恙虫病个案调查表

恙虫病流行病学调查表 编号 填表说明：填空或在相应位置画“” 。 一一般情况 1姓名： （若为 14 岁以下儿童，家长姓名： ） 2性别： 男 女 3年龄： （岁、月） 4民族： 5职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 农民 工人 保育员、家政 服务人员 公务人员、职员 商务人员 医务人员 民工 牧民 渔10 11 12 13 14 (船)民 长途驾驶员 离退人员 家务 待业 其他 15 16 17 18 19 6文化程度：学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 7家庭总收入 元/年；家庭人口数： 8现住址： 市 县（区） 乡（街） 村（号） 9工作/学习单位： 10联系电话： 二患病过程 1发病日期： 年 月 日 2发病地点： 3首诊时间： 年 月 日 4首诊单位： 5就诊原因： 6是否入院： 否 是（入院时间： 年 月 日； 出院时间： 年 月 日） 7诊断： 8确诊时间： 年 月 日 9确诊单位： 10确诊方式：（可多选） 临床诊断 实验室诊断 11疾病转归： 好转 治愈 其他 12本次诊疗花费： 元 三.临床表现 1发热： 有 无 不清楚 若有，(1)发热持续 天，最高体温 (2)热型：稽留热（持续数天发热39，24h 波动范围不超过 1） 驰张热 （体温 39以上，24h 内波动范围超过 2，但仍在正常体温之上） 不规则热 （发热，体温变化无一定规律） 2寒战： 有 无 不清楚 3头痛： 有 无 不清楚 4头晕： 有 无 不清楚 5全身酸痛： 有 无 不清楚 6疲乏： 有 无 不清楚 7食欲减退： 有 无 不清楚 8颜面潮红：有 无 不清楚 9结膜充血： 有 无 不清楚 10皮疹： 有 无 不清楚 11特异性焦痂或溃疡： 有 无 不清楚 若有，(1)外观：圆形 椭圆形 不规则； (2)直径 毫米 ； (3)数目 个； (4)焦痂颜色： 黑色，周围有红晕 红色 其他 (5)部位（可多选）： 腹股沟 肛周 会阴 腘窝 腋窝 胸部（或乳 沟） 腰带部位 背部 其他 12淋巴结肿大： 有 无 不清楚 2 若有，(1)部位（可多选）： 腹股沟 腋窝 腘窝 其他 ； (2)直径 毫米； (3)压痛：是 否 不清楚； (4)可移动： 是 否 不清 楚； (5)化脓：是 否 不清楚 13有无下列症状？ 脾大（有；无；不清楚） 肝大（有；无；不清楚） 谵妄（有； 无；不清楚） 昏迷（有；无；不清楚） 呕吐（有；无；不清楚） 其他 14有无下列并发症？ 支气管肺炎（有；无；不清楚） 心肌炎（有；无；不清楚） 心力衰竭 （有；无；不清楚） 其他： 四实验室检查 1临床检验结果 （1）血常规检测 检测日期 白细胞计数 （ 109/升 ） 中性粒细胞 （%） 淋巴细胞 （%） 嗜酸性粒细胞 （ %） 红细胞计数 （ 109/升 ） 血小板计数 （1 09/升 ） 其它 （2）尿常规/肾功检测 检测日期 尿蛋白 白细胞 红细胞 肌酐（mol/L） 尿素氮（ mmol/L） 其它 （3）肝功能检测 丙氨酸转氨酶 ALT： U/L 天门冬氨酸转氨酶 AST： U/L 总胆红素 TBLL： mol/L 直接胆红素 DBLL： mol/L （4）血沉： mm/h C 反应蛋白： mg/L （5）外斐氏反应：检测日期 年 月 日，检测结果：阳性 阴性 2其他检测结果 检测方法 标本类型 检测结果 检测单位 检测日期 备注 间接免疫荧光试验（IFA） 聚合酶链反应（PCR） 其他（注明） 五健康相关因素 1本次发病前 3 周内有无下列户外活动： 户外活动种类（本次发病前 3 周内） 是（注明天数） 否 田间劳动 放牧 捡拾柴草 钓鱼 野营训练 坐卧田间或草地 野外或公园活动 草地晾晒或摆放衣物 在有野草的水边、河塘洗衣或劳动 外出旅游 3 其它 2在户外活动时，是否观察到鼠类活动？ 是 否 3家庭内是否有其他人曾患此病：有（与本人关系 患病日期 年 月 日） 无 4本人是否曾患此病？ 有（患病日期 年 月 日） 无 5近期家中有无类似症状者？ 有 无 不详 6居住环境 （1）家庭居住位置： 村边 村中 城镇 其他 （2）家庭卫生状况： 好 中 差 （3）家庭住房类型： 楼房 平房 草房 （4）院内地面： 水泥地 泥地生长杂草 泥地无杂草 如为泥地,经常： 干燥 潮湿 （5）屋内是否堆放柴草或农作物秸秆： 是 否 （6）院内是否堆放柴草或农作物秸秆： 是 否 （7）住宅附近（20 米内）是否有草地、菜地或沟塘： 是 否 7家中生火常用燃料： 柴 煤 气 8家庭饮水类型： 自来水 手压机井水 其他 9家庭厕所类型： 下水道水冲式 旱厕 其他 10平时是否常换洗衣物： 是 否 11是否饲养家禽、家畜： 是 否 若是， （1）饲养动物种类与数量(多选) ： 鸡_只 鸭_只 鹅_只 猪_ 头 狗_只 羊_只 其它_ （2）家禽家畜是否养在居住屋内： 是 否 12家中是否饲养宠物？ 是 否 若是，为何宠物（可多选）： 狗 猫 其他_ 13家中是否有鼠类活动？ 经常 偶尔 无 不详 若有，是否常采取灭鼠措施？ 是 否 14发病前曾否被昆虫叮咬？ 有 无 不详 15发病前是否与鼠类有密切接触？ 有 无 不详 16以前是否听说过鼠类可传播疾病？ 是 否 17您知道什么是螨吗？ 是 否 若是，您认为被螨叮咬能否传播疾病？ 是 否 18以前是否听说过恙虫病？ 是 否 19本次患病前您是否了解预防该病的相关知识？ 是 否 若是，接受知识的途径是（可多选）：听医生讲解 专题讲座或授课 电视或电 影 报纸、杂志或书籍 宣传单或宣传册 互联网 广播 其他 20本次就诊时医生是否告诉您预防该病的相关知识？ 是 否 21本村有无卫生室？ 有 无 若有，您认为其医疗水平如何？ 好 中