抗菌药物的经验性用药(再分享)

合理应用抗菌药 张 永 信 复旦大学附属华山医院 传染病学教研室抗生素研究所 抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌 感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广 泛应用。然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这 不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应， 加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机， 给病人的健康与生命带来危害。 合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的 药物。因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗 菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑 脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病 菌的种类，并测定其药敏。当致病菌明确时，可 选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可 获得满意疗效。然而，临床上大多数情况为致病 菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根 据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史 与临床特征等先作经验治疗。经验治疗的方案针 对引起感染最可能的致病原。本期刊登的一组专 题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实 用性强。读者可结合本地各种感染常见致病菌的 种类及其药敏状况作相应的调整。 经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药 直至痊愈。若疗效不满意，可根据细菌培养的结 果和药敏试验调整用药。总之，尽早确定致病原 是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良 好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。 供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应 善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗， 以取得最佳疗效。药物独特的抗菌谱与抗菌作用 往往决定其主要的适应证。此外，尽量选择安全、 毒性低，有足够浓度的药物到达感染部位也很重 要。 联合用药主要限于单一抗菌药难以控制的严 重感染或混合感染、病原菌不明的严重感染、易 产生耐药的感染，以及药物毒性大通过联合用药 减少剂量，或药物在感染部位的浓度低、联合易 渗入该组织的品种。因此，联合用药的指征更加 严格。联合用药的目的在于增强抗菌作用，提高 疗效。临床上宜以繁殖期杀菌剂(如 内酰胺类) 与静止期杀菌剂(如氨基糖苷类 )联合，常获协同作 用；而避免繁殖期杀菌剂与快速制菌剂(四环素、 氯霉素类、大环内酪类)联合，以防拮抗可能。 盲目地预防应用抗菌药比治疗性滥用更严重， 临床上应规范预防用药指征，其中手术后感染的 预防用药是重点。擅自选用第三、四代头抱菌素、 氨基糖苷类或氟喹诺酮类等广谱抗菌药作为预防 用药，企图防止多种细菌感染，常适得其反，术 后耐药菌株感染反而增多，这必须纠正。 老人、儿童、孕妇、乳妇、肝、肾功能不全 者、免疫缺陷者的感染在选用抗菌药时，必须考 虑其不同生理、病理状态对药物体内过程的影响。 肝、肾功能不全者发生细菌感染在临床上较为常 见，临床医生应熟悉如何选用安全、有效的品种， 并正确地调整剂量与用药方案。 呼吸道感染的经验用药 王晓丹 瞿介明 200032 复旦大学附属中山医院肺科 呼吸道感染是临床的常见疾病，据感染的部 位不同可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。前 者多为病毒感染，可无临床症状或症状轻微，且 具自限性，大多无需特别治疗；后者在病原学、 临床表现及治疗上均要复杂得多，可分为气道感 染和肺实质感染、急性气管支气管炎、慢性支 合理应用抗菌药张永信 呼吸道感染的经验用药王晓丹 瞿介明 感染性腹泻的经验治疗黄海辉 尿路感染的经验用药陈章景 妇产科感染性疾病的经验治疗刘 杨 细菌性脑膜炎的经验治疗扬 帆 败血症的经验治疗陈轶坚 吴菊芳 手术后感染的预防林东昉 抗菌药物的经验性用 药 2 气管炎急性发作和支气管扩张症继发感染等属气 道感染，肺炎、肺脓肿则属肺实质感染，临床上 统称肺部感染。肺部感染的治疗包括：抗感染治 疗、呼吸治疗(吸氧、机械通气等 )、支持治疗、免 疫治疗和一般治疗(止咳祛痰平喘等 )。其中以抗感 染治疗最为重要，其药物的选择合理与否关系到 治疗的成败，故本文主要介绍肺部感染的抗感染 药物的应用。 1 经验性抗感染用药 根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感 抗生素是最理想的，但这在临床上受到诸多限制， 如病原体的培养与鉴别需一定的时间，先前用药 的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的 局限使病原学报告的可信度下降，所以在临床的 实际工作中，往往需要医生根据各种临床资料先 进行经验性的治疗，比较重要的临床资料有季节、 地域、患者年龄、既往病史、感染获得途径(社区 感染或院内感染)、感染种类、严重程度和伴随状 况等，同时结合本地区或本医院肺部感染常见病 原体及耐药性判断可能病原体而选择敏感抗生素。 病原学检查阴性或无法进行病原体分离培养时， 只能根据经验用药。需指出的是，经验治疗并不 是无奈之举，而是必须和相当重要的治疗措施之 一，临床上对门急诊的轻、中度肺部感染仍以经 验性治疗为主，而对重症肺炎经验性抗感染治疗 正当与否不仅关系到病程长短，也影响感染的转 归。 在经验性治疗前可先做一些快速的病原学检 查，如通过痰涂片大致判断痰菌为革兰阳性球菌 或革兰阴性杆菌，从而使药物选择具有针对性。 11 气道感染的治疗 急性支气管炎常为病毒感 染，成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多见； 儿童以呼吸道合胞病毒最常见。一般无需抗感染 药物治疗，适当对症处理即可。慢性支气管炎急 性发作时感染病原体主要为细菌，流感副流感 嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌较常见。若 患者有气急加重、痰量增加和脓性痰三项表现中 至少两项时为抗生素应用指征，可选择复方新诺 明、阿莫西林、环丙沙星、第一、二代头孢菌素 等。支气管扩张症继发感染中，轻症以肺炎链球 菌、流感杆菌多见；重症以金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌多见，需应 用具抗假单胞菌活性的 内酰胺类(头孢他啶、 头孢哌酮等)抗菌药物，必要时可合用氨基糖苷类 药物。 12 肺部感染的治疗 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP) 患者多为免 疫功能正常人群，少数伴有免疫受损及慢性基础 疾病，致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、流感 病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等， 革兰阴性杆菌较为少见，占 531。常用的抗 菌药物有大环内酯类、四环素类、青霉素、氨苄 西林、林可霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素 等。对于轻症患者，若年龄小于 60 岁或无合并症， 可选择阿莫西林、第一代头孢菌素、大环内酯类、 多西环素等；大于 60 岁或合并基础疾病的患者， 可选用二代头孢菌素、氨苄西林舒巴坦、阿莫 西林克拉维酸钾、大环内酯类等；重症患者应 选用 -内酰胺类 内酰胺酶抑制剂或第二代、 第三代头孢菌素，此类感染中革兰阴性杆菌所占 比例相对较大，故最好选用抗铜绿假单孢菌的 - 内酰胺类和环丙沙星等氟喹诺酮类药物。 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)90为细菌感染，主要致病菌是 革兰阴性杆菌(肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，不 动杆菌等) 、革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主) 及厌氧菌。其他还有真菌、结核和非结核分枝杆 菌、卡氏肺泡子虫和巨细胞病毒等，多见于免疫 抑制患者。HAP 的病原谱广，耐药菌较为多见， 药物选择较困难，常用耐酶和广谱青霉素类、头 孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。常规抗菌 治疗无效时应考虑厌氧菌或真菌感染而加用抗真 菌或抗厌氧菌药物。 2 病原学诊断对呼吸道抗感染经验用药的指导意 义 呼吸道病原体采样及诊断和药敏试验对于调 整最早的经验性用药具有十分重要的指导价值。 经验治疗效果不佳或医院获得性感染特别是重症 肺炎最好能行病原学检查以获得确切的药物选择 依据。需注意的是培养的假阳性和假阴性问题， 临床医生需据经验性治疗的效果、流行病学和患 者的临床表现判断检验结果的准确性。当原先的 经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致 时，则应按原方案治疗；反之，若经验性治疗疗 效不明显，则应根据病原学诊断作相应调整。所 以，不仅经验性治疗前需分析各种临床资料，判 断可能性比较大的致病微生物，选用通常对此种 3 病原体较为有效的抗感染药物加以治疗，亿依据 病原学诊断更改方案前也应如此。常见肺部感染 病原体如肺炎链球菌引起的肺炎，首选青霉素类， 可选红霉素、林可霉素和头孢菌素类药物。金黄 色葡萄球菌肺炎，首选青霉素 G；产酶金黄色葡 萄球菌，则选苯唑西林或第一代头孢菌素、克林 霉素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选用万古霉素、 氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、复方新诺明等。 流感嗜血杆菌肺炎，首选氨苄西林，次选头孢克 洛、头孢呋辛等。革兰阴性杆菌肺炎，首选哌拉 西林或第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类，次选 第三代头孢菌素、氟喹诺酮类。铜绿假单胞菌肺 炎，首选哌拉西林加氨基糖苷类，次选头孢他啶、 氟喹诺酮类。军团菌肺炎，首选大环内酯类，次 选四环素、利福平、复方新诺明。厌氧菌肺炎， 首选克林霉素，次选青霉素、甲硝唑和头孢西丁。 念珠菌感染可选氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑；曲 菌感染，首选两性霉素 B。 感染性腹泻的经验治疗 黄 海 辉 200040 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 感染性腹泻是全球最重要的疾病之一，估计 其发病率为每年 30 亿50 亿，死亡率每年约为 300 万。在发展中国家，感染性腹泻是 5 岁以下小 儿最常见的疾病，也是导致死亡的最主要原因。 1 确立可能的病原茵 根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行 情况、大便性状、大便的肉眼和镜检结果，可估 计最可能的病原诊断。 11 年 龄与发病季节 小儿尤其是 2 岁以下的婴 幼儿腹泻，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌为 常见，发生在秋冬季的水样腹泻则以轮状病毒肠 炎可能性大；成人水样腹泻发生在 56 月要考虑 成人轮状病毒肠炎，发生在夏季以产肠毒素性大 肠杆菌肠炎的可能性较大。老年人腹泻最常见的 病原为艰难梭菌、大肠埃希菌 O157：H7 和沙门 菌属细菌。 12 大便性状 急性水样便约占腹泻者的 70， 多为病毒或产肠毒素性细菌所致。粘脓或脓血便 约占 30、多为侵袭性细菌感染。如血多脓少或 呈果酱样、要考虑阿米巴肠病。水样便或米汤样 便、腹泻不止伴有呕吐者，并迅速出现严重脱水， 要考虑雷乱。 13 流行情况 细菌或病毒所致的急性腹泻可呈 暴发流行；寄生虫性腹泻常呈散发流行，且是营 养不良的重要原因。 14 艾滋病患者 3060发生感染性腹泻， 大多呈迁延性或慢性经过，偶也有急性发作者； 大便呈水样，很少有血便，常伴明显体重减轻。 病源多样化，除常见的致病微生物外，尚可有各 种原虫如隐孢子虫属等和病毒如巨细胞病毒等引 起的水样腹泻 2 治疗原则 重视对症治疗和支持治疗。腹泻与呕吐可致 不同程度的脱水、休克、酸碱平衡失调和电解质 紊乱等，从而危及生命，所以严重腹泻治疗最为 紧要的是补充足够的水分和电解质。 由于大多数的感染性腹泻是自限性的，约 50在 3 天内可以自行缓解，所以应避免所有的 腹泻病人都常规给予抗生素的经验治疗。 老年人、糖尿病患者、肝硬化者、免疫功能 缺陷者包括 HIV 感染者、接受化疗的患者由于可 能发生严重的并发症，应给予相应的抗菌经验治 疗。此外，卫生工作者、幼儿教师、严重的侵袭 性腹泻患者或腹泻时间延长者也应予以抗感染治 疗。 严重腹泻者在应用抗菌药之前，首先要留大 便标本送细菌培养。 3 经验治疗 31 针对 失水的治疗 呕吐不严重的轻、中度失 水患者可给予口服补液。每升口服补液中含葡萄 糖 20g、碳酸氢钠 2.5g、氯化钠 3.5g、氯化钾 1.5g。口服量和速度视具体情况而定，第一个 6 小 时成人约 700mlh，儿童为 1525ml(kgh) ， 以后视腹泻量增减，一般每排出 1 份补以 15 倍。 重度失水者宜无用静脉补液，病情好转可口服时 即改口服补液。如无上述口服补液，可用米汤 500ml 加细盐 1.52.0g 替代。 32 综合治疗 根据发病场所、年龄、病情轻重、 病程及可能的病原，进行综合治疗。 321 社区获得性腹泻 3211 成人腹泻可能的病原为病毒、志贺 菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌 O157：H7 等。如为严重的血样便而不伴发热，则 大肠埃希菌 O157：H7 感染的可能性增大。 治疗轻症者仅需补液，避免含有乳糖和咖啡 4 因的饮食；中度腹泻的患者需要补液以及抗肠蠕 动的药物(血便者禁用抑制肠蠕动的药物 )，如洛哌 丁胺，首剂 4mg，以后每次稀便后 2mg，最多不 超过 16mgd；或者次水杨酸铋每天 4 次口服， 每次 2 片(262mg)。 严重腹泻的患者除补液外，首选氟喹诺酮类 抗生素( 如环丙沙星每次 500mg，每天 2 次口服)， 疗程 35 天，其次选用复方 SMZTMP，每次 800mg160mg，每天 2 次口服；也可选用磷霉素、 多西环素等，其疗程 35 天。 3、2、12 婴幼儿腹泻常见的病原有轮状病毒、 诺沃克病毒、沙门菌属、大肠埃希菌、志贺菌属 等。 病情轻者仅需补液，中、重度患者可选用复 方 SMZ-TMP，剂量分别为 SMZ50mg(kgd) 与 TMP10mg (kgd)，分 2 次给药，也可选用新 霉素、庆大霉素等口服，疗程 5 天。如为小于 3 个月的婴儿或免疫功能缺陷者疗程需 14 天。 3、2、13 慢性腹泻常见的病原为气单胞菌届、 弯曲菌属、沙门菌属、结核分枝杆菌等细菌以及 阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫等寄生虫。治疗首 选环丙沙星，500mg，每日 2 次，用 5 天。如果腹 泻仍继续，可选用甲硝唑，250mg ，每日 2 次，用 7 天作为经验治疗。小儿避免用氟喹诺酮类抗生素。 322 医院获得性腹泻 以艰难梭菌引起的伪 膜性肠炎为常见，好发于胃肠道癌肿手术后，以 及肠梗阻、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、尿毒症、 糖尿病、再生障碍性贫血等患者应用抗菌药物的 过程中，老年患者尤易发生。除万古霉素外，几 乎所有抗菌药物都可引起本病，其中氨苄西林、 林可霉素、克林霉素等的发生率较高，多于抗菌 药物应用过程中或停药后 23 周内发生。 治疗轻症者只需停药可望有效，中等至重症 患者需补充水、电解质和蛋白质。如经上述处理 无效，则应给甲硝唑口服，剂量成人 250mg，每 日 4 次，或 500mg，每日 3 次口服或滴注，小儿 l530mg(kgd)，分 3 次给药，疗程 7 天；如复 发时可再用甲硝唑口服，无效时可改用万古霉素 口服，成人每日 0.52.0g，分 34 次服，小儿 2040mg(kgd)，分 4 次给药，疗程 7 天。 33 几种特殊情况下的感染性腹泻 331 旅行者腹泻 大多发生于抵达旅游地后 的 35 日，不同地理区域病原略有不同。产肠毒 素大肠埃希菌最为常见，占 3070，其他如 志贺菌属、沙门菌属、轮状病毒等病原发病率较 低。贾第鞭毛虫腹泻潜伏期为 13 周，故常于返 家后发病。轻者不治自限。有脱水者补充水分和 电解质。怀疑细菌性腹泻者及时予以氟喹诺酮类 抗菌药，如环丙沙星，500mg ，每日 2 次，用 3 天， 也可选用多西环素、复方 SMZTMP 等。如怀疑 为贾第鞭毛虫感染时选用甲硝唑，250mg ，每日 2 次，用 1014 天。不宜用氟喹诺酮类者可选用阿 齐霉素，首剂 500mg，以后每天 250mg，用 4 天， 小儿 l 次予以 510mgkg。 332 婴儿坏死性肠炎 可能的病原菌为大肠 埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和产气荚 膜杆菌。首选药物为替卡西林(75mgkg，每 126 小时 1 次)+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素 如阿米卡星 75mgkg(每 24 小时 1 次) 75mgkg(每 12 小时 1 次)或第三代头孢菌素 (如头抱他啶 50mgkg 每 128 小时 1 次)；其次 可选用万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素 克林霉素(5mgkg 每 126 小时 1 次)，或氨苄 青霉素(50mg 每 126 小时 1 次)+抗假单胞菌的氨 基糖苷类抗生素+甲硝陛。根据体重与出生天数调 整剂量，用药期间需监测肾功能，有条件者监测 万古霉素及氨基糖苷类抗生素的血药浓度。 尿路感染的经验用药 陈 章 景 200040 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 尿路感染(UTl)是由各种病原体入侵泌尿系统 引起的疾病。尿路感染是常见的感染性疾病之一， 可发生于所有人群，多见于女性，尤其是育龄期 妇女。男性发病较少，婴幼儿、老年人、肾移植 患者、尿道结构或功能异常者容易患病。 单纯性尿路感染最常见的病原菌是革兰阴性 杆菌，其中大肠埃希菌占 80以上。复杂性和反 复发作性尿路感染的病原菌主要为肠杆菌科(包括 大肠埃希菌、变形杆菌属等) 、假单胞菌属等，肠 球菌属、表皮葡萄球菌所致感染近年有所增加。 孕妇无症状菌尿常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌 和溶血葡萄球菌。 尿路感染的治疗目的在于消灭尿路病原体， 缓解症状，清除感染灶，预防复发和长期并发症， 防止病原入血导致菌血症。尿路感染的经验治疗 5 必须针对上述常见病原菌，结合当地的细菌耐药 性监测结果并根据尿路感染的不同类型选择敏感 的抗菌药物。常用于尿路感染的抗菌药物与给药 方案表 1。 1 一般治疗 应鼓励患者适量饮水。有发热等全身感染症状者 应卧床休息。可服用碳酸氢钠(1g，3 次天) 碱化 尿液，以减轻膀胱刺激症状，并能增强氨基糖苷 类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺等药物的疗效， 但也可使四环素、呋喃妥因的药效下降。有诱发 因素者应去除诱因，如肾结石、输尿管畸形等。 表 1 尿路感染的常用抗菌药物与给药方案 口 服 给 药 静 脉 给 药 复方 SMZ-TMP 800mg160mg bid 环丙沙星 200mg bid 呋喃妥因 100mg tid 氧氟沙星 200mg bid 多西环素 100mg bid 苯唑西林 12g q4h 阿莫西林 154g 分 34 次 哌拉西林 2g q4h 阿莫西林克拉维酸 375mg tid 氨苄西林舒巴坦 1.53g q6h 头孢氨苄 250500mg tid 或 qid 阿莫西林克拉维酸 1.2g q8h 头孢拉定 250500mg tid 或 qjd 头孢唑林 12g q12h 头孢克洛 250500mg tid 头孢呋辛 0.751.5g q8h 头孢呋辛酯 250500mg bid 头孢曲松 12g q24h 环丙沙星 250500mg bid 头孢噻肟 2g q812h 左氧氟沙星 100200mg bid 阿米卡星 7.512mg/（kg.d） qd 氧氟沙星 200300mg bid 庆大霉素 35mg/（kg.d） qd 诺氟沙星 200mg tid 吡哌酸 500mg bidqid 磷霉素氨丁三醇 24g 分 24 次或 3g 顿服 2 抗感染治疗 抗感染治疗最好在清洁中段尿细菌培养及药 物敏感试验结果指导下进行，因此应尽可能在用 药前留取清洁中段尿做细菌培养。不同类型尿路 感染应采取不同的治疗方案。 21 急性 单纯性膀胱炎 几乎所有急性单纯性膀 胱炎的初发病例均为大肠埃希菌所致，故宜选用 毒性小、口服方便、价格低廉的抗菌药物如复方 SMZ-TMP、阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、吡 哌酸、诺氟沙星等 3 日疗法，亦可选用呋喃妥因 7 日疗法，或磷霉素氨丁三醇 3g 单剂顿服。 症状持续超过 7 天、近期有尿路感染史、应 用阴道隔膜、年龄65 岁者或孕妇宜采用 7 日疗 法。孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类或磷霉素 等，避免应用喹诺酮类及多西环素。骨骼系统尚 未发育完全的小儿不宜用喹诺酮类，8 岁以下小儿 应避免应用多西环素。 22 急性 肾盂肾炎 急性肾盂肾炎的病原菌也以 大肠埃希菌为主，约占 80以上，其次为变形杆 菌及凝固酶阴性葡萄球菌。 门诊治疗适用于轻、中度感染者。可选用口 服复方 SMZ-TMP、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋 辛酯、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸等，亦可 选用氧氟沙星、诺氟沙星等喹诺酮类药物，疗程 1014 天。 住院治疗适用于重度感染以及门诊治疗无效 者，抗菌药物以静脉给药为宜。氨苄西林舒巴 坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌感染，重症 者可联合阿米卡星或庆大霉素。苯唑西林、头孢 唑啉、头孢呋辛可用于葡萄球菌感染，必要时可 联合阿米卡星或庆大霉素。哌拉西林、头孢呋辛、 头孢曲松、头抱噻肟等对于严重院内革兰阴性菌 所致尿路感染的疗效显著，联合阿米卡星或庆大 霉素更可提高疗效。药敏试验敏感者亦可选用氧 氟沙星或环丙沙星注射剂。热退(通常需 4872 小 时)后可根据体外药敏试验结果改用口服给药。总 疗程约 14 天。 23 复 杂性尿路感染 复杂性尿路感染最常见的 病原菌为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克 雷伯菌属、假单胞菌属及凝固酶阴性葡萄球菌。 6 门诊治疗适用于轻、中度感染，可选用口服 头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛酯、阿莫西林、 阿莫西林克拉维酸以及吡哌酸、诺氟沙星等喹 诺酮类药物，疗程 1014 天。 怀疑菌血症者需住院治疗，首先根据尿液涂 片革兰染色结果给予经验治疗，选用哌拉西林、 氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、头孢 呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氧氟沙星、环丙沙 星等，必要时联合阿米卡星或庆大霉素，然后根 据药敏结果调整抗菌药物。热退后改用口服抗菌 药，总疗程 1421 天，至少 1014 天。 存在复杂因素者应尽可能去除之。对不能矫 正尿路异常及不宜进行手术者的复杂性尿路感染， 在感染控制后可予长期小剂量抗菌药物预防性应 用，如每晚口服复方 SMZ-TMP l2 片、呋喃妥因 50100mg 或头孢拉定 05g ，每 2 周轮换，一般 疗程 6 个月。 留置导尿管者最常见的病原菌为变形杆菌属、 铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属及大肠埃 希菌等，部分尚可见念珠菌属等真菌感染。若发 生无症状菌尿，需密切观察病情变化，一般不用 抗菌药物。一旦有感染的临床症状或怀疑和肯定 合并菌血症者，应首先拔除或更换留置时间超过 2 周的导尿管，并行抗感染治疗，疗程 2 周，治疗 方案同复杂性尿路感染。 男性尿路感染患者治疗选用复方 SMZ-TMP、 多西环素、氧氟沙星或环丙沙星，疗程 1014 天， 不应采用短程疗法。 24 反复 发作性尿路感染 反复发作性尿路感染 的病原菌可为肠杆菌科、假单胞菌属、葡萄球菌 属、肠球菌属等。治疗包括急性发作时治疗、长 期预防及性生活后预防。急性发作的治疗选用药 物同 3 日疗法。感染控制后予以复方 SMZ-TMP 等抗菌药物长期预防，首次疗程 6 个月，如停药 后感染复发则再度治疗，疗程需延长至 2 年。预 防给药适用于末孕育龄妇女尿路感染半年中再发 2 次或全年再发3 次，及 5 岁以下儿童存在膀 胱、输尿管 34 度反流者。与性生活有关的尿路 感染，可于性生活后服用复方 SMZ-TMP 等抗菌 药物。 怀孕期及月经期应注意外阴清洁。更年期妇 女服用尼尔雌醇 12mg，每月 12 次，可增强局 部尿路粘膜的抵抗力。绝经后妇女，阴道局部应 用雌激素软膏可降低尿路感染的发生率。 25 无症状菌尿 一般无症状菌尿造成肾损害者 少见，也不会出现肾功能衰竭，除非患者有尿路 梗阻、糖尿病或滥用解热镇痛药，所以一般不作 为治疗对象。但孕妇、泌尿道诊疗操作前后、糖 尿病、免疫缺陷者及学龄前儿童需进行治疗。存 在膀胱输尿管反流的 5 岁以下儿童若不治疗易导 致肾损害。抗菌药物的选用根据细菌培养及药敏 结果，可选药物同急性单纯性膀胱炎，疗程 3 天。 妇产科感染性疾病的经验治疗 刘 杨 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 正常情况下阴道内存在大量寄殖菌，包括各 种需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌。妇产科感 染大多为多种病原菌的混合感染，23 以上感染 病例可分离出厌氧菌。因此早期诊断，针对可能 的病原菌及感染部位选择合适的抗菌药物对预后 至关重要。 1 前庭大腺和尿道旁腺感染 常为混合感染，且常以厌氧菌为主。最常检 出的厌氧菌为脆弱类杆菌、消化链球菌，而淋球 菌检出率高达 20，其他常见的需氧菌为大肠埃 希菌、变形杆菌和克雷伯菌属。腺导管梗阻为主 要诱因。在病程初期可局部热敷或用高锰酸钾溶 液坐浴，脓肿形成后通常需外科切开引流。严重 软组织感染者，选用抗生素需针对厌氧菌和革兰 阴性杆菌，可予克林霉素每 12 小时 600900mg 加庆大霉素 15mgkg，每日 2 次静脉滴注。 2 阴道炎 阴道炎的常见病原体为念珠菌属、滴虫和厌 氧菌属，且往往混合感染。 念珠菌性阴道炎临床表现常为外阴瘙痒和粘 稠的干酪样分泌物，其致病菌 8090系白色念 珠菌。治疗以阴道内局部用药为主，每晚睡前放 置。治疗方案包括：制霉菌素栓剂 10 万 u 14 天疗 法，痊愈率超过 90；克霉唑栓剂单剂 500mg， 或每日 200mg，连用 3 天，或每日 100mg，连用 7 天；咪康唑栓剂也是有效药物之一，每日 200mg，连用 3 天。咪唑类及三唑类口服亦可应用， 但疗效并不优于局部用药。可选用酮康唑 200mg 口服，每日 2 次，35 天。再发性感染可于月经周 期第 511 天局部应用抗真菌药物或第 56 天予口 7 服治疗。 滴虫性阴道炎临床表现多为外阴瘙痒及大量 泡沫样分泌物伴恶臭。标准疗法为甲硝唑 2g，单 剂口服，痊愈率 95。替代方案为甲硝唑 250mg，每日 3 次，或 500mg，每日 2 次，疗程 7 天。妊娠期前 3 个月禁用甲硝唑，可予克霉唑栓 剂局部治疗。为防止和预防复发，性伴侣需同时 接受治疗。滴虫性阴道炎易在月经后复发，故月 经后连续复查阴道分泌物 3 次滴虫阴性的患者方 为治愈。 若临床表现为恶臭的阴道分泌物则考虑细菌 性阴道炎，常见病原菌为阴道加德诺菌、普雷沃 菌属和消化链球菌等厌氧菌及人支原体。治疗方 案包括：甲硝唑 250mg，每日 3 次或 500mg，每 日 2 次，疗程 7 天；甲硝唑 2g 单剂口服；克林霉 素 300mg，每日 3 次，疗程 7 天；头孢羟氨苄 500mg，每日 2 次口服 7 天。后两者可用于孕妇。 局部应用 2克林霉素栓剂 5gI 每晚阴道内放置， 疗程 7 天；0.75甲硝唑凝胶 5g，每日 2 次阴道 内放置共 5 天。治疗期间禁止性生活，男女双方 同时治疗。 3 子宫颈炎 粘液脓性子宫颈炎的主要病原体包括淋球菌、 沙眼衣原体及单纯疱疹病毒等。急性发病考虑淋 球菌感染者治疗首选头孢曲松 125250mg 单剂给 药；其他还可选用头孢唑肟 500mg、头抱噻肟 500mg 或大观霉素 2g，1 次肌肉给药；环丙沙星 500mg、氧氟沙星 400mg 或诺氟沙星 800mg，1 次 口服；头孢呋辛酯 1g 加用丙磺舒 1g 顿服。由于 3060的淋球菌性宫颈炎患者合并衣原体感染， 故需同时治疗。推荐方案为多西环素 100mg，每 日 2 次或米诺环素每天晚上 100mg 口服，疗程 7 天。替代方案为阿齐霉素 1000mg 单剂口服；红霉 素 500mgI 每日 4 次，或氧氟沙星 300mgI 每日 2 次，口服 7 天。急性期禁止性生活。慢性宫颈炎 可用新霉素溶液局部涂敷，或用电灼、激光治疗， 以促使消炎及上皮生长。对于子宫颈肥大、糜烂 面广者可考虑做子宫颈锥形切除术。 4 盆腔感染 盆腔感染泛指盆腔炎症，但临床上常指急性 输卵管炎，也称急性子宫附件炎、急性盆腔炎。 常见病原菌为淋球菌、衣原体、厌氧菌、肠杆菌 科及链球菌。本病通常为一种以上病原菌的混合 感染，往往有厌氧菌，因此抗菌药物的抗菌谱需 覆盖上述病原菌。体温38，白细胞计数 11.010 9/L，无腹膜炎证据，肠鸣音活跃，能 口服药物的轻、中度感染患者可以门诊治疗。治 疗方案为：阿莫西林-克拉维酸每 8 小时 625mg 口服或本品注射剂每 8 小时 12g 静脉滴注；氨 苄西林-舒巴坦每 8 小时 15g 静脉滴注；氧氟 沙星 300mg，每日 2 次口服加克林霉素 300mg， 每日 3 次口服。病情危重的住院病人可采用： 克林霉素每 12 小时 600900mg 联合庆大霉素首剂 2mgkg，继以 15mgkg，每日 2 次静脉滴注； 头孢噻肟每 8 小时 2g 或头孢曲松每日 2g 联合 甲硝唑 500mg，每日 2 次静脉滴注。部分患者有 合并沙眼衣原体可能，故上述方案还可联合多西 环素 100mg 每日 2 次口服；孕妇或乳妇可改用罗 红霉素每日 300mg 或红霉素 500mg，每日 3 次口 服。静脉给药需用至症状、体征缓解后至少 48 小 时，总疗程均为 14 天。如经适当抗菌药物治疗后， 发热仍持续或盆腔有肿块，考虑盆腔脓肿形成者， 应手术切除或引流。慢性盆腔炎单独应用抗菌药 物疗效不佳时，可考虑与肾上腺皮质激素合用， 并用离子透人等物理疗法。盆腔内如有炎性包块 久治无效者，需手术引流或切除病灶。 5 感染性流产 绝大多数为混合感染。最常见病原菌为革兰 阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌、链球菌、肠球菌 属和厌氧菌，特别是消化链球菌和产 内酰胺酶 类杆菌属；淋球菌和沙眼衣原体亦常见。产气荚 膜杆菌多见于非法堕胎，以溶血、黄疽、低血压、 肾功能衰竭和弥散性血管内凝血为特征表现，病 死率 5085。早期抗生素治疗对预防盆腔内血 栓性静脉炎、盆腔脓肿和感染性休克的发生至关 重要。手术清除宫内坏死组织，保持引流通畅亦 是决定预后的关键因素，轻、中度感染者可选用 氨苄西林- 舒巴坦每 8 小时 3g 或阿莫西林- 克拉维 酸每 6 小时 12g 静滴。疑为脓毒血症或感染性 休克者需联合用药，以覆盖可能病原菌。治疗方 案包括：克林霉素每 8 小时 600mg 或甲硝唑每 8 小时 500mg 静滴联合氨苄西林每 6 小时 2g 静滴 和氨基糖苷类；第三代头孢菌素(如头孢噻肟每 8 小时 2g 或头孢曲松每 12 小时 2g)联合甲硝唑每 8 小时 500mg 或克林霉素每 12 小时 900mg 静滴； 由于本方案对肠球菌属无效，可加用氨苄西林； 耐甲氧西林葡萄球菌高度流行区宜加用万古霉素； 亚胺培南每 12 小时 1g 静脉滴注。梭状芽胞杆 8 菌如产气荚膜杆菌引起的脓毒血症应用大剂量青 霉素治疗。 6 产后子宫内膜炎 产褥感染仍是引起产妇死亡的重要原因之一， 若不及时诊治，预后严重。产后子宫内膜炎发生 率约 5，通常为生殖道需氧菌和厌氧菌的混合感 染。需氧菌常见的有大肠埃希菌、阴道加德诺菌 和链球菌，厌氧菌常见者为类杆菌属、普雷沃菌 属和消化链球菌。治疗首先应清除宫内的残留胎 盘组织和坏死组织，并做细菌培养。绝大多数宫 内感染为混合感染，因此即使血中仅分离到一种 病原菌，选用的抗生素覆盖面也需广。治疗方案 为：克林霉素每 12 小时 600900mg，联合庆大 霉素 15mgkg，每日 2 次静滴，治愈率 9095；氨苄西林-舒巴坦每 8 小时 3g 或阿 莫西林-克拉维酸每 6 小时 1 2g 静滴，其疗效与 克林霉素联合庆大霉素相仿；如为 A 组链球菌 子宫内膜炎，选用青霉素 1200 万1600 万 ud 静 滴，亦可选用克林霉素、头孢唑啉或红霉素。抗 菌药物需用至热退后 48 小时。 细菌性脑膜炎的经验治疗 扬 帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 细菌性脑膜炎是一类严重感染性疾病，病死 率和后遗症发生率高。在充分考虑病原学特点和 抗菌药物、药理特性的基础上进行及时、有效的 抗菌治疗，是提高治愈率、降低病死率和减少后 遗症的保证。 1 病原学 细菌性脑膜炎的病原菌因发病场所、患者年 龄、基础疾病和预防接种情况而异。 11 院外 获得性细菌性脑膜炎 常见病原菌包括 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、B 组溶血性链球菌和单核细胞增多李斯特菌，其中 各年龄段及不同基础疾患情况下病原菌的构成为： 111 新生儿中以 B 组溶血性链球菌、大肠埃 希菌、单核细胞增多李斯特菌为多见。 112 婴幼儿及 18 岁以下末成年人中以流感 嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌和肺炎链球菌多见。 在一些广泛接种流感嗜血杆菌疫苗地区，该组患 者病原菌构成中流感嗜血杆菌明显减少，从而与 成人组病原菌构成趋一致。 113 18 岁以上成人中以肺炎链球菌、脑膜炎 奈瑟球菌多见，50 岁以上患者尚见单核细胞增多 李斯特菌和革兰阴性杆菌。 114 免疫缺陷人群中单核细胞增多李斯特菌 和革兰阴性杆菌常见，脾切除和酗酒患者易患肺 炎链球菌脑膜炎。 12 医院 获得性脑膜炎 多发生于创伤和神经外 科手术后、新生儿、免疫缺陷者、感染性心内膜 炎以及败血症患者，主要病原菌为大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金 黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 2 治疗原则 21 在留取血和脑脊液细菌培养标本并做脑脊液 涂片革兰染色后，应及时进行经验治疗。 22 根据患者发病场所、患者年龄、基础疾病等 病史资料推测可能的病原菌，选用抗菌谱覆盖大 多数可能病原菌的杀菌剂，针对不同病原菌的治 疗药物如下： 221 肺炎链球菌在国内仍以青霉素敏感菌株 多见，首选青霉素；青霉素中度敏感菌株可选用 第三代头孢菌素头孢曲松或头孢噻肟；青霉素耐 药菌株宜选用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素 (或去甲万古霉素)，美罗培南亦可选用；第三代头 孢菌素中头孢噻肟因蛋白结合率低、游离药物浓 度高而优于头孢曲松；第三代头孢菌素中头孢他 啶、头孢哌酮对肺炎链球菌抗菌活性较差，且头 孢哌酮脑脊液浓度较低，它们不适用于治疗肺炎 链球菌脑膜炎。 222 脑膜炎奈瑟球菌，首选青霉素或氨苄西 林，耐药者选用头孢曲松或头孢噻肟；国内病例 多由对磺胺药物敏感的 A 群所致，仍可选用复方 SMZ-TMP。 223 流感嗜血杆菌，由于对氯霉素耐药以及 产 -内酰胺酶的菌株不断增多，推荐应用头孢噻 肟或头孢曲松；有研究显示第二代头孢菌素头孢 呋辛治疗流感嗜血杆菌脑膜炎失败率较高，应予 重视。 224 B 组链球菌，首选大剂量青霉素或氨苄 西林与氨基糖苷类联合应用，头孢曲松或头孢哌 酮亦可作为替代药物，青霉素过敏者可选用万古 霉素(或去甲万古霉素)。 225 单核细胞增多李斯特菌，青霉素或氨苄 西林与氨基糖苷类联合应用。青霉素过敏者可用 9 复方 SMZ-TMP 加氨基糖苷类。 226 革兰阴性杆菌，主要为医院获得性感染， 宜选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、哌拉西 林、氨曲南等药物联合氨基糖苷类，耐药者选用 美罗培南。 227 甲氧西林敏感葡萄球菌宜选用大剂量苯 唑西林等耐酶青霉素；但葡萄球菌脑膜炎主要为 医院获得性感染，多数病原菌为甲氧西林耐药菌 株，对现有 -内酰胺类药物均不敏感，应首选万 古霉素(或去甲万古霉素)联合利福平、磷霉素等药 物，亦可选用替考拉宁（Teicoplanin）。 23 选用易透过血脑屏障的药物。由于血脑屏障 的存在，抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于 血清浓度。根据脑膜通透性常用抗菌药物可分为 以下四组： 231 无论脑膜是否有炎症均易透过血脑屏障， 在脑脊液中达治疗浓度：氯霉素，磺胺药，利福 平，甲硝唑等。 232 炎症时在脑脊液中可达治疗浓度：青霉 素，氨苄西林，哌拉西林，头孢呋辛，头孢噻肟， 头孢他啶，头孢曲松，磷霉素，氧氟沙星，环丙 沙星，头抱吡肟，美罗培南等。 233 炎症时在脑脊液中可达一定浓度：万古 霉素，头孢唑啉，头孢哌酮，苯唑西林，阿莫西 林，链霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素， 奈替米星，红霉素等。 234 无论是否有炎症均不易透过血脑屏障： 苄星青霉素，克拉维酸，克拉霉素，阿齐霉素， 林可霉素，克林霉素等。 24 制定合理的给药方案 241 应大剂量静脉给药，以保证脑脊液血药 浓度较长时间超过对病原菌的最低杀菌浓度。 242 现有 - 内酰胺类药物中除头孢曲松半 衰期达 8 小时外，其他药物半衰期多短于 2 小时， 宜每日多次或持续静脉给药。 243 感染控制后血脑屏障通透性下降，脑脊 液药物浓度降低，因此病情好转后不可立即减量。 244 应尽量避免鞘内给药，以免产生抽搐等 不良反应。如选用药物脑膜通透性较差时可根据 情况辅以鞘内给药，每周 23 次，每次剂量：庆 大霉素成人 510mg，阿米卡星成人 25mg，儿童 为成人剂量的 11012；鞘内注射时，应反复 以脑脊液边稀释，边注入。 245 疗程视不同病原菌而异，肺炎链球菌脑 膜炎 1014 天，流感嗜血杆菌 714 天，脑膜炎奈 瑟球菌 57 天，B 组链球菌 1421 天，单核细胞 增多李斯特菌至少 21 天，肠杆菌科细菌以及铜绿 假单胞菌 34 周；继发于感染性心内膜炎的脑膜 炎患者疗程为 46 周；其他细菌性脑膜炎一般为 1014 天，需结合临床情况及病人治疗后的反应确 定。 3 经验治疗 31 对脑脊液涂片革兰染色结果为阴性患者予以 下治疗 311 新生儿脑膜炎病原菌以 B 组链球菌、单 核细胞增多李斯特菌和大肠埃希菌多见，应给予 氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松。 312 婴幼儿及 18 岁以下未成年人病原菌可 能为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球 菌，宜选用头孢噻肟或头孢曲松。 313 年龄大于 50 岁或免疫功能低下的病人， 病原菌包括肺炎链球菌、单核细胞增多单核细胞 增多李斯特菌和革兰阴性杆菌，应选用氨苄西林 联合头孢噻肟或头孢曲松。 314 医院获得性感染，如神经外科手术后和 脑脊液引流病人，病原菌以葡萄球菌、类白喉杆 菌和革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌 )常见。应选 用万古霉素(或去甲万古霉素 )联合抗假单胞菌的药 物如头孢他啶、哌拉西林等。 32 脑脊液涂片革兰染色结果阳性患者根据镜检 结果治疗如下 321 见革兰阴性双球菌者提示病原菌为脑膜 炎奈瑟球菌，应用青霉素。 322 见革兰阳性双球菌提示病原菌为肺炎链 球菌，首选青霉素。 323 见革兰阳性杆菌或球杆菌提示病原菌为 单核细胞增多李斯特菌，宜选用氨苄西林或青霉 素联合氨基糖苷类药物。 324 见革兰阴性杆菌选提示病原菌为流感嗜 血杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，院外获 得性感染应选用头孢噻肟或头孢曲松；医院获得 性感染应选用头孢他啶或哌拉西林联合氨基糖苷 类药物。 败血症的经验治疗 陈轶坚 吴菊芳 10 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 败血症是由各种病原微生物(细菌和真菌) 及其 毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种重症 全身性感染。典型的败血症主要临床表现为：骤 发寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝 脾肿大和神志改变等一系列严重临床症状，严重 者可引起休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官 功能衰竭。近年来败血症以医院内获得者增多， 且病原菌常呈多重耐药，病死率高，因此早期诊 断及针对病原菌治疗极为重要。在尚未获得病原 菌前根据原发病、诱发因素、感染部位等尽早予 以经验治疗也是至关重要的。 1 确立可能的病原菌 引起败血症的病原菌以需氧菌最为常见，约 占 90以上，厌氧菌占 57，真菌 2左右。 败血症的经验治疗首先需确立可能的病原菌，其 种类通常与以下因素有关： 11 发 病场所 医院内败血症的病原菌以葡萄球 菌属最常见，其次为克雷伯菌属、沙雷菌属、肠 杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属和 肠球菌属等，厌氧菌所致院内败血症主要为脆弱 类杆菌。院外败血症的病原菌主要为大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、沙门菌属、变形杆菌属、肺炎链 球菌等。 12 原 发病灶和入侵途径 葡萄球菌败血症的最 常见诱因是留置各种导管装置，其次为皮肤软组 织感染。革兰阴性杆菌败血症常见于胃肠道、胆 道、泌尿道及腹腔感染者。脆弱类杆菌等厌氧菌 败血症多伴腹腔、盆腔感染。真菌性败血症的原 发灶以肺部感染较常见。 13 性 别与年龄 成人中慢性肺部疾患、泌尿生 殖疾病、胆系感染多见，由肠杆菌科细菌、肠球 菌属和厌氧菌所致的败血症较小儿多见；儿童中 则以肺炎链球菌、溶血性链球菌、沙门菌败血症 更为常见；女性由于尿路感染多于男性，因此大 肠埃希菌败血症明显较男性为多。 14 免疫功能状态 免疫功能低下，如艾滋病、 肝硬化、糖尿病、器官移植、长期应用免疫抑制 剂及放疗、化疗者易发生耐药的革兰阴性杆菌、 葡萄球菌属和真菌败血症。 2 病原菌的变迁及细菌敏感性 近年来引起败血症的病原菌发生了明显的变 化。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠 球菌属败血症的发生率有较明显的上升。真菌性 败血症也较 80 年代明显增多，且除白念珠菌以外 的其他念珠菌的比例上升。细菌对抗菌药物的敏 感性也呈下降趋势。在院内败血症中约 50以上 的金黄色葡萄球菌为甲氧西林耐药者。革兰阴性 杆菌对第三代头孢菌素的耐药性也呈逐年增高趋 势，尤其是大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药性达 50以上。 3 经验治疗 由于败血症病情危急，故在留取血和有关标 本后即根据患者原发病种类、诱发因素、免疫状 况、流行病学资料、可能的病原菌及本地区的细 菌敏感状况尽早给予经验治疗，待细菌培养和药 敏结果调整用药。31 抗菌药物治疗原则 败血 症为重症感染应选用杀菌剂，一般可采用有协同 作用的两种药物联合应用，如繁殖期杀菌剂(青霉 素类、头孢菌素类)联合氨基糖苷类 (如阿米卡星、 庆大霉素) 。剂量大于一般治疗量，宜静脉滴注或 静脉推注，血清杀菌滴度需达 1：8 以上，至少 1：4。疗程宜足，一般维持至体温正常后 710 天， 如有迁徒病灶者则需更长。 32 根据入侵途径及感染部位 选择抗菌药物 321 皮肤软组织、手术后伤口感染 可能 致病菌为葡萄球菌属，常见者为金黄色葡萄球菌。 首选苯唑西林(为每次 13g，每日 4 次给药，最大 可至每日 200mgkg)或头孢唑啉(34gd，分 23 次静脉给药)等第一代头孢菌素独用或加氨基 糖苷类(如阿米卡星 081 2gd 分 12 次缓慢 滴人静脉内)。也可根据药敏与病情选用林可霉素、 红霉素或磷霉素等与氨基糖苷类联合，若为甲氧 西林耐药的金黄色葡萄球菌感染应首选万古霉素 或去甲万古霉素。 322 呼吸道感染 院外获得者：可能致病菌为肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，首选青霉素， 青霉素过敏者可选用头孢唑啉等第一代头孢菌素。 若为吸人性肺炎，可能致病菌为口腔厌氧菌。首 选大剂量青霉素(如每日 100