强化用药咨询与指导

强化用药咨询与指导，提高药学服务能力 主讲人：初晓艺 药学服务 是指药师应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药 物治疗的安全性、有效性与经济性，实现合理用药。 具体操作经验服务型 药学知识技术服务型 处方调剂 用药咨询 用药指导 用药审查 目录 1概述 2药学咨询服务意义 3问病荐药 4用药交待服务 概述 实施关键 主要任务 药师 合理用药核心与目的 用药咨询与指导 药学服务 对象 医师、取药病人， 自我药疗病人 问题： 选用何种药物； 服药时间、用法用量（老人和儿童） 药物的不良反应；所服药品是否影响日常生活和工作； 怀孕和哺乳期是否能够应用；同时服用多种药物或中药与西药是否能同时服用； 某些新药的疗效； 其他病人推荐的药物能否使用； 同种药品不同厂家的价格质量比较，要求推荐同疗效的低价药品； 在咨询中所涉及的药物种类较广泛，主要有心脑血管类、神经、呼吸、消化、泌尿系统药物，抗感染 药物、激素类药、降糖药、治疗骨质疏松药和老年病用药等。 药学服务 药学：药物特性、相互作用以及食物对药物的影响等 医学：检验数据的临床意义，常见病、多发病的诊断，用药及保健工作 医药商品学：通用名、商品名、规格、用法、用量和注意事项 心理学、职业道德礼仪：沟通技巧，协调关系，以通俗易懂的方式给病人以专业技术指导 药学服务意义（一） 提高依从性：通过用药咨询增加了患者的药物知识，帮助患者理解药品说明书和药物不良反应,克服因 担心不良反应的出现而不敢用药的情形，从而更好地配合治疗。 提高安全性：以病人为中心，以全程化药学服务为主线对病人用药结果负责，早期干预药品不良反应， 促进社区病人合理用药。 如西咪替丁老药新用 如某患者,男性,45 岁,因反复右上腹闷胀不适,伴反酸、嗳气入院,经胃镜检查及活检示幽门螺杆菌(Hp) (+)，考虑为慢性萎缩性胃炎(糜烂) 。 医生给予抗 Hp(+)三联治疗: 克拉霉素胶囊 500mg, bid； 阿莫西林胶囊 1000mg, bid； 奥美拉唑胶囊 20mg, bid；疗程一周。 提高经济性：提高公众自我保健、自我药疗的水平，提高公众的整体身体素质，降低患病率，减少药 源性疾病，降低医疗费用，节约资源。 意义（二） 提升药师自身的社会地位 走近患者 走近医生 三、问病荐药 社区药店的药学服务， “是以人的健康为中心，以妇、幼、老年人、慢性病患者以及残疾人为 重点的基层卫生服务，具有较强的专业性和技术性” 。 用药咨询 + 问病荐药 药品销售 调剂 调剂 制剂 用药咨询与指导 购买非处方药者的咨询服务 疾病询问 疾病评估 相关药品推介 合理用药指导 生活指导、 健康教育 案例 1 疾病评估 患者测量血压 160/100mmHg，为中度高血压病。 无并发症。 对医师所开药物（硝苯地平）耐受性差，药物不良反应明显。 患者咨询的目的是更换治疗药物。 相关药品推荐 根据患者病情高血压合并溃疡病，禁用利血平，因为这种药会使胃酸分泌增多而加重溃疡 建议服用卡托普利，并同时进行非药物治疗。 合理用药指导 用法用量：一次一片，每日 2 到 3 次 不良反应及处理： 轻微的干咳，如果严重，就请停药，可以改服沙坦类药物。例如氯沙坦钾片，这类药物就不会引 起咳嗽，口服也易被胃肠道吸收，有良好的降压作用； 使用注意事项：胃中食物会影响它吸收，所以该药要在饭前一小时服用，最好每天同一时间服 用，而且不可以随便停药。 【关于高血压的治疗原则】 长期用药 应耐心向患者解释高血压治疗的必要性：避免长期的高血压对心、脑、血管、肾等靶器官造成损害； 平稳确切降压 对于轻、中度高血压患者，应从一种药物，小剂量或一般剂量开始用药，并根据血压 24 小时的波动情 况，即动态血压状况，调整用药。降压应逐步进行：除非是血压较高或高血压急症，老年人尤应如此。 联用 当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另外一种降压药。 多数高血压患者需两种或更多 的抗高血压药来达到目标血压。当血压超过目标值 20/10mmHg 时，初始治疗应考虑同时使用两 种药物，使血压尽快达标。 可搭配使用不同的制剂，也可使用剂量固定的混合制剂。 个体化 注意特殊患者如合并糖尿病的患者、老年患者。高危因素存在情况需要特定种类抗高血压药物进行治 疗。 【高血压特殊人群用药指导】 伴心力衰竭： 严格控制血压和胆固醇是高危 CHF 患者的主要预防措施。 无症状的心功能不全患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和 受体阻断药。 有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 、 受体 阻断药、血管紧张素受体拮抗药（ARBs）以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。 高血压伴左心室肥厚：最有效的药物为 ACEI，其次为 CCBs 和 受体阻断药。 伴糖尿病： 应严格控制血压，且通常需用 3 种或更多的药物来达到血压130/8 0mmHg 的目标。 伴脑血管病： 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。 在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约 160/100mmHg） 。 ACEI 和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率 伴冠心病： 宜选用具有抗心绞痛作用的 受体阻断药和 CCBs。 案例 1 健康教育 调整生活方式： 调整 2 种或 2 种以上的生活方式能获得更好的效果。 控制体重：超重和肥胖者减轻体重； 饮食：采用终止高血压膳食疗法，指富含钾和钙的饮食方法、减少钠的摄入；清淡、少油腻， 少辛辣刺激，多青菜水果 。 运动：增加体力活动；多散步太极拳 其他：限制饮酒、戒烟，保持大便通畅，劳逸结合、心理平衡。 规律长期用药 定期体检 案例 患者男，42 岁，农民，高血压 10 余年，最高 220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病 史，吸烟 20 年（20 支/日） ，父亲有高血压脑出血病史。查体：血压 180/112mmHg。 心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST 段水平下移 0.1-0.2mV, 且 T 波倒置，但 2 年内无明 显动态性改变。 心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm, 符合高血 压左心室肥厚改变。 尿常规（-） 。 血脂血糖均在正常范围内。 诊断：高血压 3 级 病情评估：因该患者为中年男性、高血压 3 级合并左心室肥厚、吸烟等危险因素为高危，故降压目标 应该120/80mmHg。 治疗：卡托普利（国产）25 mg，tid； 双氢克尿噻 25 mg，qd； 硝苯地平缓释片（国产）10mg，bid； 阿司匹林 100mg，qd。 用药分析：目前，ACEI 类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两 者合用效果可翻倍。因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达 标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈” 。 调整用药： 1 周时复测血压 110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适。 调整：将硝苯地平缓释片改为 5mg，bid，双克减量，几天后头昏不适的症状消失，血压 132/84mmHg。 再调整：待 2 周后又将硝苯地平缓释片恢复为 10 mg，bid，余药同前，患者无不适症状，血压 114/70mmHg，维持长期治疗。 1 年后将卡托普利改为 25 mg，bid, 余药同前。 分析： 开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情 况随时调整用药。该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。 案例 患者男性，51 岁，外企职员。发现高血压 5 年，最高血压 180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片 2 片，一天三次；血压忽高忽低，在 160-150/100-90 mmHg 范围；吸烟 20 年，20 支/日。 心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为 13 mm， 空腹血糖 6.3 mmol/L 尿常规蛋白（+） 诊断：高血压 3 级 病情评估：极高危 药物治疗： 缬沙坦 80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪 12.5 mg 一天一次， 硝苯地平缓释片 10 mg 一天两次 阿司匹林 100 mg 一天一次， 健康教育：降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖 5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）, 感觉及精神状态较以前明显变好。 2 周后血压平稳在 130-120/80-70mmHg，并随访 1 年至今平稳。 高危病人，宜选用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的 ARB 类药物、又可减轻左心室肥厚、 保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善糖代谢等。 因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三药联用。 加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 【高血压合理用药体会】 牢记 4 个目标： a 血压水平达标； b 保护心脑肾等靶器官； c 最高目标为防治心脑血管病，延年益寿； d 注重提高生活质量！ 案例 患者女性，75 岁，高血压近 20 年，最高 220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片 2 片，一天 2 次； 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型） ，冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭 窄，左回旋支（LCX）远端 50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压 170/96 mmHg，心率 84 次/分； LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。 诊断：冠心病心绞痛，高血压 3 级，极高危，血脂异常。 治疗： 阿司匹林 100mg，一天一次 卡托普利 25mg， 一天二次, 美托洛尔 25mg，一天二次 辛伐他汀 20mg，每晚一次 氨氯地平 5mg， 一天一次 单硝酸异山梨醇酯 15mg，一天三次 降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即 A：阿司匹林及 ACEI /ARB； B： 阻滞剂； C：他汀类药物。 一药多效： 阻滞剂和氨氯地平既是抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺 血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。 两周后血压平稳 138/80 mmHg，心率 60 次/分，血清 LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且 血尿酸轻度升高（460umol/L） 调整用药： 氯沙坦 50mg，一天 1 次，取代卡托普利，同时改善生活方式。 随访 1 年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg） 、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达 标。 分析： 用 ACEI 导致明显咳嗽时，可用 ARB 替代。例如氯沙坦，同时降低血压和尿酸，个性化配伍。 与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、科学调药。 【温馨提示】 冠心病患者应积极治疗危险因素，预防心脏病发作。 注意饮食：不要超食；减少胆固醇、脂肪和糖分的摄取量；多吃含有大量水果和蔬菜的均衡饮 食；控制体重；不要给心脏带来不必要的负担。 个人习惯：烟酒等不良习惯，生活起居。 增加活动： 应对精神压力： 基础病变的治疗：控制高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、高胆固醇，定时检查身体。 （二）注意事项 1通过询问病情，结合医、药学专业知识，对患者的病情进行诊断和鉴别诊断，确定给药方案，正确 推荐合适的药品。 2通过询问病情及生活习惯，对患者进行风险及预后评估，并进行健康教育和生活指导。有条件的可 以建立健康档案，以便追踪随访，制定个体化用药方案，提高依从性和疗效。 3关注医药学发展动态，应及时翻阅有关资料来增加专业知识的积累更新知识结构，了解新的药物和 诊治技术手段，调整给药方案。 4用药交代服务（见下节） ，应详细阅读说明书，一般的说明书应包含以下内容：产品名称、活性成 分名称、适应症、禁忌症、用法用量、注意事项、不良反应，保存方法、有效期、批准文号、厂名地 址等；应严格按说明书指导用药，避免根据经验决定用法、用量。 5在使用非处方药进行自我药疗一段时间后（一般 3 至 5 天） ，如症状未见缓解或减轻，应及时去医 院诊断治疗，以免延误病情。 （二）注意事项特殊人群 女性患者 需了解其是否月经期、是否怀孕、是否哺乳、是否绝经等。妊娠女性或哺乳期妇女更应慎重，因多数 药物对胎儿或乳儿有不良后果，不应轻易推荐药品，应劝其看医生后再用药。 男性患者 对准父亲型男子，特别注意不要介绍一些干扰精子形成或影响生育的的药物，例如吗啡、氯丙嗪，红 霉素，利福平、解热止痛药，环丙沙星（合成抗菌药） 、酮康唑（抗霉菌药）等。这些药物，通过干扰 雄激素的合成而影响精子受精能力。 老年人患者 老年人血液循环系统功能下降，肝肾功能减弱，药物易蓄积导致毒副反应，血浆电解质易发生紊乱而 对药物耐受性低等。药物的不良反应会随着年龄的增长而增加。另外，老年人往往多病并存，用药品 种多，药物间的相互作用对药效产生一定的影响。 老年人的用药必须充分考虑这些特点，用药剂量应为成人剂量的 1/21/3，多种慢性疾病综合治疗时， 用药品种宜简单，一般不超过 5 种。 小儿患者 小儿的肝肾功能尚不成熟，应注意慎重选药，把握剂量，比如较为安全的非处方药维生素 A、维生素 D 也不能过量使用，否则可引起毒性反应，影响小儿生长发育。还要交代家长妥善保管，所有药物均应 放在小儿不能触及处，如果三天不见好转应及时就医。 四、用药交待服务 1 正确的服药时间 2 正确服药方法 3 已知药物的副作用及服药后引起的变化