慢性肺源性心脏病治疗前的注意事项

慢性肺源性心脏病治疗前的注意事项？ (一)治疗 1.缓解期治疗 从肺部原发性病变发展到肺心病需要数年至数十年，如在 早期或缓解期给予适当的治疗，可以防止发展成为肺心病，或减少急性发作， 延长寿命。美国 Coorado 大学医学中心对 72 例肺气肿进行康复治疗，并与病 情相同未参加治疗 72 例对照，随访 8 年，前者存活 44%，后者仅 29%。国内不 少医疗单位对肺心病缓解期康复治疗后，不仅延长了存活期，而且提高了生活 质量。肺心病早期或尚未形成肺心病时其气道阻塞和肺动脉收缩具有一定程度 的可逆性，缓解期治疗的目的是为了最大限度的改善通气功能，提高呼吸道局 部和全身防御能力，以增加机体抵抗力，减少急性发作。 (1)提高机体免疫力：机体免疫力下降是慢性肺部疾病反复感染发展为肺 心病的主要原因，为提高机体免疫功能可选用以下措施： 耐寒锻炼：如冷水擦脸、冷水擦身等。 疫苗注射：如气管炎菌苗、灭活流感病毒疫苗、减活麻疹疫苗、卡介苗 素、核酪注射液、人胚注射液、免疫核糖核酸及转移因子等。 中医中药：中医认为本病是标实本虚，治疗以扶正固本、活血化瘀，提 高机体抵抗力，改善肺循环。可用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等。 食物要营养丰富：包括蛋白质、氨基酸和各种微量元素、各种维生素。 积极治疗基础疾病：避开污染空气，当寒流袭击或流感流行时，间歇应 用抗生素。 (2)改善呼吸功能： 酌情应用支气管扩张药：解除支气管痉挛，促进分泌物排出，减少气道 阻塞，改善通气功能。 清除气道分泌物：首先消除气道炎症，或避免接触刺激因素减少分泌， 如仍有大量分泌可用体位引流、拍背、用力咳嗽或用超声雾化、热蒸汽吸入方 法排痰。 戒烟：吸烟不仅影响纤毛活动，还可反射性引起支气管收缩，增加气道 阻力，降低肺泡巨噬细胞局部抗菌作用，影响 a-抗胰蛋白酶活力，使通气功 能降低。 呼吸肌锻炼：发挥腹肌作用，增加膈肌活动度，减少呼吸功，改善气体 分布，使高度紧张的呼吸肌放松，进行平静不用力的腹式呼吸，在此基础上增 加各种肢体活动和躯干活动。也可以练习缩唇呼吸，因慢性阻塞性肺疾患者肺 泡弹性降低，呼吸驱动力下降，呼气时气道压力很快降低，等压点向周围移位， 气道提早关闭，缩唇呼吸可防止气道过早关闭，增加潮气量，提高肺泡氧分压。 另外，鼓励患者参加力所能及的体力活动，或参加气功、太极拳、呼吸体操等 体育活动，提高膈肌储备力，延缓由呼吸肌疲劳所致的呼吸衰竭，是康复治疗 的一个重要组成部分。 (3)改善心功能： 长期氧疗：因肺心病主要原因是肺动脉高压，长期低氧血症是肺动脉高 压的主要原因，故提高血氧分压是防止肺动脉高压的关键。近来研究发现长期 氧疗可降低肺动脉高压和血细胞比容。长期氧疗即离开医院或返回社会、家庭 而进行的氧疗，由于携带式供氧装置及各种节氧装置的应用为长期氧疗提供了 有利条件。指征：静息时 PaO245mmHg，SaO255%。具体方法：可用鼻塞或选用气管内供氧，即通过环甲 膜穿刺，插入细导管留置气管内。每天吸氧15h，持续数月至数年。每天吸氧 时间及吸氧年数越长血流动力学改善越明显，吸氧浓度以55mmHg，应及时行机械通气。根据患者 情况采用不同通气方式如：呼吸衰竭早期、神志清醒、有自主呼吸者采用无创 性双水平正压呼吸机(BiPAP);对危重意识障碍、自主呼吸微弱者建立人工气道， 采用间歇正压呼吸(IPPB);肺水肿及呼吸窘迫综合征者用呼气末正压通气(PEEP); 对心功能不良及休克病人选用高频通气。肺心病呼吸衰竭者肺组织弹性差，气 道痉挛，气道炎症使气道阻力变大，输入压应适当增加。但输入压过大可影响 循环或造成气压伤，而通气过度会引起呼吸性碱中毒，所以应在血气监测下调 整通气方式。 3.心力衰竭治疗 肺心病住院患者中心力衰竭所占比例仅次于呼吸道感染， 发生率在 25%70%，病死率 10%20%，仅次于肺性脑病，占死因第 2 位。积 极治疗心力衰竭是减少死亡率的重要环节，肺心病右心衰竭主要是急性呼吸道 感染、缺氧、高碳酸血症、细菌毒素、电解质紊乱所致，如及时纠正以上诱因， 心力衰竭可以控制，肺心病所致心力衰竭有其特殊性，在治疗上有以下特点： (1)积极处理诱因：肺心病诱发心力衰竭主要原因是肺部感染，由于慢性 肺部病变所致气道内痰液不易排出，肺组织血管损伤均影响抗生素在局部浓度， 使感染不易控制。又因患者多有长期使用抗生素史，体内耐药菌增多，长期使 用皮质激素机体免疫力低下，增加了治疗难度。痰菌培养易被口腔菌污染或因 已用过抗生素，痰菌培养不易获得阳性结果，所以在接诊后应立即使用抗生素， 大多主张联合应用大剂量、静脉滴或静脉注射，如效果不佳也有主张经过纤维 支气管镜或留置导管气管内给药。另外，过度劳累、摄入钠盐过多、补液过量、 速度过快也是心力衰竭的诱因，应及时纠正。 (2)强心药的应用：肺心病心力衰竭是否用强心药的问题一直有两种不同 意见，有人认为洋地黄对肺心病作用不确切，酸中毒及长期缺氧状态心肌对洋 地黄耐受性低，易出现毒性反应，易引起心律失常。也有人认为有一定疗效， 毒性低。目前多数认为应用抗生素和利尿药效果不佳的肺心病心力衰竭患者可 选用强心药。应用原则是选用速效剂，剂量为常用量的 1/22/3，如地高辛 0.1250.25mg，1 次/d，毒毛花甙 K 0.125mg 或毛花苷 C(西地兰) 0.20.4mg，溶于 50%葡萄糖液 20ml 中缓慢静脉注入。不同患者或同一患者 在不同状态下对强心药反应差异很大，故应根据临床表现酌情调节用量，缺氧 时心率增快，故不能单纯观察心率作为调节用量的指标。 (3)血管扩张药物应用：近来对心衰时血流动力学研究发现扩血管药物能 扩张肺动脉，降低肺血管阻力与右室后负荷，增加心排血量，常用药物有： 酚妥拉明：1020mg 溶于 10%葡萄糖液 500mL，静脉滴入，1 次/d。也 有人主张酚妥拉明与间羟胺(阿拉明)同用，防止血压下降。 硝普钠：25mg 加入 10%葡萄糖溶液 500mL，静脉滴入,1 次/d，根据血压 调整滴速，防止低血压。 其他：硝酸异山梨酯(消心痛)510mg，每 3 小时 1 次，病情缓解后酌 情减量或停用。硝酸甘油 0.50.6mg 舌下含化，36 次/d，连用 510 天。 酚苄明 1020mg，3 次/d。肼屈嗪 50mg，3 次/d。卡托普利(巯甲丙脯酸) 12.5mg，3 次/d。硝苯地平(心痛定)不仅能降低肺动脉压，还能缓解支气管痉 挛，常用量 10mg，3 次/d。 (4)利尿药：利尿药可解除右心室衰竭引起的水钠潴留，减少肺血管阻力 和心脏负荷而改善心肺功能，应掌握缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则， 仅在特殊情况下用强力快速利尿药。注意防止：快速利尿后血液浓缩，痰液 黏稠，不易咳出而影响通气功能;电解质紊乱尤其易引起低钾、低氯、低镁 和碱中毒，可抑制呼吸中枢，降低通气量，碱中毒使氧离曲线左移，不利组织 供氧;利尿过量可使心脏前负荷降低，心排血量下降。目前常用的排钾利尿 药有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、呋塞米(速尿)、依他尼酸钠，保钾利尿药有螺内 酯(安体舒通)、氨苯喋啶，应用时以排钾利尿药与保钾利尿药合用为好。中药 可选用复方五加皮汤、车前子、金钱草等。 (5)降低血液黏稠度：对红细胞增高者可用肝素 50mg 加入 10%葡萄糖 50100ml 静脉滴入;或 50mg 皮下注射，1 次/d。阿司匹林 0.61.0g/d，仍 无效者可试用等溶血液稀释疗法，即放血 100300ml 后快速输入等容右旋糖 酐 10 (409 代血浆)或低分子右旋糖酐，使血细胞比容控制在 50%以下，可减 低肺血管阻力，降低肺动脉压，改善微循环，增加右心排出量。 4.心律失常治疗 肺心病出现心律失常并不罕见，国内报道发生率 20%80%。心律失常类型以激动起源异常多于传导异常，房性期前收缩最多， 占 30.8%63%，室性期前收缩占 28.2%40%，阵发性室上性心动过速占 3.1%21.7%，心房颤动占 1.5%15.2%，房室传导阻滞及室速较少见，肺心 病并发心律失常预后较差,约 13%30%死于猝死。治疗方法： (1)治疗发病诱因：控制感染，防治心衰和呼衰，肺性脑病、纠正缺氧及 高碳酸血症、电解质紊乱和酸碱失衡。正确使用利尿药及洋地黄类药物，心律 失常多可自行消失或随之好转。 (2)抗心律失常药物应用：对除去诱因仍未缓解者可酌情选用以下药物， 对房性心动过速、房颤或房扑等可用洋地黄、奎尼丁、维拉帕米(异搏定)、地 尔硫卓(硫氮卓酮)，对于室性心律失常可用奎尼丁、利多卡因、美西律(慢心 律)、胺碘酮治疗，目前认为胺碘酮作用较好，副作用小，可用 0.2g，3 次/d; 恢复窦性节律后改为 0.1g，3 次/d。 5.并发症的治疗 (1)肺性脑病：肺性脑病是肺心病最常发生而最严重的并发症，晚期死亡 率达 60%，近几年来我国对肺心病研究取得很大进展，死亡率已降至 30%40%，治疗同呼吸衰竭外应注意以下几点： 兴奋药应用：兴奋药可兴奋呼吸中枢，增加通气量，同时也增加呼吸功， 在应用呼吸兴奋药时要加大吸氧流量，保持气道通畅。因药物作用快、失效快， 应持续应用。常用尼可刹米 0.3750.75g，静脉滴入 24 小时 1 次;或 0.375g10 支加入 5%10%葡萄糖液 500ml 静脉滴注。洛贝林(山梗菜碱) 39mg 肌内注射或 3060mg 静脉滴入。 脱水药应用：脱水药可减少脑水肿，降低颅内压，以 20%甘露醇 100200mL 静脉注射，2 次/d。也可用快速脱水药呋塞米(速尿)，但要注意脱 水造成钾、钠、氯的丢失，血容量的下降，血液浓缩后痰液黏稠影响通气功能。 糖皮质激素应用：能降低细胞膜及毛细血管通透性，降低颅内压，应短 期、适量、突击应用，可用地塞米松 2030mg，1 次/d，35 天停药。 镇静药应用：应慎用，因镇静药可抑制呼吸中枢，影响通气功能，仅对 躁动不安、抽搐者使用，以免机体耗氧增加产生更多二氧化碳，加重呼吸衰竭， 可选用对中枢神经作用小，作用时间短的镇静药，如 10%水合氯醛 1015ml 保留灌肠，地西泮(安定)510mg 肌内注射。 酌情用促进脑细胞代谢的药物：如 ATP、辅酶 A、肌苷、细胞色素 C、 精氨酸、脑活素等，可纠正脑细胞功能，促进意识恢复。 (2)电解质紊乱与酸碱失衡：肺在酸碱平衡及电解质代谢中起重要作用， 肺心病引起的酸碱失衡特点是发病率高、类型复杂、变化迅速、对预后影响大， 在处理时应参考血气、电解质化验结果密切结合临床，应注重个体化。常见类 型： 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：肺心病急性发作时二氧化碳潴留引起 呼吸性酸中毒，是肺心病酸碱紊乱中发生率最高者，占 13.4%32.2%。常见 诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛，镇静药使用不当，氧疗错误所致，由于 缺氧无氧代谢产生过多乳酸，肾功能不良排酸能力下降，引起代谢性酸中毒。 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒使 pH 值明显下降而继发性高血钾、低血氯。 治疗关键是改善通气，当 pH7.2 时，应适当补碱，如 5%碳酸氢钠或 3.64%三 羟基甲烷(THAM)，应注意酸中毒纠正后可引起抑制呼吸，通气功能下降而加重 二氧化碳潴留。 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：肺心病治疗后通气改善，排钾利尿药 应用及补碱性药物可出现呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，占 20%28.1%， 治疗方法是停用排钾利尿药，补充氯化钾。 呼吸性碱中毒：发生率较少，约为 2.2%9.3%，多发生于气管切开或 人工辅助呼吸掌握不当，通气过度而发生呼吸性碱中毒，正确使用呼吸器可防 止。 代谢性碱中毒：占 10.64%20.3%，由于进食少、呕吐、使用肾上腺皮 质激素或利尿药造成低钾、低氯碱中毒，补碱过量也可引起。治疗原则同呼吸 性酸中毒合并代谢性碱中毒，也可补氯化钙、氯化铵，肝功能不良者可用盐酸 精氨酸，如出现手足搐搦者可静脉注射钙剂。 低钠血症：长期厌食、限盐者大量应用利尿药可出现低渗血症，患者出 现精神症状易误为肺性脑病，应及时补充钠盐。 (3)弥散性血管内凝血(DIC)：肺心病常因感染、缺氧、红细胞增高及酸中 毒而并发 DIC，发生率及死亡率均较高，治疗关键是及时发现，早期用药，及 时消除诱发因素，尤其是控制感染，改善通气，对高凝期应抗凝治疗，早期足 量应用肝素，按病情轻重及个体状况而异，一般用量为 50mg，2 次/d 静脉滴 入，每天观察凝血时间，保持在 1530min 为宜，也可用低分子右旋糖酐、双 嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林。DIC 晚期低凝状态可用抗纤溶药物，如抑酞酶抑 制纤溶酶原的激活。 (4)上消化道出血：是肺心病晚期严重并发症，其发生率 3.83%，是肺心 病死亡主要原因之一，感染、休克、缺氧、酸中毒常是诱因，治疗措施： 积极治疗原发病及诱因。 禁用对胃肠道有刺激的药物与食物：使用制酸药如氢氧化铝凝胶或氧化 镁、胆碱能拮抗药如阿托品、溴丙胺太林(普鲁本辛)、山莨菪碱、西米替丁。 补充血容量，必要时输血。 无 DIC 可用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸)、氨基己酸。 插胃管抽出胃内容物后注入去甲肾上腺素 8mg 加冰水 200ml，46 小时 1 次，用药间歇注入牛奶。 (5)休克：是病死率很高的并发症，休克出现往往是多种因素共同作用的 后果，多见于感染、上消化道出血、心律失常、心衰、并发 DIC、血容量不足 和水、电解质紊乱等，处理原则：应及时找出诱因，采取针对性较强的综合措 施，首先补充血容量(如低分子右旋糖酐)，必要时输血，正确使用血管活性药 物及肾上腺皮质激素，纠正酸碱失衡，如为心源性休克应控制心衰和心律失常。 (6)肺心病伴发冠心病：基本同肺心病，不同点：心衰时用洋地黄剂量 较单纯肺心病者酌情增加;心律失常时需及时用抗心律失常的药物;如有心 肌梗死或心绞痛时可用哌替啶(度冷丁);心源性休克应以升压及血管扩张药 同用，使血压保持在低水平;为改善微循环和抗凝可用低分子右旋糖酐及肝 素。 (二)预后 慢性肺心病在我国是常见病、多发病，平均患病率为 0.48%，这与慢性肺 心病的发病年龄向高峰推移、感染菌群的改变等多因素有关。慢性肺心病在病 程中常因各种急性并发症而反复就诊和住院。以往由于治疗不满意，慢性肺心 病病死率很高，平均 30%左右。随着慢性肺心病抢救治疗技术的不断提高，至 20 世纪的 80 年代初已下降至 15%以下，但合并肺性脑病的病死率下降不明显。 近年来慢性肺心病的发病日益增多，且半数以上在确诊后 10 年内死亡。 有学者分析了我国慢性肺心病性别、年龄的死亡情况，结果证明我国慢性 肺心病的病死率随着年龄增长呈指数曲线增高，中老年慢性肺心病病死率较高， 农村慢性肺心病各年龄组的病死率均高于城市，其中 50 岁年龄组分别为 30.79/10 万、15.24/10 万，60 岁年龄组分别为 134.20/10 万、69.37/10 万， 75 岁年龄组分别为 721.68/10 万、463.29/10 万。邵玉霞等对 429 例患者进行 了 20 年随访结果表明，5 年生存率为 32.4%，10 年生存率为 16.3%，20 年生 存率为 0.04%。20 年之中死亡 411 例(95.8%)。其中死于与肺心病相关疾病 324 例(包括呼吸衰竭、心力衰竭、肺部感染、肺性脑病等)，占病死者的 78.8%(324/411)，死于与肺心病无关的疾病 87 例(各种癌症、脑血管病、大咯 血、猝死等)，占病死者的 21.2%(87/411)。存活的 18 例中，有 15 例存在不 同程度的呼吸衰竭、心力衰竭，需经常接受治疗。 【溃疡治疗简方 15 则】 鸡蛋：鸡蛋打入碗内拌成糊状，绿豆适量放陶罐内冷水浸泡十多分钟，放火上煮沸约 1.5 分钟(不宜久煮) ， 这时绿豆未熟，取绿豆水冲鸡蛋花饮用，每日早晚各一次，治疗口腔溃疡效果好。 六神丸：取六神丸 1 支(30 粒)碾碎成粉，加 2 毫升凉开水浸透成稀糊液备用。用前先清洁患者口腔，然 后用细长棉签蘸上六神丸液涂于溃疡面，以餐前 115 分钟用药为佳，每天 3 次，睡前加用 1 次。一般 用药 5 分钟即可起到止痛效果。小溃疡 1。2 天可痊愈，溃疡面较大者 5 天痊愈。 云南：白药用云南白药外敷口腔溃疡创面，一日 2 次，一般 23 天痊愈。 牙齿黄金：口含 20 分钟左右,一日 4 次,每次 2 片, 牙齿黄金为纯天然植物提练,无色异味的生物科技产品. 效果比较明显.让口腔溃疡不易复发. 全脂奶粉：选用全脂奶粉，每日 2 至 3 次，每次一汤匙，加少许白糖，开水冲服，晚间休息前冲服效果 更佳。一般 2 天溃疡症状即可消失。 西瓜：西瓜半个，挖出西瓜瓤，挤取汁液，瓜汁含于口中，约 23 分钟后咽下，再含新瓜汁，反复数 次。 维生素 C ：将维生素 C 药片 12 片压碎，澈于溃疡面上，闭口片刻，每日 2 次。 甲氰咪胍：将甲氰咪胍 12 片研成细末，用棉签蘸药粉涂于溃疡面上，10 分钟内不要饮水，每日 2 次。 六味地黄丸：口服六味地黄丸每日 23 次，每次 68 克。 浓茶：我国明代药典本草纲目称：“茶苦而寒，最能降火火降则上清矣， ”据研究，茶含单宁， 具有收敛作用，浓茶漱口可促使口腔溃疡愈合。 庆大霉素：用消毒棉签蘸取庆大霉素 4 万单位 2 毫升