关于“三保一金”融合的思考

关于我县基本医疗保障体系融合的思考 蓝山县民生工程建设调研组 逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，切实保障人民 身体健康，是建立健全社会保障制度的重要内容，是社会主义社 会制度优越性的具体体现，也是构建社会主义和谐社会的必然要 求。现 行的基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险（以下简 称城职保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城居保）、新型农 村合作医疗（以下简称新农合）和城乡医疗救助共同组成（以下简 称三保一金），分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人 口和城乡困难人群，使人民群众“病有所医 ”，有效缓解了“看病难、 看病贵”问题 ，得到了广大人民群众的衷心拥护。但是，我国的基 本医疗保障体系建立的时间不长，在运行过程中还存在一些问题， 制约了社会医疗保障事业的进一步发展，需要各级各部门认真研 究，加以解决。 一、基本医疗保障体系的运作情况 城镇职工医疗保险源自于公费医疗制度改革，由劳动和社会 保障部门管理实施，服务对象是行政机关、企事业单位职工。至 2011 年 10 月全县城镇职工参保人数 18900 人，基金收入 2093 万元 （包括中央下拨 248 万元困难改制企业补助资金），基金支 出 2020 万元。 新型农村合作医疗是由卫生部门管理实施的以农民为参保 服务对象的医疗保障制度，2011 年参合人数 32.5 万人，参合率 99.4%，当年共筹集 资金 7287.63 万元， 1-10 月共补偿资金 3869.4 万元。 城镇居民医疗保险由劳动和社会保障部门管理和实施。2011 年城镇居民参保人数 56000 人，基金收入 806 万（包括中央补 助资金 375 万元，省级补助资金 122 万元），基金支出 1330 万元。 城乡居民医疗救助由民政部门管理和实施，主要保障困难群 众基本医疗需求。2011 年上级拨付我县大病救助资金为 307 万 元，到今年 11 月为止，我县实际支付大病医疗救助金为 117 万， 预计 12 月份救助资金 10 万元左右，约节余 200 万元，加上往年 的累计节余约 900 万元。 二、基本医疗保障体系存在的问题 基本医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是民众 的安全网、社会的稳定器。医保体系作为医疗费用的主要支付方 和医药卫生体系的重要组成部分，随着医改工作的深入推进，一 些深层次的问题开始显现。 1、四种基本医疗保障虽然服务对象不同，实施目的、方法、 操作程序和社会效果都是一致的，而且定点医疗机构也基本相同， 但分属3个不同管理机构，多头管理，造成了行政资源浪费。 2、不同医疗保障管理机构核定的基本药物目录不同，对定 点医疗机构的具体要求不尽相同，住院医生为参保病人开处方时， 手边必定有三本不同的基本药物目录，增加了医生的劳动强度， 不利于医疗行为的高效、规范操作和医院的运行管理。 3、各基本医疗保险制度之间以及基本医疗保险制度和商业 保险制度间缺乏有效衔接，城镇居民和农民重复参保，还有人三 保通吃，侵占国家公共资源，给医保基金造成了一定的风险。 4、城乡二元化分割，基本医保政策补偿水平差距甚远。一是 缴纳保费不同。新农合2011年人缴费30元（2012年为50元），城居 保（成人）缴费190元，两者均由中央财政配套200元/人，2012年将 达240元/人。城职保缴费 比例为工资总额 的10%；二是住院补偿 起付线不一。新农合住院乡、县、市、省、外省分别为 100、150、300、400、600，住院补偿封顶线为8万元；城居保一、二、 三级医院分别为100、200、300，最高支付限额为8万元；城职保一、 二、三 级医院分别为300、400、500元（二次住院起付标准为200元） ，最高实际支付限额为18万元（其中大病医疗支付13万元）。三是 门诊统筹水平不等。新农合村、乡、县分别实行5、10、20元门诊 包干制；城居保在县以下的门诊医疗费报账50，最高支付限额 为成年居民每人每年200元（学生100元);城职保除动物咬伤和特 殊病种以外，一般门诊不纳入统筹范围。四是报账比例不均。新 农合在乡、县、市、省、外省分别为100% 、75%、70%、60%、40%； 城居保可报住院费用支付比例达到70%；城职保可报住院费用支 付比例达到80%。同种疾病、不同参合 类 型在享受报补时差距较 大，城居保缴纳的保费是新农合的6.33倍，但住院封顶线一样， 省市县住院起付线均比新农合高33%，门诊还限额统筹，城区居 民参加城居保的积极性大为受挫。 5、医疗救助资金沉淀严重。由于救助病种和起付线的限制， 五大病种之外的大病按自付部分的 10%救助，且每人/年限额 3000 元，也就是说病人医疗总费用在 5 万元左右，才能得到救助 金 1000 元，救助条件的极度苛刻造成资金严重沉淀，2011 年末 资金剩余 900 万元，约为年度上级拨付资金的 3 倍。 6、在蓝外地农民工的异地就医问题。蓝山作为湖南省承接 产业转移示范区，有 3 万左右的农民工长期在蓝务工，医疗保险 关系在户籍地，实际享受的医疗保障水平低于蓝山本地人和该户 籍地人员。 三、基本医疗保障体系融合的一些思考 基本医疗保障体系建设是医改工作的重要内容，要建立健全 以城镇职工医保、新农合、城镇居民医保为主体，城乡医疗救助 为兜底，其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充的全民基 本医保体系，坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大 病起步，逐步向门诊小病延伸，逐步提高筹资水平和统筹层次， 缩小保障水平差距，不断提高保障水平，最终实现制度框架的基 本统一。 1、成立医保局，统筹管理医疗保险相关资金，经办本县医疗 保险业务，改变基本医疗保障体系内“三 险一金” 各自为阵的现状， 统一基金管理，统一规划，统一业务流程，统一信息系统，促进医 保资金安全、有效运转。 2、打破二元化结构，实施城乡居民医保制度。城居保和城职 保均已实现市级统筹，2012 年新农合也可能实行市级统筹。蓝山 可以向市政府申请先行试点，将城居保与新农合并二为一，除与 用人单位建立劳动关系以外的所有城乡居民，不分人员身份，统 一实行“一制一档 ”，实行“五统一”（统一管理服 务，统一缴费标准， 统一医保待遇，统一用药目录，统一计算机网络），充分整合现有 资源网络，避免医疗机构同建多套系统的尴尬局面，有效解决过 去冒名顶替、虚假住院和重复参保等套取医保资金现象，为基本 医保关系全国转移续接奠定基础。 3、妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与 企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位 缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根 据实际情况，可参加蓝山城乡居民基本医疗保险，缩小待遇差别， 保障公民享有基本的医疗卫生服务。 4、城乡医疗救助要扩面提质。要扩大医疗救助对象覆