心力衰竭治疗的新进展

心力衰竭治疗的新进展 北京安贞医院 刘小慧 慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是 各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其 病情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达 50%以上。 一、心衰的分期和治疗原则 心衰可分为 ABCD四期，针对不 同分期的病人应分别采取什么治疗措 施? 美国心脏学会和心脏病协会 2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心 力衰竭分级方法，将病程分为 ABCD四期。A 期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无 心衰症状；B 期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C 期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状； D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意 义。 A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危 险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低 50%。糖尿病显著增加 A期患者 发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。 有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体 II拮抗剂（ARB） B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有 A期建议均适用于该期患者。应 根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降 低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用 受体阻滞剂和 ACEI可降低梗死或死亡发生率。 C期患者：A 期和 B期患者 I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗 C期 心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使 用 ACEI和 受体阻滞剂。因副作用不能耐受 ACEI患者，ARB 为有效替代药物。中度心衰和 LVEF降 低的患者亦可以 ARB替代 ACEI作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或 MI 早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因， 植入 ICD作为一级预防，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显 著降低此类患者的心衰住院率和死亡率。对于特定患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪/硝酸盐治疗。 D期患者：A、B、C 期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性 肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗。 二、药物治疗进展 用于心衰治疗的药物主要有哪些？ 分别适用于什么条件？各有哪些研究 来支持？ 1.血管紧张素 II受体阻断剂 指南建议对于有左室收缩功能不全的患者： ARB 在不耐受 ACEI的症状性心衰患者可代替 ACEI 使用，以减低死亡率和并发症（I 类， B 级）；ARB 和 ACEI慢性心衰的死亡率和发病率降低似乎具 有类似的效果（IIa 类 B 级）；在有心衰或左室功能不全迹象的急性心肌梗死中 ARB和 ACEI对死亡 率降低具有类似或等同的效果（I 类， A 级）；对于仍有症状的患者 ARB可考虑与 ACEI合用以减少 死亡率（IIa 类，B 级）和因心衰再住院率（I 类， A 级）。 Val-HeFT研究发现未接受过 ACEI治疗的心衰患者，与安慰剂相比缬沙坦可显著改善死亡率和 发病率的联合终点，使其危险降低 44.5%；对于在应用 ACEI的基础治疗上增加缬沙坦，也能显著减 少心衰住院、改善心衰迹象/症状和生活质量。 ELITEII 研究直接比较了两类药物，显示虽然氯沙坦 因副作用停药率少，但其效果不及卡托普利。包括小型研究的荟萃分析结果显示了两者在死亡率和 发病率方面的效果相似。有两个评价在心梗后有左室功能不全或心衰迹象的患者中应用 ARB和 ACEI 的对比研究，氯沙坦和卡托普利的直接对比提示氯沙坦在减少全因死亡率方面效果不及卡托普利。 在 CHARM合用 ACEI研究中，对于射血分数减少的患者，在 ACEI基础上应用坎地沙坦显著减少 作为主要终点的心血管死亡或因心衰住院（15%）和主要复合终点。这些结果和荟萃分析一起，提示 了在单独应用 ACEI治疗仍有症状的患者中合用 ARB对肾素血管紧帐素系统进行双重抑制的有益作用。 在两个试验中，由于头昏/低血压、肾功能受损或高钾导致更高的停药率，提示在这些患者中需要谨 慎监测血压、肾功能和血钾水平。 对心梗后有左室功能不全或心衰的患者（VALIANT 试验），ARB 和 ACEI的联合使用与单用每一 制剂效果相似，但副作用发生率更高。 2.-肾上腺素能受体拮抗剂 指南建议对于有左室收缩功能不全的患者：所有已接受包括利尿剂和 ACEI在内的标准治疗， 由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及 LVEF降低的患者（NYHAII-IV 级）， 均建议使用 -阻滞剂，除非有禁忌证（I 类， A 级）；-受体阻滞剂治疗减少各种原因住院（全 因、心血管和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、 LVEF、缺血或非缺血原因等亚组均一致地观察到（I 类，A 级）；急性心肌梗死后有左室收缩功能不 良，伴或不伴症状性心衰的患者建议长期 -受体阻滞剂治疗以减少死亡率（I 类， B 级）。对于心 衰病人，不同 -受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥 珀酸美托洛尔和奈必洛尔（I 类， A 级）。 已有大量证据表明在 ACEI治疗的基础上使用 -受体阻滞剂可产生的额外益处。在一些大规模 随机、安慰剂对照的死亡率研究中，在心功能 II-IV级患者中，卡维地洛、比索洛尔、和琥珀酸美 托洛尔可使长期总死亡率、心血管死亡率、猝死和因心衰进展导致的死亡减少。在这些研究中，与 安慰剂相比，-受体阻滞剂治疗还减少住院（全因、心血管、和心衰），改善心功能分级和减少心 衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血原因等亚组中均一致地观 察到（I 类， A 级）。 有几个 -受体阻滞剂被证明可减少 CHF死亡率和住院率，尽管不同制剂间疗效大小可能不同。 在 SENIORS研究中，奈必洛尔显著减少射血分数降低或正常的老年患者的死亡或心血管病住院的联 合预后终点。在一个大规模研究中，未观察到布新洛尔对生存的显著益处 206。卡维地洛或美托洛尔 欧洲研究（COMET 研究）报告了卡维地洛和酒石酸美托洛尔之间的直接对比，在这个超过 58个月的 双盲、随机平行研究中，全因死亡卡维地洛组为 34%，美托洛尔组 40%（危险比 0.83，95CI 0.74- 0.93，p=0.0017），但死亡和全因入院的复合终点在两治疗组间无差异（卡维地洛 74%vs.美托洛尔 76%，p=0.122）。-受体阻滞剂应用的进一步证据是它们与 ACEI具有相加的作用，联合使用较单 用 ACEI减少心血管死亡率和住院率。这已被 SOLVD和 SAVE的二级分析明确证实。 3.醛固酮受体拮抗剂 指南建议 重度心衰（NYHAIII-IV 级）患者，除了 ACEI、-受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受 体拮抗剂以改善生存和死亡率（I 类建议，证据级别 B）；心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或 糖尿病的心衰患者，建议除 ACEI、-受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少死亡率和发病率 （I 类建议，证据级别 B）。 目前认为醛固酮在心衰的病生理中具有重要作用，它促进血管和心肌纤维化、钾镁缺失、交感 神经激活、副交感神经抑制和压力感受器功能障碍。ACEI 不能有效抑制循环醛固酮水平。 RALES研究显示在 ACEI、袢利尿剂和地高辛的基础上使用低剂量安体舒通（12.5-50mg）可逐 步显著地改善重度心衰（NYHAIII-IV 级）患者的生存，无论心衰病因如何。在该剂量下，认为安体 舒通不具有可察觉的利尿作用。RALES 研究中因心衰进展的死亡和猝死均减少，并且虽然仅 11%接受 了 -受体阻滞剂治疗，在该亚组中死亡率显著减少。对于 II级心衰患者或无症状左室功能不全患 者安体舒通是否有益尚待证实。EPHESUS 研究入选了心梗后射血分数减低和心衰（或糖尿病）的患者， 该研究使用选择性更高的依普利酮，结果显示依普利酮 2550mg/d 可显著减少死亡和因心衰住院率 15%，也明显减少猝死率，尤其对于射血分数 120 ms）如无禁忌应接受心脏同步化 治疗（类，A 级）。 2 个双盲研究显示，对应 用标准药物治疗后仍有症状（NYHA -级）、 QRS120ms、EF 减低的患者，双室起搏可 改善其症状与运动能力至少 6个月。在 COMPANION研究中，1520 例 NYHA -级、 LVEF35、QRS120ms 的室壁运动不同步 的患者，随机分为双室起搏（CRT）或双 室起搏 ICD（CRT-D）治疗，全因死亡与再 住院的联合终点在两组均减少 20291。随 访 16个月，CRT 组死亡率（二级终点）相 对减少 24%（P=0.06），CRT-D 组相对减 少 36%（P=0.003），两组死亡率相比无差 异。一些患者尽管符合目前的入选标准， 但未从 CRT治疗中获益。CARE-心衰研究 入选 813例心室运动不同步和/或 QRS150ms 的患者，研究显示，因主要心 血管事件死亡或住院的复合终点显著下降， 相对下降 37%（P1 年。除了那些符合心脏移植标准的患者，将来心脏辅助装置可能还有新的适应 证，第一个小规模的植入单心室辅助装置作为终点治疗的研究已开始。心脏辅助装置主要并发症是 感染或栓塞，这也是目前限制其长期应用的原因 305。包括旋转泵在内的全部能够植入体内的装置， 目前尚在临床试验阶段。 5. 干细胞治疗 尽管围绕干细胞治疗的争论始终存在，但人们对干细胞用于治疗的探索从未中断。由于坏死的 心肌细胞不可再生，因此无法从根本上逆转心力衰竭的发展轨迹。近年来兴起的心肌修复干细胞 治疗从理论上具有诱人的前景，让心脏科医生和心力衰竭患者看到了曙光。BOOST 研究，首次分析了 急性心肌梗死后，冠状动脉内骨髓细