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文档简介

放射诊疗许可证申请表 申请项目 申请单位（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申请编号 （地区简称） （年度）第 号 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中“ 负责人”，法人 单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主 要负责人姓名。 四、凡文字后有者， 应当选择与申请内容相符的方框中打。 五、射线装置的“主要参数”是指 X 线机的电流（mA）和电压(kV) 、加速器线 速能量等主要性能参线。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别 后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、 “最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联系人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗 立体定向（ 刀、 刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钻-60 机治 疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学 PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介人放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR、DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影诊断 其它 X 射线影像诊断 提交资料 医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告 装 置 名 称 型号 生 产 厂 家 设 备 编 号 主 要 参 数 所 在 场 所 射线装置 核 素 名 称 用途 物 理 状 态 最 大 年 操作 量 （Bq） 最 大 日 操作 量 (Bq) 操 作 场 所 非密封型放 射性同位素 工 作 场 所 级 别 （个 ） 甲 级 （ ） 乙 级 （ ） 丙 级 （ ） 核素名称 活度 （Bq） 活 度 测 量 日 期 生产厂家 所在场所 密 封 型 放 射 性 同 位 素 放射源 编号 装置 型号 生 产 厂 家 核 素 名 称 活 度 （Bq） 活 度 测 量 日 期 所 在 场 所 含密封源装置 审核机关意见 经办人（签章） 审核机关（盖章） 年 月 日 卫生行政部门 审查意见 经办人
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