:30 王舜杏_会诊记录 今日一骨科曾展鹏前来会诊，会诊记录如下：夹板外固定稳固，未见松动，左腕部背侧见范围 3*3cm 大小压疮。会诊意见： 1.调整夹板，更换敷料。2.伤口换药，定期调整。3.伤科灵喷剂外喷。4.强骨胶囊 1 片 Tid。 已遵医嘱