心绞痛的诊断要点

心绞痛的诊断要点 心绞痛的诊断要点是临床执业医师实践技能病例分析所要求掌握的内容，医学教育网搜集整理相关 内容供大家参考，助大家顺利通过临床医师实践技能考试。 1.一般情况年龄、性别、病程、发作情况。 2.症状 发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为： 诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。 部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。 性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶 伴濒死的恐惧感。 放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在 35min 内逐渐消失，一般不超过 1530 分钟。 缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使 之缓解。 3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。 4.体征 稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦 虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。 5.辅助检查 1）心电图 静息心电图检查：稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的，最常见的心电图异常是 ST-T 改变，包括 ST 段压低（水平型或下斜型），T 波低平或倒置，但 ST-T 改变在普通人群常见。 心绞痛发作时心电图检查：常见 ST 段压低 0.1mV 以上，发作缓解后恢复。 心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验 动态心电图（Holter ） 2）放射性核素检查 3）冠脉 CT 4）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。 6.分型 分型根据发病的情况分类：稳定型心绞痛；不稳定型心绞痛：静息型心绞痛、初发型心绞 痛、恶化型心绞痛；变异型心绞痛。 病例分析之高血压的鉴别诊断 高血压的鉴别诊断是临床执业医师实践技能病例分析要求掌握的内容，医学教育网免费搜集相 关内容供大家参考，助大家顺利通过临床执业医师实践技能考试。 1.慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检 查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿 病肾病者均有多年糖尿病病史。 2.肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压， 舒张压升高明显（常110mmHg ），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧 肾脏大小不等（长径相差1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核 素肾显像，肾动脉造影等以明确。 3.嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然 升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典 型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高 糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。医学教育网原创 4.原发性醛固酮增多症 本文转自医学教育网 典型的症状和体征有：轻至中度高血压；多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；发作 性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述 3 项临床表现，并有低钾血症、 高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA 降低。 5.皮质醇增多症 垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24 小时尿 游离皮质醇和 17-羟或 17-酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。 6.主动脉缩窄 多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症 存在。CT 和 MRI 有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。 病例分析之结核病 结核病是临床医师实践技能病例分析要求掌握的内容，医学教育网搜集整理于关结核病的相关 内容供大家参考，助大家顺利通过临床医师考试。 一、概述 1.概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与 健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很 少单一病变独立存在，而是以某一种改变为主。 2.结核病分型 型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结 核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。 型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃 进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段， 病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。 型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA 明显升高。 V 型：其他肺外结核。 二、诊断要点 1.全身症状：发热，多数为长期低热，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、 妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸 音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属 调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼 吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。医学教育网原创 4.实验室和辅助检查 1）病原学检查 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 痰培养具有较高的敏感性和特异性 结核菌抗原和抗体检测 本文转自医学教育网 2）影像学检查 X 线胸片 胸部 CT 3）结核菌素（PPD）试验 将 PPD（结素纯蛋白衍生物）5U（0.1m1）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部 形成皮丘。4896 小时（一般为 72 小时）观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径5mm 阴性 反应，510mm 一般阳性反应， 1019mm 中度阳性反应，20mm 或不足 20mm 但有水疱或坏死为 强阳性反应。 阳性反应表示感染，在 3 岁以下婴幼儿按活动性结核病论；成人强阳性反应提示活动性结核病 可能，应进一步检查；阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病；菌阴肺结核诊断除典 型 X 线征象外，必须辅以结素阳性以佐证。 4）纤维支气管镜检查 三、鉴别诊断 1.肺癌 中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见 40 岁以上男性嗜烟 者，多有刺激性咳嗽、间断血痰；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。结核灶常有钙化，周 围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性；癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细 胞学检查、胸部 CT 检查与纤支镜检有助于鉴别。 2.肺炎 细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌 性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。 支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。 过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。 3.肺脓肿 需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶， 脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。 4.支气管扩张症 需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X 线胸片或无 异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部 CT 有助诊断，必要时支气管造影可以 确定。 5.其他发热性疾病 如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。 淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别。 四、进一步检查 1.血常规 2.痰涂片、痰培养 3.结核菌素试验 4.X 线胸片 5.结核抗原，抗体检查 6.血沉 7.胸部 CT 8.其他：纤维支气管镜、肿瘤标记物，痰找肿瘤细胞等。 五、治疗原则 1.