急性心梗相关知识

卫生部门要求心梗介入治疗 90 分钟金标准 心脏最怕缺血、缺氧，当血管狭窄超过 75%以上时，人体活动时会出现心脏供氧不足，有 可能出现 心绞痛。当狭窄超过 95%或完全堵塞时，就会发生心肌细胞的变性或坏死。研究证明，心 肌细胞的 坏死是在血流中断，也就是心梗发生半小时左右出现。因此，争取时间是救治心肌梗塞患 者的关键 。为此，成都军区总医院于 2008 年 5 月率先在全市开通急性心肌梗塞经皮冠状动脉介入冶 疗（急诊 PCI）绿色通道，将“心梗”患者的救治置于优先的位置，从而实现了国家卫生部门要求 的“心梗 ”介入治疗 90 分钟“金标准” 。 （急诊 PCI）绿色通道 “心梗”救治优先 90 分钟标准得以实现 据介绍，急诊 PCI 对医院的硬件、人员配备等要求极高，90 分钟标准要求手术相关医务 人员及时 到位，相关检查科室密切配合，还要有充分的后勤保障。这在很多医院特别是夜间开展急 诊 PCI 的 难度相当大，因此能否开展急诊 PCI 目前已成为心血管领域判断医院整体水平的一个相当 重要的标 志。2008 年 5 月以来，成都军区总医院率先在成都地区开通“急诊 PCI”绿色通道，医院 各门协作 ，将急性心肌梗塞经皮冠状动脉介入冶疗置于最优先的救治地位，从而将救治时间控制在 了 90 分钟 内。 据悉， “心梗”的传统 PCI 治疗方式通常分为急诊科（初步检查）住院部（化验服药） 介入室 （手术）三个步骤。开通绿色通道后，患者在急诊科做心电确诊并术前服药，然后直接送 到介入室 进行手术，减少了就诊程序，并获得医疗资源的优先，从而大大缩短了救治时间。另据介 绍，成都 军区总医院对于患者的急诊 PCI 治疗，其手术过程一般只需要 30 分钟便可完成 （段抬高心肌梗死）患者到达医院后需在分钟内接受急诊冠状动脉介 入（ ）治疗；对于无介入治疗条件的单位，需将患者在规定时间内转运至有条件医院。急性 心肌梗死 患者的治疗秉承“时间就是心肌、时间就是生命”的原则。 BNP-B 型脑钠肽，主要来源于心室。它的含量与心室的压力、呼吸困难的程激素调节系统 的状况相 关。心室的体积和压力增高可导致血浆内 BNP 的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负 荷成正比 .可敏感和特异性地反映左心室功能的变化。用 BNP 协助诊断心力衰竭，判断病情的严重 程度和预 后。 .BNP 在临床的应用 3.1 对呼吸困难鉴别诊断的价值：呼吸困难多由心肺疾病引起，鉴别 “心源性 哮喘”与“肺源性哮喘”经常是令临床医生棘手的问题。Morrison 等2对 321 例急性呼 吸困难 的患者进行快速法 BNP 检测，发现心力衰竭的 134 例患者的 BNP 平均值(758.5798 pg/ml )明显高 于 85 例肺部疾病患者（0.00110pg/ml） （p0.001） ，从而证实 BNP 能快速鉴别呼吸困 难的病 因。BNP 诊断心力衰竭敏感而且特异，可作为呼吸困难鉴别诊断的一个指标。 3.2 早期 发现心力 衰竭病人。传统的检测方法很难早期对心力衰竭病人做出诊断，而 BNP 用于无症状性心力 衰竭病人 的筛选具有相当的价值。随着心衰程度的加重,BNP 水平逐渐升高。 3.3 BNP 对心力衰竭 病人的预 后有价值。最近国外研究证实，BNP 水平在评估心力衰竭的预后和危险分层中具有重要的 标志物作 用。BNP 水平越高，其预后越差。 ，心梗三项是什么？肌钙蛋白 T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白。 肌钙蛋白、肌红蛋白、肌 酸激酶同 工酶三种，主要是看肌钙蛋白，如果肌钙蛋白很高的话加上有胸痛的症状和心电图的改变 就可以诊 断心肌梗死。 D-二聚体检测临床意义 D 二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶 解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗 等。D- 二 聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关。同时也说明了纤溶活性的增强； 临床上常 见于弥慢性血管内凝血（DIC ） 、深静脉血栓（DVT ） 、肺栓塞（PE ） 、急性心肌梗塞、脑梗 塞、 恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创 伤和脓毒 血症等均可使 D-二聚体升高，但是 D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形 成的原因及位 置，必须 结合临床和其他检测分析结果 急性心肌梗死及脑血栓形成: 患者急性发病时血浆 D二聚体水平明显增高，D二聚体检 测不仅可 作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法 1 术前护理 211 心理护理 护士应主动与患者交流沟通，向病人介绍手术方法及意义，消除 紧张焦虑恐惧心理，以积极的心态配合手术。 212 术前准备 监测生命体征，观察心电图动 态变化，预防并发症的发生。迅速完善各项辅助检查，口服阿司匹林、波立维各 300mg， 评估患者 症状、体重、血压及足背动脉搏动情况。常规备皮及碘过敏试验，遵医嘱术前 30min 肌注 安定 10mg 、异丙嗪 25mg，排空膀胱必要时留置导尿。左侧肢体留置针输液，连接三通确保术中用药， 配制 肝素水、硝酸甘油，备好各种急救药品和急救设备如临时起搏器、除颤器、氧气及吸引器 等。 2 2 术中护理配合 221 急性心肌梗死急诊介入治疗 冠心病是目前世界范围内致死与致残的主 要原因之一。在美国，每年约有 900 万人发生心肌梗死。据保守的估计，目前我国每年死 于急性心 肌梗死（AMI）及其并发症的人数已超过 100 万。其中半数死于发病后 2 小时内。 现代病理 生理学研究发现急性心梗绝大部分是在冠状动脉粥样硬化基础上冠脉发生斑块破裂、出血 及血栓形 成，从而导致冠脉急性闭塞，相应区域心肌发生缺血坏死，是心肌梗死的原因。从血管闭 塞至心肌 发生不可逆的坏死需要一定时间。如能抢在心肌坏死之前及时开通梗死相关血管，便可挽 救濒临坏 死的心肌，挽救生命。 血运重建-治疗 AMI 的关键 迅速有效的开通闭塞冠脉，使梗 死相关动脉恢复再灌注，就可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，改善心梗患者近期与远期 预后，是 治疗 AMI 的关键。开通梗死相关血管的方法有两种，一是经静脉给予溶栓药物，另一种是 经皮冠状 动脉内介入治疗，用顶端带有球囊的导管，扩开狭窄的病变，必要时放置金属支架，恢复 心肌的血 流灌注。 必须清醒地意识到挽救心肌与病人长期预后的主要决定因素是三个而不是一个， 即：再 灌注的早晚；早期、迅速、持续、完全开通梗塞相关血管；微血管水平获得正常灌注。 时 间就是生命 尽管急性心肌梗死是死亡风险极高的危重疾病，但如诊治及时，它是一个可救 治的疾病。实现可救治性的关键是起病至救治的时间窗，治疗越早效果越好。每治疗 1000 例病人 ，如果可在起病后 1 小时救治成功，可能避免心肌坏死，减少死亡 50 例；如距起病 2 6 小时治 疗，死亡的病人可减少 30 例；6 12 小时只能减少 20 例死亡；12 小时以后治疗的效果已 与传统治 疗无显著差别。的确是“时间就是心肌，时间就是生命” 。 药物溶栓的局限性 溶栓 治疗就是将溶栓药（如尿激酶）通过输液的方法输入血管内。其优点是方法简便，技术难 度小，对 于已确诊的病人只要没有禁忌症即可在救护车上或急诊室立即使用。缺点是：1.仅有 1/3- 1/2 的患 者适合溶栓治疗，不适宜溶栓者如作溶栓则死亡率更高；2.溶栓治疗梗塞冠脉开通率较 PCI 低，平 均 6070；3. 由于溶栓治疗不能解决残余狭窄，故其再闭塞率高，二周时为 1015，一年 时增至 30；4.出血并发症较高，尤其是较为严重的颅内出血约为 1。 急诊 PCI 治疗 的优 势 介入治疗较药物治疗疗效可靠、直接、迅速、理想，可取得立竿见影的效果，在国际上 已经成为治疗急性心梗的首选。介入治疗不通过外科开胸手术，不需要全身麻醉。在 X 线 指引下， 通过穿刺挠动脉或股动脉，将治疗器械送至冠状动脉闭塞部位。 再通率高、残余狭窄轻、 EF 值 高，再梗死率、病死率及出血并发症发生率低 对老年、再发 MI、第一次梗死时 SBP100 次/分的心力衰竭患者疗效更好 特别是那些存在溶栓禁忌和血流动力学不稳定的患者获 益更大 可使病死率 由 7降至 5以下 急性心肌梗死急诊介入治疗 冠心病是目前世界范围内致死与致残的主要原因之一。在美国，每年 约有 900 万人发生心肌梗死。据保守的估计，目前我国每年死于急性心肌梗死（AMI ）及 其并发症 的人数已超过 100 万。其中半数死于发病后 2 小时内。 现代病理生理学研究发现急性心梗绝 大部分是在冠状动脉粥样硬化基础上冠脉发生斑块破裂、出血及血栓形成，从而导致冠脉 急性闭塞 ，相应区域心肌发生缺血坏死，是心肌梗死的原因。从血管闭塞至心肌发生不可逆的坏死 需要一定 时间。如能抢在心肌坏死之前及时开通梗死相关血管，便可挽救濒临坏死的心肌，挽救生 命。 血运重建-治疗 AMI 的关键 迅速有效的开通闭塞冠脉，使梗死相关动脉恢复再 灌注，就可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，改善心梗患者近期与远期预后，是治疗 AMI 的关键。 开通梗死相关血管的方法有两种，一是经静脉给予溶栓药物，另一种是经皮冠状动脉内介 入治疗， 用顶端带有球囊的导管，扩开狭窄的病变，必要时放置金属支架，恢复心肌的血流灌注。 必须清 醒地意识到挽救心肌与病人长期预后的主要决定因素是三个而不是一个，即：再灌注的早 晚；早期 、迅速、持续、完全开通梗塞相关血管；微血管水平获得正常灌注。 时间就是生命 尽管急性心肌梗死是死亡风险极高的危重疾病，但如诊治及时，它是一个可救治的疾病。 实现可救 治性的关键是起病至救治的时间窗，治疗越早效果越好。每治疗 1000 例病人，如果可在起 病后 1 小时救治成功，可能避免心肌坏死，减少死亡 50 例；如距起病 2 6 小时治疗，死亡的病 人可减 少 30 例；6 12 小时只能减少 20 例死亡；12 小时以后治疗的效果已与传统治疗无显著差 别。的确 是“时间就是心肌，时间就是生命” 。 药物溶栓的局限性 溶栓治疗就是将溶栓药（ 如尿激酶）通过输液的方法输入血管内。其优点是方法简便，技术难度小，对于已确诊的 病人只要 没有禁忌症即可在救护车上或急诊室立即使用。缺点是：1.仅有 1/3-1/2 的患者适合溶栓治 疗，不 适宜溶栓者如作溶栓则死亡率更高；2.溶栓治疗梗塞冠脉开通率较 PCI 低，平均 6070；3. 由 于溶栓治疗不能解决残余狭窄，故其再闭塞率高，二周时为 1015，一年时增至 30；4.出 血并发症较高，尤其是较为严重的颅内出血约为 1。 急诊 PCI 治疗的优势 介入治 疗较药物治疗疗效可靠、直接、迅速、理想，可取得立竿见影的效果，在国际上已经成为 治疗急性 心梗的首选。介入治疗不通过外科开胸手术，不需要全身麻醉。在 X 线指引下，通过穿刺 挠动脉或 股动脉，将治疗器械送至冠状动脉闭塞部位。 再通率高、残余狭窄轻、EF 值高，再梗死 率、病 死率及出血并发症发生率低 对老年、再发 MI、第一次梗死时 SBP100 次/分的心 力衰竭患者疗效更好 特别是那些存在溶栓禁忌和血流动力学不稳定的患者获益更大 可使病 死率 由 7降至 5以下 (door-to-balloon time)90 分钟患者从就诊到介入治疗，梗死 相关血管开通的时间 从急诊室至血管开通 活动通过以下六个方面来消除不必要的手术延迟。 1、急诊室医师可通知心导管室就绪。 2、只需一个电话，便可使心导管室开始准备。 3、心导管小组在 20-30 分钟内到达并准备就绪。 4、快速的临床资料反馈。 5、医院的高级管理层的承诺。 6、团队基础的操作。 二）诊断依据。 根据急性 ST 段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南 （中华医学会 心血管病分会 ，2001 年） 、2007 年 ACC/AHA 及 2008 年 ESC 相关指南 1. 持续剧烈胸痛30 分，含服硝酸甘油 （NTG ）不缓解； 2. 相邻两个或两个以上导联心电图 ST 段抬高0.1mv； 3. 心肌损伤标 记物（ 肌酸激酶 CK、CK 同功酶 MB、心肌特异的肌钙蛋白 cTNT 和 cTNI、肌红蛋白）异常升高 （注：符合前 两项条件时，即确定诊断为 STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治 疗的开始 ） 。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据急性 ST 段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南 （中华 医学会 心血管病分会，2001 年） 、2007 年 ACC/AHA 及 2008 年 ESC 相关指南 1. 一般治疗 2. 再灌 注治疗 （1）直接 PCI（经皮冠状动脉介入治疗） （以下为优先选择指征）： 具备急诊 PCI 的 条件，发病3 小时的患者； 高危 患者。如并发心源性休克，但 AMI3 小时的患 者； 有 溶栓禁忌证者； 高度疑诊为 STEMI 者。 急诊 PCI 指标：从急诊室至血管开通（door-to- balloon time）90 分钟） 。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始 （door-to needle time）30 分钟。 （四）标准住院日为：10-14 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必