心力衰竭患者的临床评定

心力衰竭患者的临床评定 心力衰竭是各种心脏病的终末期。过去的 10 年以来，有效的治疗大大降低了慢性心衰 的致残率和致死率，并减慢了无症状性左室功能障碍向明显心力衰竭进展。为此，尽早检 出症状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确的临床评估对给予及时治疗，改善预 后有重要意义。 心衰患者临床评估 一、心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为(1)左室增大、左室收缩末期容量增加及左室射血分数 (LVEF)40；(2) 有基础心脏病的病史、症状及体征；(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴 留(水肿) 等症状。 1首先通过询问病史和体格检查判断心力衰竭的病因。如冠心病、心脏瓣膜病、高血 压、心肌病和先天性心脏病。需注意甲状腺疾病、酒精性、药物中毒性和结缔组织病等所 致的继发性心肌病。全身检查可发现引起心力衰竭或使心衰加重的系统性疾病。虽然病史 和体格检查可提供基础心脏病的线索，确定心脏病的病因尚需进一步的心血管无创和有创 性检查。 2评价心力衰竭最简便的诊断性检查是二维超声心动图(2DE)和多普勒血流检查，用 于了解心包、心肌或心脏瓣膜疾病。对心肌疾病伴心功能不全者，超声可区分舒张功能和 收缩功能不全，LVEF40时考虑左室收缩功能不全。超声可以提供心腔内径、心脏几何 形状、左右心室壁厚度及室壁运动等信息，也可判断心包、瓣膜及血管结构。左室 LVEF、左室内径及左室舒张末期容量(LVEDV)和左室收缩末期容量(LVESV)是判断左室收 缩功能及预后的可靠指标，特别是 LVESV 为预后判断的最佳指标，LVESVI(左室收缩末 期容量指数)达 45 mlm2 的冠心病患者，其死亡率增加 3 倍。在评价治疗效果时，可重复 心脏超声检查。在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的 12 时，通过 M 型超声心 动图左室短径的测量，用立方法计算左室容量及 LVEF 显然有很大的局限性，尤其当存在 节段性室壁运动异常时，M 型心脏超声测量会产生误差，故推荐采用 2DE 心尖双平面的改 良 Simpson 法测量左室容量及 LVEF。2DE 和造影或尸检比较，二者左室容量和 LVEF 相 关较好，但准确数据的采集取决于 2DE 心室内膜的清晰度，并要求有较好的重复性。在某 些老龄、肥胖和肺气肿患者，获得满意的 2DE 图像较为困难，重复性也受到操作者技术的 影响，故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查， 故左室功能的测定还是以 2DE 最为普遍。 3核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测量左室容量、LVEF 和局部室壁 运动，后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有帮助。 4X 胸像可显示心脏增大、肺淤血、肺水肿或原有的肺部疾病。但在提供左室扩大的 程度方面有很大的局限性。 512 导联心电图可提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛的心肌损害或心律失常等信 息。但是，无论是 X 胸像还是心电图都不能提供基础心脏病病因或心衰程度。 6冠状动脉造影：有心绞痛或既往有心肌梗死，需血管重建者或临床怀疑冠心病者应 作冠状动脉造影，也可用于鉴 别缺血性或非缺血性心肌病。中老年瓣膜病患者行人工瓣 膜置换术前应常规行冠状动脉造影检查。心导管左室造影 可提供准确的左室容量、 LVEF、室壁运动及左室几何形状等 信息。 7存活心肌的评估：存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重建的必要性至关重 要。有心肌存活的患者，血 管重建可有效改善左室功能。目前应用于临床判断存活心 肌 的方法有：(1)刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验 (DSE)；(2)核 素心肌灌注显像(201TI 和 99mTc-MIBISPECT)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(FDG)判断心肌 存活的正电子发射断层摄影(PET)。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的 临床应用价值已为临床所公认，其诊断存活心肌的敏感性为 8085，特异性为 85。 由于方法简便、安全、价格低廉，可作为评估存活心肌的首选方法。201TI 再注射心肌显 像是一种比较可靠的评 价心肌存活的方法；硝酸酯 99mTc-MIBI 心肌显像可提高评价存活 心肌的准确性。核素诊断心肌存活的敏感性为 90，特异性 70。PET 灌注、代谢显像是 评价存活心肌最为可靠的无创方法，但价格昂贵，技术复杂，目前尚未成为常规检查手段。 8心肌活检：心内膜心肌活检对不明原因的心肌病诊 断价值有限，因心肌组织学常 显示非特异性改变，如心肌肥 厚，心肌细胞减少，心肌纤维化等，而心肌活检却可能带来 一定程度的风险，然而，心肌活检有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断，对心脏淀 粉样变有特殊的诊断价值。 二、心功能不全的性质及程度判断 1完整的病史采集是评价心力衰竭患者心脏功能状态的第一步，在病人首诊时， 应仔细询问在日常生活中出现症状的类型、程度和持续时间，是否影响病人的体力耐受能 力。心衰患者常主诉气短或乏力，应询问有否运动受限及运动受限原因，如心绞痛、肌肉 骨骼疾病或间歇性跛行等。如果运动受限主要由于气短和乏力，应鉴别心力衰竭、肺部疾 病或其他疾病所致。如心肺疾病同时存在时，想明确阐明运动耐力受限的原因有时比较困 难。在运动试验中采用气体交换和(或) 血氧饱和度测定有助于鉴别。 2目前临床仍采用数十年来沿用的 NYHA 心功能分级法。根据出现症状的劳力程度， 将心功能分为 1-4 级。在休息时出现心衰症状者为 级；低于日常活动出现心衰症状者为 级；日常活动出现心衰症状为级；日常活动无心衰症状为工级。心衰患者的 LVEF 与 心功能分级症状并非完全一致，轻度左室功能不全的患者可能处于心功能级状态，经适 当治疗，症状可获改善。在反复症状加重的病人，心脏收缩功能可以无任何变化，当诱因 去除后，症状可获改善。相反，在某些左室收缩功能 LVEF 相当低的病人，可能症状十分 轻微，因此，症状的进展与心功能不全的进展并不完全密切相关。心衰的治疗不仅为了改 善心脏功能，而且应努力限制基础心脏病的进展。 3运动试验用于评价心衰患者预后，推荐采用运动中最大氧摄取量(V02max)为评估 运动耐力指标，V02max18ml/kg min 为低危，介于二者 之间为中危。此外，6min 步行试验常用来作为判断预后指标，如 6min 步行距离300m， 提示预后不良。 三、液体潴留及其严重程度判断 在体格检查时应判断心衰患者是否有液体潴留及其程 度。每次随诊时应记录病人的体 重，注意颈静脉充盈的程度 及肝颈静脉回流征，并注意脏器充血的程度，主要是肺和肝 (肺部哕音，肝脏肿大)，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音以发现腹水。液体潴留的 判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，故 体重测量是有用的判断液体潴留的方法。但长时间随访中的体重改变并非反映体液潴留的 变化，因不少患者在心衰进展期由于骨骼肌重量和体内脂肪的减少可表现十分消瘦。 在心衰患者，液体潴留与心衰症状或活动耐力并非平行，有些患者有明显的液体潴留 却无太多主诉，而有些病人心功能级甚至卧床不起，但无外周水肿或肺部哕音。这种不 一致可能与患者之间的左室扩张性、肺血管阻力、右室功能、毛细血管通透性、局部血流 以及骨骼肌功能不同有关。 我们除检查患者当前液体潴留的体征外，还应询问既往是否有心衰失代偿的水肿以及 应用利尿剂后水肿消退的证据。判断液体潴留对心衰的药物治疗有重要意义，如液体潴 留 可能降低 ACE 抑制剂的治疗效果及增加 -受体阻滞剂的风险，而过度利尿造成血容量不 足可能导致肾功能损害，故通过体格检查及体重测量判断利尿剂是否适量对心衰治疗 至关重要。 四、其他生理功能评价 1有创性血流动力学检查主要用于严重威胁生命而对治疗无反应的泵衰竭或需对呼吸 困难和低血压休克作鉴别诊断时。Swan-Ganz 导管测定左右心室充盈压及心输出量用 于诊断及指导治疗。 2有心律失常时可作 24h 动态心电图记录。 3血浆心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP)测定有助于心衰的诊断和预后的判断。慢性心衰， 包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆 ANP 和 BNP 水平均升高。伦敦一项心衰研 究证实 BNP 诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为 97、84、97和 70o 对血浆 ANP 和 BNP 正常的病人，可以除外心衰的诊断，呼吸 困难及合并其他症状应考虑其他病因。血浆高水平 ANP 和 BNP 预示严 重心血管事件包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆 ANP 和 BNP 水平下降可提示预后改善。 心衰治疗评估 一、临床状况的评估 数十年来，临床一直普遍沿用 NYHA 心功能分级来评价心衰治疗后症状的变化。6 min 步行试验和血浆 ANP、BNP 已应用于临床评价治疗反应。 二、疾病进展的评估 1死亡率：死亡率是临床预后的主要指标，为此，大系列临床试验设计以存活率来评 价治疗效果已对临床实践产生重