慢性鼻渊治疗新技术介绍 鼻窍整体疏通疗法

慢性鼻渊治疗新技术介绍:鼻窍整体疏通疗法 成都中医药大学附属医院耳鼻喉科 张大铮 1 刘敏 2 黄倩 3 齐银辉 4 刘颖 5 胡浩 6 张勤修 7 通讯作者：张勤修 基金项目：国家十一五科技支撑计划（课题编号：2007BAI20B036） 【摘要】：鼻窍整体疏通疗法治疗慢性鼻渊的理法方药的介绍。 【关键词】：鼻渊；鼻窍；新疗法。 慢性鼻渊，相当于西医鼻窦炎症性疾病中的慢性鼻-鼻窦炎，是以鼻塞，鼻流浊涕，嗅 觉减退，头痛为主要症状的一类耳鼻喉科常见病。治疗方面，传统中医在纠正鼻部解剖学 异常方面疗效不明显；西医则存在手术操作复杂，易出现并发症，患者负担重等不足之处。 我院张勤修教授在充分继承熊大经教授理论与临床经验基础上，提出从窦窍阻塞，邪气入 侵，玄府不通，卫气虚损的角度来阐释鼻渊的病因病机，着重于鼻部的局部辩证，从而确 立了相应的治则治法，并逐渐形成了一套融合中西医优势的鼻渊治疗新技术：鼻窍整体疏 通疗法 【1】 。 1.慢性鼻-鼻窦炎的发病率、疾病负担及本技术的应用前景 慢性鼻鼻窦炎是一种严重影响生活质量的常见多发性疾病,与慢性咳嗽、支气管哮喘、 气管炎等下呼吸道疾病密切相关。近年来提出的“鼻后滴漏综合症”概念，表明慢性鼻窦 炎作为常见疾病可以导致一系列上下呼吸道疾病，在临床上是慢性咳嗽的主要原因之一 【2- 7】 。美国的发病率高达 16且仍呈增长的趋势 【8】 。国内发病率在 1214以上，其合并支 气管哮喘、支气管炎发病率分别为 19.3%、21.7%,显著高于非慢性鼻及鼻窦炎人群发病率 (分别为 3.8%、8.4%)。按此计算国人有超过 1.5 亿人患有慢性鼻鼻窦炎。上述慢性鼻窦 炎的防治，每年会消耗大量社会资源。仅美国每年花费在该病的经费就超过 50 亿美元 【9】 。 目前普遍采用中华医学会 1997 年制定的海口标准，该标准将慢性鼻鼻窦炎分为型 1、2、3 期，型 1、2、3 期与型。临床上以型最为多见，约占所有慢性鼻窦炎的 85以上，其次是型，、型合计占所有慢性鼻窦炎的 95左右。型、型 1 期以 内的慢性鼻鼻窦炎患者占所有慢性鼻鼻窦炎患者的 95以上，这部分患者目前主要采 用保守治疗，由于本技术以上述人群为适用对象，故有着非常广阔的应用前景。 2.现代医学对鼻-鼻窦炎发病机制的认识、治疗手段及存在的问题 正常鼻窦生理功能须具备三个条件：通畅的鼻窦引流、健全的纤毛功能和合理的粘液 成分，慢性鼻鼻窦炎的发病因素也可归纳为三个因素：宿主的系统因素、局部因素和环 境因素。现代医学研究认为，鼻腔鼻窦解剖结特别是窦口鼻道复合体的异常病变所导致的 鼻窦引流不畅是慢性鼻鼻窦炎发生的基础原因。 西医目前主要通过鼻内镜手术开放鼻窦实现鼻-鼻窦等解剖结构的引流通畅并配合全身 应用抗生素来治疗慢性鼻-鼻窦炎。现代医学学者同时也注意到目前现代医学在鼻-鼻窦粘 膜组织病变的治疗和恢复局部鼻-鼻窦粘膜组织结构的生理功能等方面缺乏有效的治疗措施， 提出了“建立以筛窦为中心的各窦引流通畅，尽量保留更多的可逆性鼻-鼻窦粘膜”的鼻内 镜手术总体治疗原则。 3.传统中医对鼻渊的认识、治疗及不足 鼻渊之名首见于内经 ， 素问气厥论：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者， 浊涕下不止也” ，这是中医对鼻渊病因病机的最旱描述。 “渊”即渊深之意，形容涕量多、 涕流时间长，诚如王冰所言：“涕下不止，如彼水泉，故曰鼻渊也。 ” 后世医家对本病的认识多在此基础上又有所发展。如宋代圣济总录卷一六进一 步解释了上述观点：“夫脑为髓海，藏于至阴，故藏而不泻，今胆移邪热上入于脑，则阴 气不固，而藏者泻矣，因脑液下渗于鼻，其证浊涕出不已，若水之有渊源也。 ” 传统中医在鼻渊的治疗上，强调以“通”为用，重在清利肝胆湿热，辅以补虚扶正， 代表方有龙胆泻肝汤，苍耳子散等，着眼于恢复窦窍的生理功能，不足之处在于对窦窍解 剖学上的形态病变疗效较差。 4.鼻窍整体疏通疗法 正如前述，国内外研究表明鼻腔解剖特别是窦口鼻道复合体结构的异常是慢性鼻鼻 窦炎发病的基础原因，几乎所有慢性鼻鼻窦炎患者或多或少均存在这种解剖的异常，只 是程度轻重不同而已。型、型 1 期以内患者解剖结构异常程度较轻，所以临床上主要 以药物治疗为主，但因药物无法纠正这种解剖结构的异常，表现在临床上常反复发作迁延 不愈，若采用鼻内镜手术则创伤过大，可能导致不必要的并发症。长期以来，西医缺乏有 效的药物治疗手段，中医缺乏有效的外科干预能力，中医和西医在慢性鼻-鼻窦炎的治疗过 程中，都始终存在着中医注重药物治疗，西医过度依赖手术治疗的问题。如将两者有机融 合，取长补短，必将有效提高鼻渊的治疗效果。在 70 年代中末期，我院熊大经教授提出了 鼻内结构的局部微观辩证的理论：下鼻甲及下鼻道属于肺，中鼻甲及中鼻道属于肝、胆， 鼻前庭属于脾、胃，利特尔氏区属于心等等，将窥鼻器所能见的部分与与中医的脏腑理论 联系起来，进行辩证论治，扩大了中医辨证论治的内涵， 。我院张勤修教授在充分继承熊大 期刊文献 经教授理论与临床经验基础上，提出了“鼻渊五步辨证” （辨病、辨证、辨时间气候、辨体 质、辨部位） 、 “鼻腔经穴循环” 、 “鼻科疾病运气学说” 、 “双窍(窦窍与玄府)闭塞、双毒 （外源性邪毒与内源性毒）互结”的鼻渊病理学机制的新学说，并在此理论的指导下逐渐 形成了一套融合中西医优势的鼻渊治疗新技术：鼻窍整体疏通疗法。 4.1 鼻窍整体疏通疗法的理论依据 肺主鼻，鼻为肺之窍，又为肺之官。 素问阴阳应象大论说：“西方白色人通于肺， 开窍于鼻。 ”灵枢五阅五使说：“鼻者，肺之官也。 ”肺主气，司呼吸，亦主宣发肃降， 通调水道开窍于鼻。鼻为呼吸之气出入之门户，故鼻窍通畅，呼吸之气出入畅利，则肺 气通利；肺的经气通于鼻，鼻窍才能司呼吸而辨香臭。 灵枢脉度说：“肺气通于 鼻肺和则鼻能知臭香矣。 ” “鼻窍乃清气出入之道” 医学入门.卷四.鼻 。鼻窍为孔道 器官，鼻窍通畅则其生理功能才能正常。鼻窍以通为用，喜通恶窒。鼻窍的通畅包含解剖 与生理学两方面因素。解剖学方面，因鼻窍属于孔窍器官， “鼻窍乃清气出入之道” 。自然 必须保持解剖通常，否则清气不能出入。生理学方面，鼻窍的通畅包括气血的通畅。鼻为 多气多血之窍，只有气血通畅，气机才能调达，嗅觉敏感，语声洪清亮。 医林绝墨卷 七鼻 “鼻者肺之清窍也，鼻喜清而恶浊，盖浊气走于下，清气升于上，然清浊不分则窍 隙有所闭焉，为痈、为痔、为衄、为涕，诸症之所由也。 ” 鼻渊正是由于鼻窍失去通畅，清浊不分所致。 素问气厥论 “胆移热于脑，则辛頞 鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也” 。可见，鼻窍的通畅是鼻的正常生理功能的基础，为了保持 鼻窍的正常生理功能，保持其通畅是中心环节。 4.1.1 双窍闭塞学说 双窍一指鼻窍，二指鼻玄府。双窍通畅是鼻正常生理功能的基础，而在慢性鼻渊的发 生中鼻窍和玄府的闭塞起了重要的作用。 鼻窍，包括鼻腔和鼻窦。鼻窍不通，呼吸之气不畅，则精血化生不足，导致阴阳失和 内外失调，正气虚损，易感外邪；肺气损则无以宣发肃降，气血津液逆乱失于运化，上攻 于鼻，内外交困易致鼻渊。 读医随笔升降出入论也指出:“人身肌肉筋骨,各有横直腠 理,为气所出入升降之道。升降者,里气与里气相回旋之道也;出入者,里气与外气相交接之 道也。里气者,身气也;外气者,空气也。鼻息一呼,而周身八万四千毛孔,皆为之一张;一吸, 而周身八万四千毛孔,皆为之一翕。出入如此,升降亦然,无一瞬或停者也。 ”可见鼻窍生理 上以“通”为用，鼻窍失和，必然在微观方面引起鼻玄府生理功能的障碍。 刘河间在素问玄机原病式中提出“然皮肤之汗孔者,谓泄气液之孔窍也,一名气门, 谓泄气之门也。一名揍理者,谓气液出行之滕道纹理也一名鬼神门者,谓幽冥之门也一名玄 府者,谓玄微府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于 世之万物,尽皆有之,乃气出人升降之道路门户也。 ”在总结前人的基础上提出玄微府，其遍 布人体内外，无处不有。清周学海提出“细络”即玄府。其在形色外诊简摩舌质舌苔 辨写到“刘河间极论玄府之功用,谓眼耳鼻舌身意,皆借玄府以成其功用者也。上言舌体 隐蓝,为浊血满布于细络,细络即玄府也 【10】 。 ”近代玄府理论研究中，王氏 【11】 归纳刘氏所 论,玄府有三层含义:一是普遍存在性，内至脏腑,外至四肢百骸,人体七窍均有玄府,甚至各 种生物体内亦不例外；二是形态微观性，既然客观存在,又非肉眼所能窥见,说明限于当时 的科学技术水平,其结构细微,微观难辨；三是功能畅通性，根据以上理论，玄府乃“世间 万物，无物不有” ，故此鼻玄府也不例外。王永炎院士等学者提出了玄府-细胞间隙学说， 水淫玄府-隐性水肿假说等学说，从细胞内外结构、微循环等方面阐释玄府机理 【11-14】 。综 上鼻玄府遍布鼻腔，是鼻部微观气血精液升降出入的通道，它具有沟通内外、联系上下,将 全身的五脏六腑、四肢百骸、五官七窍、皮毛、肌肉、血脉等组织与器官联系起来的作用。 鼻玄府，即鼻的微观，包括鼻腔的粘膜，纤毛，嗅细胞，细胞间隙等微观结构，及保证上 述微观结构生理功能正常的电学、化学机制。鼻玄府不通，鼻内外环境的相对平衡与协调 被打破,微观的生理活动障碍必然导致宏观疾病的产生。 宏观鼻窍的结构功能与微观鼻玄府的结构功能这种互根互用动态平衡的关系，保证了 鼻的生理功能正常运行；双窍闭塞，鼻部气血津液升降出入流转运化不畅，内外失调，上 下失和，鼻部阴阳与整体阴阳失衡，外邪侵袭而产生疾病。 4.1.2 双毒互结学说 中医认为鼻渊发病不外正虚邪实两个方面，实证多因外邪侵袭,引起肺、脾胃、胆之病 变而发病；虚证多因肺、脾脏气虚损，邪气久羁，滞留鼻窍，以致病情缠绵难愈。正如郭 兆刚所言，鼻渊“始于邪，成于热，酿脓涕，久致虚，兼痰瘀。 ”双毒一指外源性邪毒，二 指内源性邪毒。 在鼻渊的发病机制中外毒入侵占有举足轻重的地位，多为始动环节。灼腐化脓。邪气 入侵，邪正交争，鼻窍玄府失于开阖而闭塞，气、血、津、液沟通内外之通道闭锁，而致 内毒形成，痰浊，水湿，血淤内停，雍滞于鼻窍，粘膜肿胀，窦窍受阻，且郁而化热， ，熏 灼粘膜，煎熬津液，化腐为脓，集聚日久，或正气托毒，或满而外溢，表现为脓液量多或 不多，质稠，色多为黄，偶可见色白者。如果窦窍结构先天发育异常或因病致窦窍阻塞或 狭窄者，则加重不通，此为急性鼻渊。窦窍阻塞者，若治疗不及时或疗不彻底，损及卫气， 期刊文献 玄府闭塞，粘膜失养，无力抗邪，虚邪留滞，内毒不去，加上卫气虚弱，失于固摄，更易 招致外毒侵袭，内外之毒相互博结且，病程迁延，则为慢性鼻渊。 4.2 鼻窍整体疏通疗法的治法及方药 综合上述理论分析，鼻窍作为清气之道，通畅是其维持正常生理功能的中心环节。治 疗鼻渊的中心环节在于以“疏”为要，以“通”为用二字，包括整体辩证与鼻腔局部辩证 相结合的系统辩证论治，核心就是要去除致病因素，增强机体的免疫能力，从而恢复鼻窍 的正常功能。基本思路即从机体的整体生理学上去疏通；进一步借助现代医学手段鼻内镜 技术微创疏通鼻窍鼻窦窦口，为鼻窍中药介入局部疏通创造条件，而后者则从生理学上进 一步对鼻窍局部进行疏通。这种全身与局部疏通、解剖与生理功能疏通整体祛邪扶正导毒 外出的理论构成了鼻窍整体疏通疗法的现代中医理论依据。 鼻窍整体疏通疗法具体方法：一疏二清三给药序贯疗法 一疏：先解除双窍病理解剖上的阻塞，为下一步恢复双窍的生理功能打下结构基础。 内镜下微创敞开窦窍（鼻窦窍口）：在鼻内镜下按照局部解剖特点分别进行息肉切除、全 钩突切除、部分钩突切除、局部中鼻甲修整、筛窦穿刺、蝶窦口穿刺、额窦口疏通等微创 疏通，不强求看到上颌窦口，不扩大上颌窦口，不开放筛窦、额窦与蝶窦，除非活动性出 血否则鼻腔不用填塞。 二清：即清洗，用清热解毒排脓开窍的中药煎剂、市售鼻窦炎冲洗剂、高渗盐水、高 渗玄明粉液等通过鼻腔清洗上颌窦穿刺置管引流的方法排出壅滞结聚于双窍结构上的毒素， 缓解毒邪对双窍的侵袭，重构鼻部双窍气血津液升降出入通道。 三给药：根据中药新药治疗慢性鼻渊的临床研究指导原则中的辨证诊段标准，辨 证施治内服中药托毒外出：肺经风热型，疏风清热，开玄通窍，代表方银翘散加减；胆府 郁热型，清泄胆热，通窍开玄代表方龙胆泻肝汤加减；脾胃湿热型，清热利湿，通窍开玄， 代表方茵陈蒿汤合苍耳子散加减；肺气虚寒型，治法；温补肺脏，补虚开玄通窍代表方温 肺止流丹合玉屏风散加减；脾气虚弱型，健脾利湿，补虚开玄通窍，代表方参苓白术散加 减。鼻窍中药介入：从接受治疗的第 1 天开始。方法：在每次清洗后经置留管灌入鼻窦 炎口服液，每侧灌入 20ml，保持侧头位 5 分钟以防药液流出，每天 2 次（共 10 次）直到 拔管。 通过以上三个步骤最终达到达到扶正驱邪导毒外出，恢复双窍畅通的生理功能，鼻部 气血津液的正常运转。 鼻窍整体疏通疗法治疗鼻渊示意图 5 结语 鼻窦整体疏通疗法是在传统中医对鼻渊认识的基础上，在新理论指导下，结合中西医 优势，创制的一种鼻渊治疗新技术，具有疗效明显，创伤小，并发症少，费用低，易于在 基层医院推广的优点；目前最大的不足就是缺乏临床疗效实验数据的支撑，其次提出的鼻 渊病因病机新学说还需进一步深化和完善，治疗方法还需进一步形成标准以利推广等。目 前该技术已被列为国家十一五科技支撑计划课题立项研究。 参考文献： 1.国家十一五支撑计划课题项目，课题编号 2007BAI20B036. 2.Rabago D, Barrett B,Marchand L,Maberry R,Mundt M. Qualitative aspects of nasal irrigation use by patients with chronic sinus disease in a multimethod study. Ann Fam Med. 2006 Jul-Aug;4(4):295-301. 3.Friedman M, Vidyasagar R, Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efficacy of dead sea salt nasal irrigations. Laryngoscope. 2006 Jun;116(6):878-82. 4.Rabago D, Pasic T, Zgierska A, Mundt M, Barrett B, Maberry R. The efficacy of hypertonic saline nasal irrigation for chronic sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jul;133(1):3-8. 内外 双毒 侵袭 鼻 双窍闭 塞 鼻渊 一清：解除阻塞 二洗：重构通道 三给药：拖毒外出 OMC 阻塞 微循环障碍 纤毛功能障碍 气血津液障碍 鼻窍整体 疏通疗法 期刊文献 5.May M ,Levine H L, Mester S J,et al. Complications of endoscopic sinus surgery analysis of 2 108 patients : Incidence