心血管系统样稿

第十二篇 心血管系统 本章重点 本章属考试重点，近 10 年考过近 345 题。其中心力衰竭（约 36 题） ，心率失常（约 36 题） ， 高血压（约 20 题） ，心包疾病和心脏损伤（约 20 题） ，休克（约 47 题） ，出题较多。考生 应重点掌握；慢性心力衰竭的治疗，急性左心衰竭的抢救措施，房颤、阵发性实性心动过。 第一章 心力衰竭 重点提示 本单元近 10 年约考过 36 题，其中心功能分级 2 题，基本病因及诱因 4 题，心力衰竭的类 型 4 题，心力衰竭的病理生理 3 题，心力衰竭的临床表现 4 题，诊断与鉴别诊断 2 题，慢 性心力衰竭的治疗 7 题，顽固性心力衰竭的定义及对策 1 题，急性心力衰竭的临床表。 考点串讲 一、概述： 定义：心力衰竭是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需 求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态。 第一节 基本知识 一、基本病因及诱因 （2003） 基本病因 代表疾病 原发性心肌损害 冠心病 (各种病因之首)、心肌炎、心肌病及心肌代谢障碍性疾病 后负荷增加 高血压、主动脉瓣狭窄(左心)； 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等(右心) 前负荷增加 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；室间隔缺损、动脉导管未闭； 甲亢、贫血 【注意】：前负荷也称容量负荷，是指心室舒张末期压。后负荷也称压力负荷，是指 大动脉压。左心室后负荷是指主动脉压，右心室后负荷是指肺动脉压。 诱因：感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。 1治疗不当：主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力 (异搏定、 受体阻滞剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体抗炎药)的药物。 2感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。 3心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。 二、心力衰竭的病理生理 1.心力衰竭的代偿 心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应： (1)心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。 (2)全身：Frank-Starling 机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。心衰 亮点一：重点提示： 具体每个章节出题 方向，常考点，提 高学习效率。 亮点一：考点 串讲，只讲常 考点，非重点 的不讲。 亮点一：病因的表格归纳总 结，方便考生对比记忆。 亮点一： 注意小提 示，避免 考生落入 陷阱。 亮点一：本系统重 点提示：告诉考生 出题方向，出题重 点，避免考生走进 误区。 激活的两个关键的神经内分泌系统是交感神经系统和肾素-血管紧张素系统。 2.心室重构 导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。原发性心肌损害和心脏 负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的 组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性 扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。 三、心功能分级 1.纽约心脏病协会(NYHA)分级 适于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭。 （2011） 级 体力活动不受限制。一般活动不引起疲乏、心悸、气短或心绞痛 级 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般活动引起疲乏、心悸、气短或心绞痛 级 体力活动明显受限。休息时无自觉症状，小于一般活动即可引起疲乏、心悸、气短或心绞痛 级 完全受限，不能从事任何体力活动。休息时也有症状。 2.Killip 分级 用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。 （2012） 级 无肺部啰音和第三心音 级 肺部有啰音，但啰音的范围小于 1/2 肺野 级 肺部啰音的范围大于 1/2 肺野(肺水肿) 级 休克 3.按心力衰竭发展阶段分级 A前心衰阶段 有心衰高危因素，但尚无心脏结构改变，也无心衰症状、体征 B前临床心衰阶段 有心脏结构改变，但无心衰症状、体征 C临床心衰阶段 有心脏结构改变，有心衰症状、体征 D难治性终末期心衰阶段 积极内科治疗后仍有心衰症状 【2011 年真题】下列哪项引起右室压力负荷过重 A.三尖瓣关闭不全 B.肺动脉瓣关闭不全 C.静脉回流量增高 D.肺动脉高压 E.严重贫血 解析：略。 【2012 年真题】男性，56 岁，患高血压性心脏病 6 年，近 1 年来，每天从事原有日常活动 时出现心悸气短，休息后好转，判定为 A.心功能级 B.心功能级 C.心功能级 D.心功能级 E.以上都不是 解析：考点：解析。 【归纳与总结】略。 第二节 慢性心力衰竭 一、临床表现（替换成表格） 1.左心衰竭：主要表现为肺淤血所致的呼吸困难。 (1)症状：最早出现的是劳力性呼吸困难，其次是夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 和，最后是急性肺水肿（最严重） 。咳嗽、咳痰和咯血：通常为白色泡沫样痰，偶出现痰 中带血，严重时出现可粉红色泡沫样痰和咯血。 (2)体征：双肺底湿啰音，支气管粘膜充血、分泌物过多、气道痉挛可引起哮鸣音；P 2 亢进、S 3奔马律；心脏扩大。 2.右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。 亮点一：病 因的表格归 纳总结，方 便考生对比 记忆。 亮点一：真题演练： 检测考生对考点的 掌握程度，方便考 生对到点的掌握。 亮点一：考点提炼： 方便考生对考点的 正确理解。 亮点一：真题解析： 教会 考生解题思路， 学会举一反三，方 便考生对到点的掌 握。亮点一：归纳总结，方 便考生掌握 常考点和解 题技巧。 (1)症状：由于各脏器慢性持续淤血和水肿，患者可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和 尿少、夜尿增多等。 (2)体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性；肝大压痛；下垂性对称性水肿； 胸水，病程晚期可出现腹水，为长期体循环静脉压力增高所致；如合并肺动脉高压可有 P2 亢进，右心肥大时可合并三尖瓣相对性关闭不全，此时三尖瓣听诊区（胸骨左缘第 4、5 肋 间）可闻及舒张期杂音（Graham-steel 杂音） 。 二、辅助检查 1.血浆脑利钠肽(BNP)：对未经治疗的患者，如 BNP 正常则可排除心力衰竭的诊断；如 治疗后 BNP 仍高提示预后差。 2.超声心动图：为判断心脏有无血流动力学异常或结构异常的首选检查。 3.其他：心电图、胸部 X 线等。 三、诊断和鉴别诊断 1.诊断：典型症状（气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿）+较特异的体 征（双肺底湿啰音、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性、S 3）+辅助检查。 2.鉴别诊断：心源性哮喘、心包积液和缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢水肿。 三、治疗 1.治疗目的：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑，防止心肌损 害进一步加重；降低死亡率。 2.治疗方法 (1)病因治疗：基本病因的治疗：如控制高血压，改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜 病的换瓣手术以及先天畸形的纠治手术等；消除诱因：常见的诱因为感染、快速心律失 常及潜在的甲状腺功能亢进、贫血等，应注意检查并予以纠正。 (2)一般治疗：休息与适量活动；限钠限水：轻度心衰钠摄入 23g/d，中重度心 衰钠摄入 23g/d；重度心衰液体摄入1.52L/d。 (3)药物治疗 1)利尿剂：袢利尿剂：代表药物呋塞米(速尿)。利尿作用最强，是改善急性左心衰 竭症状最有效的药物。噻嗪类利尿剂：代表药物氢氯噻嗪(双氢克尿塞)。可引起高尿酸 血症、干扰糖及胆固醇代谢。保钾利尿剂：代表药物螺内酯(安体舒通)。可致高血钾， 肾功能不全慎用。 2)洋地黄类药物（2011,2013） 地高辛 口服，0.25mg/d，约经 5 个半衰期(57 天)后可达稳态治疗血浓度 毛花苷丙 (西地兰) 注射，0.20.4mg/次，可重复使用，24 小时总量 1.01.6mg 静注 禁忌证 预激综合征伴房颤；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；单纯性舒张性心力衰竭(肥厚型心肌病)；重度二尖瓣狭窄；急性心梗 24h 内 中毒症状 胃肠道症状：食欲不振(最早的症状)、恶心、呕吐 神经系统症状：视力模糊、黄视，头痛、无力、抑郁等 心脏毒性：室性期前收缩多见；房室传导阻滞(慢性房颤患者在使用洋地黄期间心室率 突然变规则时，应警惕洋地黄中毒) 注：洋地黄可引起心电图 STT 改变（鱼钩样改变） ，但不能据此诊断洋地黄中毒 毒性反应的 治疗 立即停用洋地黄；血钾低者补钾；快速性心律失常者用利多卡因或苯妥英钠，缓慢性心 律失常者用阿托品 影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变,重度心力衰竭、低钾血症或 (和)低镁血症、肾功能减退等情况,对洋地黄类药物较敏感，应予减量。 3)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 优点 逆转心肌肥厚，改善预后、降低病死率 不良反应 低血压、肾功能恶化、高钾血症、咳嗽（ACEI） 、血管性水肿 禁忌症 妊娠妇女、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄 慎用 高钾血症、肾功能不全（血肌酐221mol/L） 、低血压（收缩压90mmHg） 4) 受体阻滞剂 优点 负性肌力、负性传导、负性频率，减少心肌氧耗，缓解心肌缺血；高血压合 并冠心病或快速型心律失常首选 不良反应 低血压、心衰恶化、心动过缓或传导阻滞；糖耐量异常 禁忌症 支气管哮喘、二度或三度房室传导阻滞 慎用 心衰恶化、心率60 次/分、低血压（收缩压90mmHg） 第三节 急性左心衰（治疗） 1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。亦可四肢轮流结扎降低前负荷。 2.吸氧 3.吗啡：吗啡 2.55mg 注射，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管 舒张的功能而减轻心脏的负荷。年老体弱者减量；伴 CO2 潴留者不宜应用；伴颅内出血、 神志障碍者禁用。 4.氨茶碱：可解除支气管痉挛，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管和利尿作用。 5.利尿剂：首选呢呋塞米。 6.血管扩张剂：硝普钠可同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷，从小剂量 10g/min 开始，疗程不宜超过 72 小时，以免发生氰化物中毒；硝酸酯类可扩张静脉和肺 小动脉，硝酸硝酸异山梨酯静脉滴注剂量以 1mg/h 开始，增至 10mg/h。 7.洋地黄类药物选静脉制剂毛花苷丙（西地兰）或毒毛花苷 K。 【例题 1】下列哪项引起右室压力负荷过重 A.三尖瓣关闭不全 B.肺动脉瓣关闭不全 C.静脉回流量增高 D.肺动脉高压 E.严重贫血 【例题 2】男性，56 岁，患高血压性心脏病 6 年，近 1 年来，每天从事原有日常活动时出 现心悸气短，休息后好转，判定为 A.心功能级 B.心功能级 C.心功能级 D.心功能级 E.以上都不是 【例题 3】心力衰竭患者水肿通常首先出现在 A.眼睑 B.双手 C.颜面 D.身体最低部位 E.腹部 【例题 4】右心衰竭时较早出现的临床表现是 A.上腹胀满 B.颈静脉充盈和怒张 C.肝大 D.对称性下肢凹陷性水肿 E.腹腔积液 【例题 5】洋地黄中毒最常见的心电图表现是 A.心房颤动 B.室性期前收缩 C.房性期前收缩 D.ST-T 段缺血性改变 E.房室传导阻滞 【例题 6】女性，39 岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，因慢性心力衰竭，每日 服用地高辛 0.125mg，10 天前气促，水肿症状加重，心率 120 次/分，心律绝对不规则，首 选的治疗是 A.静脉注射