急性心肌梗塞治疗流程

急性心肌梗塞（AMI）诊疗流程 急性冠脉综合征（ACS） 急性心肌梗塞（ AMI） 不稳定性心绞痛（ UA） STEMI NSTEMI 溶栓 不能溶栓 及时发现和处理心律失常、血液动 力学异常和低氧血症 是否再通判断标准： 直接指征：冠脉造影判断标准： TIMI 达到 2、3 级者表明血管 再通 间接指征：1.ECG 抬高的 ST 段于 2h 内回降50%；2.胸痛 于 2h 内基本消失；3.2h 内出现 再灌注性心律失常；4.TnT(I)峰 值提前至发病 12h 内，血清 CK-MB 峰提前出现在发病 14h 内。 上述 4 项中心电图变化和心肌 酶峰值前移最重要。 抗栓和抗心肌缺血治疗 AMI 常规治疗： 1.抗血小板和抗凝治疗 2.硝酸酯类 3. 受体阻滞剂 4.他汀类药物 5.ACEI 类药物 诊断 1.心脏生物标志物(最好是 Tn)增高 或增高后降低，并有以下至少 l 项： (1)心肌缺血临床症状；(2)ECG 新 的 ST 段改变或左束支传导阻滞 (3)ECG 病理性 Q 波；(4) 影像学 证据显示新的心肌活力丧失或区 域性室壁运动异常。 2.突发、未预料的心脏性死亡 有条件行 PCI 无条件行 PCI转运患者至可行 PCI 医院 到院后 10min 内完成首份心电图，30 min 内开始溶栓治疗，90min 内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间 75 岁患者，溶栓要慎重，尿激酶减量！ 4：抗凝治疗 3-5 天，最长8 天 5：溶栓后使用抗凝问题：溶栓后 6h 开始测定 aPTT,待其恢复到正常 2 倍以内时或 24h 后开始使用。 介入治疗条件： 1 虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复 发作。 2 心绞痛发作时间明显延长超过 1 h， 药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。 3 心绞痛发作时伴有血液动力学不稳 定,如出现低血压、急性左心功能不全 或伴有严重 心律紊乱等。 UA 的紧急介入性治疗的风险一般高 于择期介入性治疗，故在决定之前应 仔细权衡。 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓的适应症和禁忌症 1适应症 （1）两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mv） ， 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12 小时，患者年龄 75 岁。 （2）ST 段抬高显著的心肌梗死患者年龄75 岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 （3）ST 段抬高的心肌梗死，发病时间已达 12-24 小时，但仍有进行性缺血性 胸痛，广泛 ST 段抬高者可考虑。 2禁忌症 （1）既往脑出血病史； （2）脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤（原发或转移） ； （4）3 个月内的缺血性卒中（不包括 3h 内的缺血性卒中） ； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮） ； （7）3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； （8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良 （Sp180mmHg 或 Dp 110mmHg） ； （9）超过三个月的缺血性脑卒中、痴呆或已知的其他颅内病变； （10）创伤（3 周内）或者持续20 分钟的心肺复苏，或者 3 周内进行过大手 术； （11）近期（2-4 周）肠道出血； （12）血管穿刺后不能压迫止血； （13）5 天前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史； （14）妊娠； （15）活动性消化系统溃疡； （16）目前正应用抗凝剂：国际标准化比率（INR ）水平越高，出血风险越大； （17）经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾 向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。另外，75 岁患者首选 PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。 3常用溶栓药物的剂量和方法 （1）尿激酶：150 万单位（2.2 万单位/kg）溶于 100ml 注射用水，30-60min 内 静脉滴入。溶栓结束 12h 皮下注射普通肝素 7500U 或低分子肝素，共 3-5d。 （2）链激酶：150 万单位，30-60min 静脉滴注。 （3）阿替普酶： 90min 加速给药法：首先静脉推注 15mg，随后 30min 持续静脉滴注 50mg,剩 余的 35 mg,于 60min 持续静脉滴注，最大剂量 100 mg。 3h 给药法：首先静脉推注 10mg，随后 1h 静脉滴注 50 mg 剩余剂量按 10mg/30min 静脉滴注，至 3h 末滴完，最大剂量 100mg。 （4）瑞替普酶：10MU 瑞替普酶溶于 5-10ml 注射用水，静脉推注大于 2min,30min 后重复上述剂量。 AMI 住院后初始处理 一般 处理 吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动 力学异常和低氧血症。 纠正 缺氧 严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息 1-3d，第 2 天可允许坐在床旁大 便，高危患者卧床时间可适当延长。 迅速给予有效