护理文书的保存、处置方法

护理文书的内容及要求 一、护理文书的分类及保存方法： （一）归档护理文书包括：体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手 术清点记录、 护理记录单、新生儿护理记录单、产科护理记录单、分娩记录、新生 儿出生记录、 产程图、新生儿患者护理记录、缩宫素滴注记录表、血糖监测记录 等。所有归 档护理文书归入病历中保存。 （二）非归档护理文书包括：执行单、血液透析治疗记录单、输氧卡、翻身卡、 住院告知书、手术室病人交接登记表、一级护理巡视卡、病室交班志。非归档护 理文书经执行护士执行签名后，由所在科室保存 2 年备查。 二、取消的护理文书及处置方法： （一）取消入院评估单：联系电话与联系人记录在告知书相应栏内，患者的家 庭住址加于告知书中的联系人及电话栏后，并在入院台帐上详细登记；皮肤及管 道等特殊情况记录于护理记录单病情栏内；医疗保险方式在床头卡及一览表上 标识；药物与食物过敏史记录于三测单入院当日药物过敏栏内。 （二）取消长期医嘱执行单粘贴入病历（执行单在执行签字后，在科室保存 2 年，备查。 ） 三、归档护理文书填写方法： （一）体温单： 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填 写说明如下： 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数 字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均 使用正楷字体书写。 3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手 术后天数等。 日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日（如： 20100326）。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日（如 03-26）， 其余只填写日期。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术 后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则 将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。 体温、脉搏描 记栏：包括体温、脉搏描 记及呼吸记录区。 体温：A.40 42 之间的记录：应当用红色笔在 4042之间纵向填写 患者入院、转入、手 术 、分娩、出院、死亡等。除手 术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“ 死亡于 X 时 X 分”的方式表述。B.体温符号：口温以蓝 “”表示，腋温以 蓝“”表示，肛温以 蓝“ ”表示。 C.每小格 为 0.1，按实际测 量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35 42之间 ，相 邻温度用蓝线相连。 D.体温不升时，可将“不升” 二字写在 35线 以下。E. 物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“ ”表示，划在物理降温前温度的 同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 脉搏：A.脉搏符号：以红点“”表示，每小格为 2 次/分，相邻的脉搏以红直线 相连。 心率用 红“ ”表示，两次心率之间也用红直线相连。B.脉搏与体温重叠时， 先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。 呼吸：A.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 B.如每日记录呼吸 2 次以上，应 当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。C.使 用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相 应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑R 笔画 。R 特殊 项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的 内容。 血压：A.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及 医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。B. 记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。 C.单 位 : 毫米汞柱（mmHg）。 入量：A.记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。B. 单 位：毫升（ml）。 出量：A.记录频次：应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。B. 单 位：毫升（ml）。 大便：A.记录频次：应当将前 1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内,每 隔 24 小时填写 1 次。B.特殊情况：患者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表 示，分子记录 大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；0/E 表示灌肠后无排便； 11/E 表示自行排便 1 次灌 肠后又排便 1 次（小写 1 代表灌肠前大便）；“”表示大 便失禁，“” 表示人工肛 门。C.单位：次/日。 体重：A.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录， 根据患者病情及 医嘱测量并记录，每 7 天磅体重 1 次，并记录。B.特殊情况：如因病情重或特殊原 因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。C.单 位：公斤（kg）。 身高：A.记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 B.单位：厘米（cm）。 药物过敏栏：患者的药物、食物过敏史记录于三测单入院当日药物过敏栏内； 入院后的药物、食物过敏记录于当日栏内，遇多种药物过敏时可纵向书写。 （二）护理记录单： 1、适用范围： 病重、病危患者； 病情发生变化、需要监护的患者。 2、楣栏部分：楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病 历号、 入院日期、诊断。 3、填写内容： 意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅 昏迷、深昏迷、谵妄状 态。 体温：单位为，直接在“体温” 栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单 位。 呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单 位。 血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需 要填写数据单位。 血氧饱和度：根据实际填写数值。 吸氧：单位为升/分（L/min），可根据 实际情况在相 应栏内填入数值，不需 要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 出入量：入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量：单位为毫升 （ml），出量 项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破 损、水肿等。 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等， 具体记录是否通畅及脱出；置管当日及停改时有记录，特殊的置管按要求护理并 记录。 病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或 者患者病情变化采取的措施。 护理记录的内容及频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记 录 1 次，病重患者至少每天记录 1 次，所有患者病情发生变化时随时记录，停改 护理医嘱时在措施栏内注明（如更改血压、氧流量、吸氧方式、停氧、停开病重 （危）、停管路护理等） 各专科护理记录单的书写参照执行，体现专科特点。 （三）长期医嘱单：由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和 时间，由转 收护士签名；护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，