抗结核药的注意事项

抗结核治疗药物的一些常见不良反应及预防 结核病（TB）是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病，可累及 全身多个器官。在全球范围内，结核病是仅次于艾滋病的第2大传染 病。 抗结核治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合 一旦确诊肺结核，应及早进行治疗，并严格按照化疗方案规定 的用药次数、间隔时间用药，避免漏服或中断服药。尽早治疗不但 有利于病变修复，更重要的是减少亲属和周围人群的传染。选择两 种以上抗结核药联合化疗方案，可提高治疗效果，延缓和防止结核 菌产生耐药。联合用药应尽量选择按照一定配方如由异烟肼、利福 平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂。其优点是服用 方便，提高服药依从性，降低结核菌耐药发生率。一旦进行抗结核 治疗，必须按照规定疗程全程用药。若中途或疗程未满而停药，会 造成治疗失败或复发。同时，超疗程无限期用药，既不能提高疗效， 也易产生不良反应。另外，有条件时应进行定期血药浓度监测，以 便及时调整给药剂量，维持药物杀灭病菌的有效浓度，确保疗效。 耐药结核病（drug-resistant tuberculosis，DR-TB）是结核 病的1 种，指通过实验室证实体外对1种或多种一线抗结核药物耐药。 WHO 2008 年报道显示，全球约有900 万结核病患者，其中DR-TB 占 20%，耐多药结核病（MDR-TB）为5.3%，我国是全球DR-TB高负担国 家之一，结核病总耐药率37.79。 耐药结核患者分为以下几种： 单耐药（monoresistance）：结核病患者感染的结核分枝杆菌 （MTB）经体外证实对1种抗结核药物耐药。 多耐药（polyresistance）：结核病患者感染的MTB经体外证实 对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼（INH）、利 福平（RFP）。 耐多药（multidrug resistance，MDR）：结核病患者感染的MTB 经体外证实至少同时对INH、RFP 耐药。 广泛耐药（extensively drug resistance，XDR）：结核病患者 感染的MTB经体外证实除至少同时对INH、RFP 耐药外，还对任何氟 喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物如：卷曲霉素 （Cm）、卡那霉素（Km）和阿米卡星（Am），中的至少1种耐药。 服用抗结核药的一些常见不良反应如下图： 比例% 临床表现 18.62 语言障碍、癫痫发作、精神障碍、幻听、头痛、意识障碍、四肢无力、排尿 困难、肢体肌肉震颤、口舌麻木、外展神经麻痹、前庭损害 16.31 急性肾功能衰竭、肉眼血尿、肾病综合征 15.08 药疹、口舌溃疡、眼睑结膜水肿、急性喉水肿、脱发、严重过敏 11.54 贫血、急性溶血性疾病、白细胞减少、白细胞增高、血小板减 少、广泛出血、骨髓增生异常综合征 8.46 哮喘、间质性肺炎、纤维化肺泡炎、呼吸困难、流感样综合征 8.15 角膜炎、视神经萎缩、视神经炎、短暂失明、视力下降 6.46 乳腺发育、阿狄森病 6.31 发热、寒颤、过敏性休克、多发性反应、永久性声带麻痹、类赫 氏反应、精子数量减少、麻风反应、肝肾综合征、血糖升高、特 殊反应、多脏器功能衰竭、药物性狼疮 4.92 肝功能损害、肝昏迷、腹痛、腹泻、消化道出血、胰腺炎 4.15 四肢关节活动障碍、四肢麻木、痛风性关节炎、下肢肌肉痛 具体的一些药物所引起的不良反应： 乙胺丁醇所致球后视神经炎，症关是患者视力下降、视物模糊、眼 眶深部痛。乙胺丁醇（1.0，qd/po）对繁殖期结核杆菌有较强的 抑制作用, 与其它抗结核菌药物联用时可延缓细菌对其它药物耐药 性的出现。大剂量、长期用药( 连续数月) 可引起球后视神经炎, 而小剂量、短期用药则很少发生。EM B引起的视神经炎根据其临床 特点和表现可分为轴性视神经炎、周围性视神经炎及视网膜炎。EMB 引起的视神经炎发生率约为0 8% , 一般发生在用药的26个月,其 发生率与剂量有关， 常见的发病剂量为500 mg, 2次/d, 肾功能差 者更易发生上述损害。乙胺丁醇 （）不良反应：球后视神经炎、 视力障碍，多在用药个月后发生，及时停药可以恢复。（）禁 忌证：视神经炎及癫患者禁用。（）注意事项：避免与对氨水杨 酸同时服用；定期检查视力、视野、肝肾及造血功能，肾功能减退 者应酌减剂量；一旦出现视力障碍，应及时停药。 异烟肼 （）不良反应：主要有多发性神经炎、感觉异常、发热、 皮疹及消化道反应等。（）禁忌证：肝功能异常、精神病及癫患 者禁用。（）注意事项：对乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、烟酸或其 他化学结构相似的药物过敏者，也可能对本品过敏。用硫酸铜法 进行尿 糖测定可呈假阳性反应，但不影响酶法测定结果；可使血清胆红素、 谷丙转氨酶（）及谷草转氨酶（）测定值增高。异 烟肼中毒时，可用大剂量维生素对抗。疗程中如出现视神经 炎症状，应立即进行检查，并定期复查。 利福平：（）不良反应：常见肝损害、消化道反应和过敏反应； 罕见急性肾衰竭、休克、血小板减少、皮疹、流感综合征、假膜性 结肠炎、假肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血。（）禁忌证： 对本品或利福霉素类抗生素过敏、严重肝功能不全、胆道阻塞和妊 娠个月内的妇女禁用。（）注意事项：服用本品后大小便、唾 液、痰液、泪液等可呈橘红色；可引起直接抗球蛋白试验阳性；干 扰血清叶酸和维生素浓度测定结果；可使磺溴酞钠试验出现 假阳性；可干扰尿液分析试验结果。 吡嗪酰胺：（）不良反应：关节痛、食欲缺乏、发热、乏力、眼 或皮肤黄染、畏寒。（）注意事项：对乙硫异烟胺、异烟肼、 烟酸或其他化学结构相似的药物过敏患者，也可能对本品过敏。 可与硝基氰化钠作用产生棕红色，影响尿酮测定结果；可使 、血尿酸浓度测定值增高。可使血尿酸增高，引 起急性痛风发作，须定期进行血尿酸测定。 链霉素 （）不良反应：主要有耳鸣、耳聋、眩晕等第对脑神 经损害、肾功能损害及过敏反应。（）禁忌证：对链霉素或其他 氨基糖苷类过敏者禁用。（）注意事项：定期检查尿常规和肾 功能，防止严重肾毒性反应；定期测定听力或听电图（包括高频听 力），特别是老年患者。有条件时监测血药浓度，尤其是新生儿、 年老和肾功能减退者。可使、血清胆红素及乳酸 脱氢酶测定值增高；血钙、镁、钾、钠测定值降低。 糖皮质激素具有广泛的生理药理活性，临床应用广泛， 其不良反应 亦较多。如疗程超过24，可引起眼压升高而导致青光眼， 一般要 在停药后数年才能恢复。强的松每日用量超过10 mg， 持续1月， 可使晶状体后出现碎片状或空泡状混浊。亦有因晶状体混浊引起白 内障的报道。局部应用比全身用的危险性更大，尤其是眼周注射长 效储存型糖皮质激素可能是最危险的用药途径。停用后部分病人可 获改善, 但亦有部分病人可发展为视神经萎缩, 甚至失明, 尤其是 小儿更易发生。 利尿药：应用乙酰唑胺、氯噻嗪等利尿药可出现眼压降低，晶状体 前移，视网膜水肿及近视。 解热镇痛药：大剂量服用阿司匹林、消炎痛、布洛芬、保泰松等药 的患者可出现变态反应性结膜炎、眼压增高、白内障、玻璃体出血、 视网膜出血和中毒性弱视、弥漫性视网膜变性、角膜基质混浊及失 明。 现在我们通过药动学研究，采取顿服法。 顿服法减少了病人的服药次数，更为方便。结核病药物治疗需要至 少半年的时间，漏服或不能坚持服药的情况时有发生，顿服法可减 少此类情况的发生。顿服法还可减轻一些抗结核药物的毒副作用， 因药量减少，有助于减少其耳毒性，并能使病人减少痛苦。 基于以上原因，目前许多抗结核药物，如异烟肼、利福平、乙胺丁 醇、链霉素，都是让病人采用顿服法。只有某些对胃肠有较大刺激 的抗结核药物，如对氨基水杨酸，才分次服用。抗结核药异烟肼， 可引起 口干、咽部不适，影响发声。长期服用雷米封，可能引起维生素B6 缺乏。克服的办法是在用药的中期或后期，适当加服维生素B6，但 用量不能过大，因为维生素B6可抵消雷米封的抗菌作用。 新的抗结核药物在治疗耐药结核病的研究 近10 年来，开发研制新 抗结核药物的步伐越来越快，6 种崭新的药物尤为引人注目。 利奈唑胺为嗯唑烷酮类药物，最新的研究结果表明，利奈唑胺具 有较强的抗分枝杆菌作用。 R207910 为二芳基喹啉类药物，也称TMC207，为细菌ATP 合酶抑 制剂，具有全新的药物作用靶点。 SQl09 位二胺类药物，系MTB 细胞壁合成抑制剂。 BM212 为吡咯类衍生物，其抗MTB 敏感菌株和的耐药菌株同时对 细胞内的MTB 也显示了良好的杀菌活性。 甲硫达嗪为吩噻嗪类化合物，具有抗胆碱和镇静作用。近年研究 发现，甲硫达嗪具有抗MTB 的作用，推荐该药用于MDR-TB 和 XDR-TB 的治疗。 抗结核药物的分类 药物分类 药名 一线口服药 异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利 福喷丁（Rft）、利福布汀（Rfb） 注射用药 链霉素（SM）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素 （Cm） 氟喹诺酮类药 氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx） 二线口服抑菌药 乙硫异烟肼（Eto）、丙硫异烟肼（Pto），环丝氨酸（Cs），特立 齐酮（Trd），对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（Pa）、 氨硫脲（Thz） 疗效不确切的药 氯法齐明（cfz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林克拉维酸钾 （AmxCIv）、克拉霉素（Clr）、亚胺培南（1 pm） 单耐药、多耐药及耐多药结核病的推荐化疗方案 耐药类别 方 案 备 注 耐1种药物H 3RZSEOfx（Lfx）/6RZE Ofx（Lfx） 病变广泛或复治者， 加用氟喹诺酮 耐1种药物R 3HZSEOfx（ Lfx）/9EHZOfx（Lfx） 病变广泛或复治者， 加用氟喹诺酮 耐2种药物 3ROfx（Lfx）Am（Km）EZ/9R Ofx （Lfx ） EZ 病