支气管肺炎概述

支气管肺炎 时间：2014-2-26 授课人：李荣 支气管肺炎概述 支气管肺炎（bronchopneumonia）又称小叶肺炎，为小儿最常见的肺炎。发展 中国家小儿肺炎的发病率明显高于发达国家，病死率和玹死亡率更高于发达国 家，和其他发展中国家相似，小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论 是发病率还是病死率均居首位，在我国，肺炎占儿科住院患者 24.565.2；5 岁以下儿童每年 105万死亡病例中，死于肺炎者占 30万为 此年龄组儿童第一位死因. 支气管肺炎病因 肺炎多发生于冬春季节及气候骤变时，有些华南地区反而在夏天发病较多。室 内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病性微生物较多，容易发生肺炎。支气 管肺炎可由细菌或病毒引起。 细菌感染（30%）： 婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点：如气管支气管管 腔狭窄黏液分泌少纤毛运动差肺弹力组织发育差血管丰富易于充血间质发育旺 盛肺泡数少肺含气量少易为黏液所阻塞等在此年龄阶段免疫学上也有弱点，防 御功能尚未充分发展容易发生传染病营养不良佝偻病等疾患这些内在因素不但 使婴幼儿容易发生肺炎并且比较严重，1 岁以下婴儿免疫力很差故肺炎易于扩 散融合并延及两肺年龄较大及体质较强的幼儿机体反应性逐渐成熟局限感染能 力增强肺炎往往出现较大的病灶如局限于一叶则为大叶肺炎。 病原菌 （30%）： 凡能引起上呼吸道感染的病原均可诱发支气管肺炎(bronchopneumonia)但以细 菌和病毒为主其中肺炎链球菌流感嗜血杆菌 RSV最为常见。20 世纪 90年代以 后美国等发达国家普遍接种 b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗因而流感嗜血杆菌所致 肺炎已明显减少，一般支气管肺炎大部分由于肺炎球菌所致占细菌性肺炎的 90%以 上，其他细菌如葡萄球菌链球菌流感杆菌大肠埃希杆菌肺炎杆菌铜绿假单胞菌 则较少见。肺炎球菌至少有 86个不同血清型都对青霉素敏感。所以，目前分型 对治疗的意义不大较常见。肺炎球菌型别是第 14181923等型有毒力的肺炎球菌 均带荚膜含有型特异性多糖因而可以抵御噬菌作用，而无症状的肺炎球菌致病 型的携带者在散播感染方面起到比肺炎病人更重要的作用，此病一般为散发但 在集体托幼机构有时可有流行 溶血性链球菌，往往在麻疹或百日咳病程中作 为继发感染出现凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌，是小儿重症肺炎的常见病原菌 但白色葡萄球菌肺炎。近几年来有增多趋势流感杆菌引起的肺炎常继发于支气 管炎毛细支气管炎或败血症，3 岁以前较为多见。大肠埃希杆菌所引起的肺炎 主要见于新生儿及营养不良的婴儿。但在近年来大量应用抗生素的情况下此病 与葡萄球菌肺炎一样可继发于其他重病的过程中肺炎杆菌肺炎及铜绿假单胞菌 肺炎较少见，一般均为继发性间质性支气管肺炎大多数由于病毒所致，主要为 腺病毒呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒麻疹病毒等麻疹病程中常并发细菌 性肺炎，但麻疹病毒本身亦可引起肺炎，曾自无细菌感染的麻疹肺炎早期死亡 者肺内分离出麻疹病毒间质性支气管肺炎也可由于流感杆菌百日咳杆菌草绿色 链球菌中某些型别及肺炎支原体所引起。 支气管肺炎的症状: 鼻翼扇动 发绀 烦躁不安 肺过度充气 高热 呼吸困难 昏迷 惊厥 面色苍白心力衰竭 根据急性起病，呼吸道症状及体征，一般临床诊断不难，必要时可做 X线透视， 胸片检查，或咽试子，气管分泌物细菌培养或病毒分离，其它病原学检查包括 抗原和抗体检测，白细胞明显升高和粒细胞增多，血清 C反应蛋白升高时有助 于细菌性肺炎的诊断，白细胞减低或正常，则多属病毒性肺炎。 1、一般症状 起病急骤或迟缓，骤发的有发热，拒食或呕吐，嗜睡或烦躁，喘 憋等症状，发病前可先有轻度的上呼吸道感染数日，早期体温多在 3839， 亦可高达 40左右，大多为驰型或规则发热。 弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显，常见拒食，呛 奶，呕吐或呼吸困难。 2、呼吸系统的症状及体征 咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显，呼吸增快， 每分钟可达 4080 次，使呼吸和脉搏的比例自 14 上升为 12 左右，常见呼 吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动，三凹征，口周功批甲青紫，有些 患儿头向后仰，以使呼吸通畅，若患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显，这种 现象应和颈肌强直区别。 胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低，以后可听到中，粗湿罗 音，有轻微的叩诊浊音，数天后，可闻细湿罗音或捻发音，病灶融事扩大时， 可听到管状呼吸音，并有叩诊浊音，如果发现一侧肺有叩诊实音或/和呼吸音消 失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。 WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现，呼吸 急促指：幼婴2 月龄，呼吸60 次；212 月以下龄，呼吸50 次；15 岁 以下，呼吸40 次，重症肺炎指征为激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷和紫绀， 这为基层医务人员和初级卫生保健工作者提供简单可行的诊断依据，值得推广。 3、其它系统的症状及体征 较多见于重症患者。 (1)消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐，腹泻，腹痛等消化道症状，呕 吐常发生在强烈的咳嗽之后，腹胀严重时致膈肌上升，压迫胸部，更加重呼吸 困难，有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科痢疾鉴别。 (2)循环系统症状：较重肺炎患儿可出现脉搏加速，每分钟 160200 次/分或以 上，与体温升高和呼吸困难不相称，肝脏显著增大或在短时间内加大，面色苍 白，唇发绀，或颜面，四肢浮肿，尿少，则为充血性心力衰竭的征象，有时四 肢发凉，口周灰白，脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。 (3)神经系统症状：常见烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现，幼婴易发生惊厥， 多由于高热或缺钙所致，如惊厥之同时有明显嗜睡或烦躁，和持续性昏迷，甚 至发生强直性肌痉挛，偏瘫或其它脑征，则可能并发中枢神经系统病变如脑膜 脑炎，中毒性或缺氧性脑病。 4，X 线病毒 以支气管肺炎为例叙述 X线表现，病因不同，在 X线上所表现的 变化，既有共同点，又各有其特点。 (1)病灶的形态：支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出，多沿支气管蔓延而侵犯 小叶，肺段或大叶，X 线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以 两肺下野，心膈角区及中内带较多，常见于婴幼儿，小斑片病灶可部分融合在 一起成为大片状浸润影，甚至可类似节段或大叶肺炎的形态，若病变中出现较 多的小圆形病灶时，就应考虑可能有化脓性感染存在。 (2)肺不张和肺气肿征：由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞，可产生肺不 张或肺气肿，在小儿肺炎中肺气肿是早期常见征象之一，在病程中出现泡性肺 气肿及纵隔气肿的机会也比成人多见。 (3)肺间质 X线征：婴儿的肺间质组织发育好，患支气管肺炎时，可出现肺间质 X线征象，常见两肺中内带纹理增多，模糊或出现条状阴影，甚至聚集而成网 形，这些间质的改变与两肺下野的肺过度充气而呈现明亮的肺气肿区域鲜明的 对比，流感病毒肺炎，麻疹病毒肺炎，百日咳杆菌肺炎所引起的肺间质炎性的 反应都可有这些 X线征象。 (4)肺门 X线征：肺门周围局部的淋巴结大多数不肿大或仅呈观肺门阴影增深， 甚至肺门周围浸润。 (5)胸膜的 X线征：胸膜改变较少，有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的 现象。 尽管各种不同病因的支气管肺炎在 X线表现上有共同点，但又不相同，因此， 必须掌握好各种肺炎的 X线表现，密切结合临床症状才能做出正确诊断。 5，一般病程 经过治疗后，轻型病例（一般为年龄较大及体质较强的幼儿）大 多在 12 周内痊愈，重型病例（大多属于体质较弱的婴儿，合并佝偻病或各种 先天性疾病者）则病程往往迁延，胸部体征消失较慢，且易复发，有并发症时 病程可延长。 支气管肺炎的检查 支气管肺炎检查项目: 血乳酸 痰培养 心电图 白细胞数 血凝抑制试验 1、血象 细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达（1530）109L， 偶可高达 50109L，粒性白细胞达 0.600.90，但在重症金黄色葡萄球菌或革 兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低，病毒性肺炎时，白细胞数多数低下 或政治家， 2、细菌检查 要作出准确反映肺部病变的细菌病原诊断是比较困难的，肺穿刺 细菌学检查最可靠而被认为是“黄金标准”，但很难被医师及患儿接受，咽培 养结果一般不能反映下呼吸道病情，痰培养，尤其通过纤维支气管镜取分泌物 作培养较为可靠，但也可能污染，细菌性肺炎菌血症只是一过性的，加之国内 严重存在滥用抗生素的情况和培养方法上存在一些问题，血培养最多只有 10% 的阳性结果，抗体检测只是回顾性的，且有个体差异，细菌抗原检测用于小儿 肺炎病原学诊断近年来发展较快，作为快速简便的诊断方法，有一定推广价值， 血和尿抗原阳性虽然不能肯定地说病原菌成分一定来自肺部，但毕竟表示体内 有相应细菌感染。 3、其它病原学检查 病毒学检查以病毒分离最为可靠，重复性好，特异性强， 但需时间长，操作繁琐，需一定技术和设备条件，血清学检查特异性抗体有诊 断意义，RSV 感染可采用中和试验和酶联吸附试验（ELISA）；腺病毒感染一般 采用补体结合试验，中和试验，免疫荧光技术和 ELISA等方法诊断，目前较多 采用微量血凝抑制试验，操作较为简单；流感病毒感染采用血凝抑制试验，鼻 病毒和冠状病毒感染时可用中和试验，凡恢复期血清抗体比急性期高 4倍或 4 倍以上有诊断价值，病毒的特异性快速诊断方法目前应用较多的是免疫荧光技 术，电子显微镜技术和免疫酶技术，电镜技术复杂，费用较高，难以推广；免 疫酶技术常用 ELISA，酶联荧光技校放免疫酶染色法等，此外还有用同位素标 记抗体的放射免疫法，近几年有用多聚酶链反应（PCR）方法检测标本中的病毒 DNA达到早期快速诊断，支原体病学诊断中冷凝集试验是非特异性的，只可作 为参考；特异性诊断方法为支原体培养和血清抗体测定和 PCR检测。 4、血气分析，血乳酸盐和服离子间隙（AG）测定，对重症肺炎有呼吸衰竭者， 可以依此了解缺氧与否和严重程度，电解质与酸碱失衡的类型和程度，有助于 诊断治疗和判断预后。 支气管肺炎诊断鉴别 诊断 根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。 细菌性肺炎的发热日数可受治疗影响。 流感病毒肺炎临床所见腺病毒肺炎，但较轻。 支原体肺炎的诊断常利用冷凝集试验阳性和血清抗体检测。 鉴别诊断： 在婴儿时期，常须与肺结核及其它呼吸困难的病症作鉴别： (1)肺结核：鉴别时应重视家庭结核病史，结核菌素试验及长期的临床观察，肺 结核 X线大多见肺部病变明显而临床症状较少，二者往往不成比例。 (2)发生呼吸困难的其它病症：喉部梗阻的疾病一般有嘶哑及哮吼等症状，如患 儿呼吸加深，应考虑是否有酸中毒，哮喘病的呼吸困难以呼气时为重，婴儿阵 发性心动过速虽有气促，发绀等症状，但有心动过速发作性的特点，还可借助 于心电图检查。 支气管肺炎并发症 早期正确治疗者并发症很少见，支气管肺炎最多见的并发症为不同程度的肺气 肿或肺不张，随肺炎的治愈而逐渐消失，长期肺不张或反复发作的肺炎，可导 致支气管扩张或肺原性心脏病，细菌性肺炎就注意脓胸，脓气胸，肺脓肿，心 包炎及败血症等，多见于金黄色葡萄球菌性肺炎，有些肺炎还可并发中毒性脑 病，少数严重肺炎患儿还可并发弥漫性血管内凝血，胃肠出血或黄疸，有些肺 炎患儿迅速发展成呼吸衰竭而危及生命，有些严重肺炎患儿可致水电解质紊乱， 尤须注意并发低钠血症，混合性酸中毒和乳酸酸中毒。 支气管肺炎治疗 轻症支气管肺炎给以适当治疗后多迅速痊愈，可在门诊或家庭治疗。用中药宣 肺清热化痰法或抗生素治疗，常在 12 周内即告痊愈。年龄较大，病情较轻 的患儿，可用青霉素。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电 解质紊乱以及其它严重的并发症(气胸、脓气胸)，及时给以适当处理。具体治 疗方法 如下： 1、一般治疗 (1)护理：环境要安静、整洁。对患儿耐心护理，使其精神愉快。要保证患儿休 息，避免过多治疗措施。室内要经常通风换气，使空气比较清新，并须保持一 定湿度(20左右)、湿度(相对湿度以 60%为宜)。烦躁不安常可加重缺氧，可 给镇静药如氯丙嗪合剂、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用过多的镇静剂，避 免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸兴奋剂，以免加重患儿的烦躁。 (2)饮食：应维持足够的入量，给以流食如人乳、牛乳、米汤、菜水、果汁等， 并可补充维生素 C、A、D、复合维生素 B等。应同时补充钙时。对病程较长 者， 要注意加强营养，防止发生营养不良。 2、抗生素疗法 细菌性肺炎应尽量查清病原菌后，至少要在取过体液标本作相 应细菌培养后，开始选择敏感抗生素治疗。一般先用青霉素治疗，每日 4次， 每次 2040 万单位 5u(kg?d)肌注，直至体温正常后 57 日止。对危重患 儿还可增加剂量 23 倍，或改用静脉滴入。不见效时，可改用其他抗生素，通 常按照临床的病 原体诊断或咽拭培养的阳性病菌选用恰当抗生素。如同时有败 血症，应及时取血作培养，并作药物敏感试验，以便选用药物。对原因不明的 病例，可先联合应用两种 抗生素。目前，抗生素，尤其头孢菌素类药物发展很 快，应根据病情、细菌敏感情况、病人的经济状况合理选用。、 对流感嗜血杆菌肺炎，采用氯霉素、氨苄青霉素或二代、三代头孢菌素治疗。 新生儿时期应多考虑 B族链球菌和大肠杆菌感染。前者首选青霉素类，后者可 用氨苄青霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素。或二代、三代头孢菌素 类治 疗。 抗生素应使用到体温恢复正常后 57 天。停药过早不能完全控制感染;不可滥 用抗生素，否则易引起体内菌群失调，造成致病菌耐药和真菌感染。 对年龄较大、病情较轻的患儿，或在对磺胺药尚未发生耐药现象的地区，仍可 使用磺胺药，常用有 SIZ、SMZ。抗菌增效剂(TMP)能增加磺胺及抗生素 的疗效， 常与之合并应用(如 SMZco)。 3、抗病毒疗法 广义的抗生素疗法包括抗病毒治疗。如临床考虑病毒性肺炎， 可试用三氮唑核苷，以 20mg/ml浓度 2030ml 雾化吸入，1 日 3次。 4、对症治疗 (1)退热与镇静：一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃 近等退热，对高热严重的病例可用氯丙嗪与异丙嗪合剂肌注。 (2)止咳平喘的治疗：应清除鼻内分泌物，有痰时用祛痰剂(如吐根糖浆)，痰多 时可吸痰。最好提高室内相对湿度 65%左右，同时多给患儿饮水。咳喘重 时可 肌注氯丙嗪与异丙嗪合剂(冬眠号)，每次量为 0.51mg/kg，必要时每 46 小时 1次，轻者可口服。一般门诊病人多单用异丙嗪，如仍不见效。 可试用 “654-2液”每次 310mg，或 0.31mg/kg 肌注，每日 2次。氢化可的松类肾 上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛 细支气管炎有效， 可静点氢化可的松每次 5mg/kg，每 68 小时 1次，连用 24 次。0.5%麻黄素 滴鼻可减轻鼻粘膜肿胀。麻黄素口服可解除支气管痉 挛，每次 0.51mg/kg。 对婴幼儿常用的祛痰上咳药处方举例如下： 处方举例之一：远志酊 2.5ml，碘化钾 3g，氨制八角茴香醑 2.5ml，糖精钠 0.04g，5%尼泊金乙酯 0.4ml，加水到 100ml。每岁 1ml(用于一般轻咳)。 处方举例之二：麻黄素 0.5g，氯化铵 7.5g，加水到 100ml。每岁 1ml(用于喘咳， 注意勿过量，4 岁以上不再加量。心跳快或烦躁甚者忌 用)。 处方举例之三：10%氯化铵溶液。每岁 1ml。 (3)输氧：病情较重者需要输氧。一般幼儿可用鼻管，婴幼儿每分钟氧气流量约 0.51L。重症可用面罩给氧，每分钟氧流量约 24L 左右。对呼吸道 分泌物 阻塞、呼吸困难、发绀严重的患儿，可用氧氧帐或雾化吸入法。 (4)心力衰竭的治疗：患严重肺炎的婴幼儿以及合并先天性心脏病的肺炎患儿， 往往发生心力衰竭，出现心率加速(达每分钟 140160 次)、烦躁不 安、肝脏 在短时间内增大、浮肿、面色苍白发灰，甚至心脏扩大及有奔马律。心力衰竭 给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外，应早用强心药物。危急者选用毒毛旋 花子甙 K时可先用饱和量的 2/3，必要时 24 小时后重复使用首剂的半量。西 地兰(毛花丙甙)首剂用饱和量(3040g/kg)的 1/2，隔 46 小 时后用 1/4 量，共 2次达到洋地黄化。注射钙剂后，宜 68 小时后方可给洋地黄类药物。 (5)腹胀的治疗：可先用稀释肥皂水(约 2%)灌肠后留导管排气;不见效时可用新 斯的明，每次 0.030.04mg/kg 肌注，较大儿童可按每稍 0.050.1mg 计算。 对过度腹胀者，可用胃肠减压法抽出胃肠内容物及气体，也可用酚妥拉明加 5% 葡萄糖称释后静脉注射，时有良效。也可用?白捣烂后 敷贴脐部并作针刺及腹 部按摩。对低血钾所致的腹胀，可服 10%氯化钾溶液，约每剂 0.5ml/kg，每日 34 次。 (6)弥漫性血管内凝血(DIC)的治疗：在积极治疗肺炎、纠正缺氧、酸中毒、改 善微循环、注意补充液量7090ml/(kg?d)为宜的同 时，可应用潘生丁 (10mg6小时 1次肌注)或肝素(每次 50U/kg，每 46 小时 1次静脉应用)，亦可 用复方丹参、川芎、三棱、莪术等活血化瘀药物。 5、液体疗法 一般肺炎患儿可经口保持液体入量，不需输液。对不能进食者， 可进行静滴输液。总液量以 6080ml/(kg?d)为宜，婴幼儿用量可偏大，较大 儿童则应 相对偏小。对高热及喘重或微循环功能障碍的患儿，由于不显性失水 过多，总液量可偏高。急性期患儿易发生钠潴留，故钠的入量不宜过多，一般 不合并腹泻者，不 应超过 3mmol (相当于生理盐水 20ml)/(kg?d)，静脉滴液可 以 10%葡萄糖与生理盐水配制成 41 或 51 的混合液。静滴速度不可太快， 应控制在 5ml(kg?h)以下。输液时间不可太长，以免影响休息和变换体位，能 口服时应即停止输液。热量的供给应争取达到 210250J/(kg?d)以上。 严重 患儿可考虑输血浆或全血，以增强抵抗力，一般每次 2050ml，必要时每日或 隔日一次，连输 23 次。 有明显脱水及代谢性酸中毒的患儿，可 1/21/3 等渗的含钠液足累积丢失量， 然后用上述液体维持生理需要。 有时，病程较长的严重病患儿或在大量输液时可出现低钙血症，有手足搐搦或 惊厥，应由静脉缓慢输入 10%葡萄糖酸钙 1020ml。有时可发低钠血症， 如血 钠降至 125mmol/L(125mEq/L)以下，应在限制液量的同时，注射高渗盐水(3%盐 水 612ml/kg，可使血钠提高 510mmol /L(510mEq/L)。血钾一般不低，血 钾低者应适当供给钾盐。 6、激素治疗 一般肺炎不需用肾上腺皮质激素。严重的细菌性肺炎，用有效抗 生素控制感染的同时，在下列情况下可加用激素： 中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高 热(体温在 40以上持续不 退)等。 支气管痉挛明显，或分泌物多。 早期胸腔积液，为了防止胸膜粘连也可局部应用。以短期治疗不超过 35 天 为宜。一般 静脉滴氢化可的松 510ml/(kg?d)或口服强的松 12mg/(kg?d)。 用激素超过 57 天者，停药时宜逐渐减量。 病毒性肺炎一般不用激素，毛细支气管炎喘憋严重时，也可考虑短期应用。 7、物理疗法 对于罗音经久不消的患儿宜用光疗、电疗对迁延性患儿还可用背 皮肤受或芥末湿布敷胸背，或拔火罐。使胸背皮肤受到刺激后充血，从而消减 肺部淤血，并能促进肺 部渗出物的吸收和罗音的消失。敷芥末泥比较湿和，可 用于 1岁以下小儿;拔火罐的作用较强，只可用于较大儿童。病危或心力衰竭时， 禁忌用这些刺激疗法。 8、并发症的治疗 肺炎常见的并发症为腹泻、呕吐、腹胀及肺气肿。较严重的 并发症为脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎及脑膜炎等。 支气管肺炎预防 为预防肺炎，应着重注意下列措施。 1、加强护理和体格锻炼 婴儿时期应注意营养，及时增添副食