新医改下我国公共卫生服务均等化发展

浅谈新医改形势下我国公共卫生服务 均等化发展 摘要：逐步实现基本公共卫生服务均等化已经成为我国现阶段公共 服务均等化的一项重要内容,是促进我国科学发展,构建和谐社会的 重要内容之一。本文从我国现实情况出发,结合国家出台的一系列新 医改政策，阐释了公共卫生服务均等化提出的背景及含义,并介绍了 我国公共卫生服务均等化取得的成效及存在的问题，提出了一些思 考与建议。 关键词 新医改 公共卫生服务 均等化 一、 公共卫生服务均等化提出的背景及含义 （一）公共卫生服务均等化提出的背景 改革开放以来,我国经济高速发展，人民生活水平得到了很大的提高，在经济社会领域 取得巨大成就的同时,也造成了一些不公平、不平等现象,出现了许多迫切需要解决的隐患, 如我国的基本卫生服务在城乡之间、地区之间和不同群体之间的提供水平不断拉大,社会各 界对医疗卫生改革表现出极大的不满,这些问题的存在不仅有损于社会和谐，而且不利于社 会的稳定和我国经济的发展。基于此，国家出台了一系列政策用于改善社会中存在的问题。 如 2009 年国务院出台新医改方案,第十九条规定:“促进基本公共卫生服务逐步均等化。健 全城乡公共卫生服务体系,逐步扩大国家公共卫生服务项目范围,向城乡居民提供疾病防控、 计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生专项,有效预 防控制重大疾病,进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。逐步缩小城乡居民基本公共 卫生服务差距,提高全民健康水平。”显然，在我国从生存型社会向发展型社会过渡时期, 推进基本公共卫生服务均等化具有特殊的社会意义,是贯彻落实科学发展观的内在要求,是 改善民生、激发社会创造力的客观需要,是实现社会公平与正义、构建社会主义和谐社会的 客观要求。 （二）公共卫生服务均等化的含义 基本公共卫生服务均等化是指每个公民,无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、 收入水平,都能平等地获得基本公共卫生服务。基本公共卫生服务范围包括:计划免疫、妇 幼保健、院前急救、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制。 2009 年国务院出台 9 项公共卫生服务均等化项目,包括针对全体人群的公共卫生服 务、针对重点人群的公共卫生服务、针对疾病预防控制的公共卫生服务,由国家免费向城乡 居民提供。 二、 公共卫生服务公共卫生服务均等化取得的成绩 新医改实施以来，我国公共卫生服务均等化水平明显提高，保障标准大幅提升，服务 项目不断增多，受惠人群持续扩大，基层医疗服务能力明显提高，硬件设施得到显著改善， 人员编制普遍增加，素质不断提升，基层医疗机构服务效益明显提高，基层医务人员队伍 结构优化，待遇增加，活力增强。具体如下： （一）公共卫生投入逐年加大 新医改实施以来，我国各级政府全面落实向城乡居民提供基本公共卫生服务的基本职 责，基本公共卫生服务的政府投入标准逐年提高，国家规定的人均基本公共卫生服务经费 标准 2009 年为 15 元，2011 年增加到 25 元。基本医疗保险参保人数超过 13 亿人，覆盖 率达到 95%，新农合和城镇居民医保政府补助标准从 2010 年每人每年 120 元提高到 2011 年的 200 元，政策范围内报销比例从 60%提高到 70%左右。2012 年城镇居民和新农合政府 补助标准将提高到每人每年 240 元，总人均筹资标准达到 300 元左右。 （二）公共卫生服务体系逐步健全 20102011 年，中央投入 883 亿元，支持了 544 所精神卫生防治专业机构建设。 2011 年，中央投入 562 亿元支持 2150 个县级卫生监督机构和能力建设；投入 429 亿 元支持县级妇幼保健院能力建设；投入 8 亿元支持结核病、职业病、麻风病及市级急救能 力建设；投入 164 亿元支持农村急救体系建设。 基层医疗卫生机构在基层公共卫生服务中的主体地位和在医疗卫生服务体系中的“网 底”功能得到强化。据卫生部调查，农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构从事公共卫 生服务的人员，从改革前的每个 12 人，增加到现在的 45 人 （三）公共卫生服务项目增多，效果明显 新医改进一步明确了基本公共卫生服务的内容，把建立居民健康档案等 10 类基本公共 卫生服务，免费向全体城乡居民提供。截至 2011 年 9 月底，规范化电子建档人数已达到 433 亿人；5900 多万名高血压、糖尿病患者得到规范化管理；220 万名重性精神疾病患 者得到了管理服务；8175 万名 65 岁以上老年人获得了免费健康体检。 （四）重大公共卫生服务深入人心 青少年、孕产妇、乙肝病毒携带者、贫困白内障患者、地方病患者这些最需要公 共卫生服务的人，却往往也是低收入群体。国家重大公共服务项目，解决了他们的燃眉之 急。两年多来，我国实施七类重大公共卫生项目，迄今累计受益群众达 19 亿人。免费 为 6773 万名 15 岁以下人群补种乙肝疫苗；免费为 104 万名贫困白内障患者实施复明手术， 使患者重获光明，生活质量得到改善；对 2456 万名农村孕产妇住院分娩进行了补助；免 费为 1174 万名和 123 万名适龄农村妇女分别进行了宫颈癌、乳腺癌筛查；免费为 2122 万 名农村育龄妇女补服叶酸；建设 1246 万户农村无害化卫生厕所，农村卫生厕所普及率比 2008 年提高 77 个百分点；对 3644 名感染艾滋病病毒的孕产妇实施了干预措施，使艾 滋病母婴传播率从干预前的 33下降到 79。 在我国公共卫生服务取得阶段性成果的同时，2012 年我国继续深化医疗保障、医疗服 务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革，一是加快健全全民医保体系，改 善管理水平，改革支付方式，探索建立重特大疾病保障制度；二是全面落实基层医改各项 政策，扩大基本药物制度实施范围，继续加强基层软硬件建设，不断提高服务水平；三是 积极推进公立医院改革，把县级公立医院改革放在突出位置，拓展深化城市大医院改革， 大力推进便民惠民措施，积极鼓励社会办医。 三、 公共卫生服务均等化进程中面临的问题 我国公共卫生服务均等化虽然取得了一定的成绩，但在均等化进程中依旧面临着很多 很现实的问题： （一） 公共卫生服务的界定与范围相对狭隘 在我国，对公共卫生概念的界定力图与国际接轨。2003 年全国卫生工作会议上首次提 出公共卫生定义：组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流 行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体 健康的目的 。曾光等专家学者指出公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。 基于国情，我国规定了 9 类基本公共卫生服务项目：居民健康档案管理，健康教育，预防 接种，传染病防治，036 个月儿童、孕产妇、老年人健康管理，高血压、糖尿病患者健 康管理和重性精神疾病患者管理。从内容来看，覆盖面过于狭窄。瑞典的公共卫生概念则 宽泛得多，包括一切与全民健康问题有关的事业和工作：社会保障、临床医疗服务、预防 保健服务和疾病康复服务。而且查体、保健、咨询、预防免疫和基本医疗服务基本在社区 医疗中心完成，由市级政府独立负责该部分的经费预算、财政税收、分配和管理协调。美 国 1994 年制定的基本公共卫生服务包括：监测健康状况，判断和调查社区的卫生问题和公 害，宣传、教育使居民能关注卫生问题，动员社区合作和活动，执行保护健康和确保安全 的法律和条例，保证卫生保健费用的供给，对保健问题新的观察及创新的解决方法的研究 等。可见，西方新公共卫生超越了保健范畴，把健康问题提到了各部门、各级领导的议事 日程上，使他们了解其决策对健康的影响并承担起健康责任。健康促进政策包括立法、财 政措施、税收和组织改变等。这种协调行动使健康、收入和社会政策更趋平等。虽然我国 也强调政府的作用以及公共卫生建设是一项社会系统工程，但公共卫生服务界定范围与内 容相对狭窄，更多地强调预防疾病和促进健康本身，在实际操作中也更多的只是涉及卫生 部门的事情。因此，各级政府对这一公共事业重视不够，是造成农村基本公共卫生服务均 等化实现中遭遇瓶颈的根本原因。 （二） 公共卫生资源配置不均、城乡差距表现突出 在医疗机构、医疗设施，人员数量、人员质量以及人均医药费用等方面，城镇和农村 差距依旧明显。2010 年末，全国新农合参合率 96.3%。乡镇卫生院占全国医院、卫生院 63.3%；村卫生室占全国卫生机构 69.3%。就农村卫生机构与其所覆盖人口而言，城乡差别 似乎不存在，但这并非意味着农村公共卫生状况有根本好转。进一步分析可看出，2009 年 全国卫生总费用达 17541.9 亿元，占 GDP 5.15%，其中城市占 67.2%，农村占 32.8%；人均 卫生费用 1314.3 元，城市是农村的 3.87 倍；乡镇卫生院床位 100 万张，仅占全国 22.9%；乡镇卫生技术人员仅占全国 16.5%。可见，公共卫生服务资源均等化在我国实现还 需付出更多的努力。 （三） 公共卫生服务资金落实不到位，挤占现象严重 公共卫生事业是国家重要的公益性事业。作为成本低、效果好的公共卫生服务，一 直得到各国政府高度重视。我国明确提出，新增政府卫生投入要重点用于支持公共卫生、 农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。但在实际操作中，由于受经济利益驱动及干部 任期限制，本应由公共财政承担的公共卫生服务职能，在多数地区没有到位，尤其在县乡、 农村更为明显。由于基层政府对公共卫生缺乏足够的重视和支持，致使农村在公共卫生服 务均等化政策实施过程中出现以下问题：其一，缩减或占用公共卫生经费。 “基本药物零差 率”要求乡镇卫生院取消基本药物加价， “以药养医”现象得到一定抑制。但因基层卫生机 构为非全额拨款单位，在取消药物利润时，由于财政补助不足，补偿机制不健全，导致不 少乡镇卫生院负债经营。有的就通过缩减或占用公共卫生经费来维持医院的生存与发展。 其二，以“人头费”弥补经费不足。普及和免费服务是使城乡公共卫生服务差距缩小、实 现逐步均等化的重要手段。为居民建立健康档案是促进公共卫生服务逐步均等化的工作基 础。在基本公共卫生服务方面，国家人均补助 25 元（俗称“人头费” ，包括特定人群免费 体检和健康档案等） 。基层应对公共卫生服务经费不足的方法之一就是吃“人头费” ，如采 取虚假填写村民健康档案方法获取公共卫生服务费用。其三， “以医养防” 。由于中央政府 在下放事权的同时没有下放相应的财权,基层卫生机构承担的一些基本公共卫生项目不少处 于亏损状态。一些乡镇卫生院用于预防保健等公共卫生工作的公益性支出要依靠卫生院微 薄的业务收入。政府对基本公共卫生服务的投入只是按服务人口平均补助，并未细化到每 个项目需要多少钱。一些服务项目人均 25 元是不够的（如为 60 岁以上老年人免费检测肝 功能、肾功能、血脂等项目，其费用高于检查的材料成本与人力成本的总和） 。这严重影响 了基层卫生机构为村民提供公共卫生服务的热情与积极性。 四、 推进我国公共卫生服务均等化建设的建议 （一） 扩大服务覆盖广度，提高公众享有基本公共卫生服务的能力。 在加强弱势群体公共卫生服务水平方面，一是要不断加大对老人、中小学生、孕产妇、 农村妇女的疾病预防、健康教育、医疗救助力度。城乡医疗救助资金标准在现有基础上要 逐年按照适当比例提高。二是要建立法定传染病免费医疗制度，对患有重点传染病的特殊 群体，建立市、区、街道（镇） 、社区（村）四级关怀、救助措施，重点突出基层一级的职 责。三是关注“人户分离”人口，发挥户籍所在地和现居住地的联动作用，确保公共卫生 服务均等享受。特别要提高流动人口的公共卫生经费，逐步实现其与户籍人口享受同等标 准的目标。四是坚持农村卫生倾斜政策，进一步提高对新农合的补助标准。 （二） 加大财政投入对农村基本公共卫生的倾斜力度。 在我国现行的公共财政管理体制下，地方政府的财政收入主要集中于省市一级，而县 乡一级在财政自给能力极为有限的情况下，对公共卫生的资金投入更是捉襟见肘。为了尽 快缩小中部地区城乡间基本公共卫生服务的差异，中央和地方各级政府应在现有的基础上， 继续增加对县乡公共卫生领域的财政支出，切实保障广大农村地区基本公共卫生服务的有 效供给和应对突发公共卫生事件的能力。建议各级财政根据自身的筹资能力和辖区人口的 实际分布情况，在预算安排中明确农村基本公共卫生服务项目支出的增长要求，必要时可 以法律形式加以规范。同时，充分发挥财政转移支付在基本公共服务均等化建设中的重要 功能，一是继续加强中央财政对中部各省纵向转移支付力度，扩大一般性转移支付规模， 并在基于“因素法”安排的资金中给予一定程度的倾斜；二是鼓励东部发达省市加强对中 部地区，尤其是部分落后县市的公共卫生人、财、物力的对口支援工作；三是深化“省直 管县”财政体制改革，充实基础政府财力，强化农村基本公共卫生财政投入的保障性。 （三） 强化政府责任，建立科学的基本公共卫生服务绩效评价体系。 公共卫生服务绩效评价体系包括政府自身的绩效评估和公众对政府公共卫生服务质量 的评议。迄今为止，政府自身的绩效评估工作开展相对比较完善，但公众对政府公共卫生 服务的评价体系尚未建立健全。政府自身的绩效评估往往以各种量化指标，从政府的理想 预期出发，没有把公众对政府公共卫生服务的满意度作为考核政府绩效的标准。建议建立 和完善公众公共卫生服务评价体系，对公共部门的行为进行约束和引导，提高基本公共卫 生服务的效率和品质。与此同时，要强化基本公共卫生服务效果的跟踪反馈制度，明确对 公共卫生服务活动监督的主体、内容、