手术医师定期能力评价与再授权制度

沭阳县人民医院 手术医师定期能力评价与再授权制度 实施手术操作分级管理，是确保手术安全的有效措施。依据我 院手术分级管理制度的规定，对手术医师资格分级授权实施动 态化管理。 一、考核组织 医疗质量管理委员会负责制定手术医师资质准入制度、手术评 价标准、手术医师的技术考核、手术医师的手术分级审定，监督管 理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资 质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科 室的质量管理小组具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。 二、手术医师定期能力评价 （一）医院每年对手术医师资质认定一次，定期对手术医师资 质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权。 （二）评价标准 1.能够主持本级别手术，且未发生医疗过错或事故者，可授予 同级别手术权限； 2.申请晋升高一级别手术权限的医师，应具备以下条件： （1）获得拟申请高一级别手术的卫生专业技术资格任职资格； （2）承担本级别手术时间满两年； （3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗 质量管理委员会讨论结果为准） ； （4）在上级医师指导下完成高一级别手术 5 例以上者。 3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限： （1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成手术进行质量评价后，认定其质量水 平达不到相应要求的； （3）在操作过程中明显违反操作规程的； （4）承担本级别手术期间发生 2 次医疗过错或 1 次医疗事故的； （5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，本 年度不得晋升上一级别手术资质； （6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅 自开展手术者，手术级别降低一级，3 次以上开展未经资质授权的 手术者取消手术资质。 （7）在实施本级别手术期间，发现非客观原因叫停手术每年度 3 次以上者，本年度不得晋升上一级别手术资质。 三、评价程序 （一）各科室由科主任担任第一责任人，组织科室质量管理小 组根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师 资质进行评定，拟定各级手术医师手术级别及手术范围并填写手 术医师手术权限申请表 （附件 1） ，提交医疗技术管理委员会审核。 （二）医疗技术管理委员会复核认定后，再次授予相应手术级 别。 （三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需填写手术医师 定期能力评价与再授权表(见附件 2)，经科室质量管理小组讨论 通过后报医疗技术管理委员会审核。 （四）质量管理委员会对其进行理论及技能考核评估，授予高 一级别手术权限。 （五）对取消或降低其手术操作权限的医师，由科室质量管理 小组报医疗技术管理委员会讨论通过，授予相应级别的手术权限。 （六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示，医务处备案。 四、监督管理 （一）医疗技术管理委员会履行手术医师能力评价与再授权工 作的管理、监督职责； （二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关 规定追究其责任。 （三）对认定结果有异议者，可向院医疗技术管理委员会提出 申诉。 五、本规定自公布之日起实施。 附件一：手术医师手术权限申请表 附件二：手术医师定期能力评价与再授权表 二一三年四月九日 沭阳县人民医院 手术医师手术权限申请表 科室: 介入科 年度:2014 姓名 王建国 职称 副主任医师 取得职称年限 10 年 从事本专业工作年限 23 年 申请手术 （填写手术分 级目录中的相 应序号） 三级手术：一、经皮经肝食道胃底静脉栓塞术 二、经皮穿刺胆 汁引流术 三、脾动脉栓塞术 四、宫外孕介入治疗术 五、经皮胃造 瘘术 六、精索静脉/卵巢静脉曲张硬化栓塞术 七、外周动脉/静脉栓 塞术 八、颈外动脉分支栓塞/化疗术 九、心血管内异物取出术 十、特殊部位经皮穿刺活检术（纵膈/胰腺等） 十一、肿瘤栓塞术 四级手术：一、颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术 二、气管 支气管支架植入术 三、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 四、颅面 部高血循病变的辅助性介入栓塞术 五、胆道支架植入术 六、消化道 支架植入术 七、经皮血管药盒置入术 八、各部位肿瘤的放射性粒 子植入术（头颈部除外） 九、肿瘤相关的血管支架植入术 申请理由：（包括可独立完成本手术级别代表性手术例数、相应理论与技能 考核、有无发生重大医疗差错等） 介入科主任，主持科室日常工作，手术指导及科研，是宿迁市介入放射学学 科带头人。从 1991 年从事介入放射治疗工作，并获得经皮腰椎间盘摘除术 治疗腰椎间盘突出症市科技进步二等奖，鼻泪管狭窄阻塞置入内支架治疗市 科技进步二等奖，鹅首式一体输卵管再通技术市科技进步一等奖。本年度完 成三、四级别手术例数 171 例，在上级医师指导下完成手术 12 例，无医疗 事故及纠纷。 申请人签名： 年 月 日 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 医疗质量与安全管理委员会意见： 盖 章 年 月 日 沭阳县人民医院 手术医师定期能力评价与再授权表 科室：介入科 2013 年 12 月 23 日 姓 名 王建国 专业技术职称 副主任医师 取得职称年限 10 年 从事本专业工作年限 23 年 完成本级别 手术例数 （病案号 5 例） 5059714 5060420 5060648 5076731 5077488 在上级医师 指导下完成 上一级手术 例数（病案 号 5 例） 5059564 5061102 50631816 5063387 5099149 有无非计划再次手术病例有无医疗事 故及纠纷 医源性原因 非医源性原因 有无越级手术 无 无 无 考评结果 合格（） 不合格（） 实在晋升上一级别 手术 新授权手术编 号 是否降低手术级 别 取消授权手术编号 科主任意见： 年 月 日 质量管理委员会意见： 年 月 日 手术医师手术权限申请表 科室: 介入科 年度:2015 姓名 张坚 职称 主治医师 取得职称年限 10 年 从事本专业工作年限 18 年 申请手术 （填写手术分 级目录中的相 应序号） 三级手术：一、经皮经肝食道胃底静脉栓塞术 二、经皮穿刺胆 汁引流术 三、脾动脉栓塞术 四、宫外孕介入治疗术 五外周动脉/静 脉栓塞术 六、肿瘤栓塞术 四级手术：一、颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术 二、气管 支气管支架植入术 三、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 四、颅面 部高血循病变的辅助性介入栓塞术 五、胆道支架植入术 六、消化道 支架植入术 七、各部位肿瘤的放射性粒子植入术（头颈部除外） 申请理由：（包括可独立完成本手术级别代表性手术例数、相应理论与技能 考核、有无发生重大医疗差错等） 从 1994 年从事介入放射治疗工作，密切协助科主任做好科室相关科研、 论文等日常工作，对肝脏介入治疗、输卵管再通有独到的见解，并多次获得 市县奖励。1996 年江苏省人民医院进修一年。2001 年江苏省人民医院进修 一年。 本年度完成三、四级别手术例数 131 例，在上级医师指导下完成手术 8 例， 无医疗事故及纠纷。 申请人签名： 年 月 日 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 质量管理委员会意见： 盖 章 年 月 日 沭阳县人民医院 手术医师定期能力评价与再授权表 科室：介入科 2013 年 12 月 23 日 姓 名 张坚 专业技术职称 主治医师 取得职称年限 14 年 从事本专业工作年限 18 年 完成本级别 手术例数 （病案号 5 例） 5059714 5060420 5060648 5076731 5077488 在上级医师 指导下完成 上一级手术 例数（病案 号 5 例） 5059564 5