关于医保工作的方向及要求

关于医保管理工作的方向及要求 为了贯彻执行长沙市基本医疗保险监督管理试行办法 规 定，强化我院医保管理工作，针对我院医保工作现状，医保管 理工作今后方向及要求如下： 一、 医保管理工作常态化：现在医保监管力度增大，各地 市医保监管工作严格、规范，我院更应该适应当前医 保工作的严格管理，将医保管理工作与医疗、物价等 工作一起抓，使医院医疗管理更加规范。 二、 将医保管理与科室绩效挂钩：建立医保管理处罚制度， 每天进行检查登记，每周一小结，每月进行总结后上 报业务院长，按医院考核评分制度与各科室绩效挂钩， 严格进行处罚，提高医保管理水平。 三、 成立院内专家组：严格按照医保病人收治原则及医疗、 物价原则，成立以医疗、护理、物价、药剂、医保及 专家组成的专家组，对院内存在争议的医疗行为进行 讨论、审定，规范病历书写及治疗原则，杜绝和纠正 过度医疗、过度检查行为的发生。 四、 加大患者在床查房力度，正常上班时间由医保科查房， 下班及节假日由行政值班人员进行医保患者在床检查， 行政值班表内新增医保患者在床检查情况，根据各科 室一览表内绿色、红色标识名单进行查房，核实医保 患者在床情况。 五、 责任分明，不断规范：医保患者管理要职责分明，病 历书写由医务科派专人进行检查管理，主要是对医生 在架病历及出院病历进行病历书写的及时性、规范性 进行检查、分析；药剂科对全院抗生素使用进行检测； 物价办对医保患者收费进行管理；质控办对病历的保 存进行负责；医保科对全院医保患者住院制度、治疗、 医保政策解释及进行监管。 六、 规范入出院流程：严格把握住院指征，遵循医疗原则、 物价政策，因病施治，患者出院严格按照今日结账， 明日出院原则，出院患者病历先经医保科检查审核无 误后次日进行结账出院。 七、 设立医保患者接待室，对全院医保患者动态进行掌握 监控，有投诉及意见倾向的及时进行接待，解决，杜 绝纠纷隐患。 八、 及时改进及更新我院药品目录：我院现在用药范围窄， 且很多药品属医保限制使用药，希望能与药剂科及时 沟通，增加药品使用范围。 （附表一我院现常用药品 及医保目录使用药品建议） 合理对医保患者住院费用进行分配：医保中心对我院医保患 者住院费用进行指标控制，如药品比例 55%，化验检查比例 9.5%，检查、治疗基本为可报费用，建议提高治疗收费，合 理进行费用控制，提高住院费用含金量。 医保目录建议使用抗肿瘤药品表 药名 比列 使用范围 药名 比列 使用范围 参莲胶囊 10% 中晚期癌症 化徵回生口服液 20% 放化疗辅助药 复方红豆杉胶囊 10% 中晚期癌症 安康欣胶囊 20% 中晚期癌症 猪苓多糖注射液 10% 恶性肿瘤免疫低下 参丹散结胶囊 20% 中晚期癌症 复方皂矾丸 10% 中晚期癌症 康力欣胶囊 20% 中晚期肿瘤 参芪扶正注射液 10% 不限 生血宝合剂 20% 放化疗血象低 威麦宁胶囊 10% 中晚期癌症 养正消积胶囊 20% 中晚期癌症 螺旋藻胶囊 10% 放化疗血象低下 茯苓多糖注射液 20% 肿瘤免疫低下 康来特注射液 10% 中晚期癌症 生血康口服液 20% 放化疗血象低 金龙胶囊 10% 限肝癌 贞芪扶正颗粒 10% 放化疗血象低 康来特胶囊 10% 中晚期癌症 艾迪注射液 10% 中晚期癌症 华蟾素注射液 0 癌症疼痛 我院医保患者费用分配表（肿瘤次均费用 15000/普通病 4200） 药品（55） 化验检查 （9.5% ） 治疗费、手术 费 床位、护理 费 其他 西