扬州市城镇居民医保宣传手册

扬州市市区城镇居民基本医疗保险 参保须知 一、城镇居民基本医疗保险的覆盖人群 市区行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险参保对象，以及无力参加基本医 疗保险，具有市区户籍（不含所属乡镇）的城市居民以及各类在校学生。各类人群按 现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医 疗，不得重复参保和重复享受待遇。具体包括： 1、在校学生 市区行政区域内的各类学校（包括幼儿园、中小学校、职技校、高等学校）中， 未参加新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险的全日制在校学生。 2、社区居民 （1）少儿、新生儿：未就学未成年居民，出生之日起三个月内的新生儿； （2）老年居民：男 60 周岁、女 50 周岁以上，从未参加社会保险的；以灵活就业 人员身份从未参加或因困难停止参加职工医疗保险的，符合持有扬州市居民最低生 活保障救助证的低保人员，持有中华人民共和国残疾人证的残疾人员，持有 特困职工证的特困职工及家庭成员，夫妻双方均为失业人员，离异、丧偶的失业 人员，本人或配偶、子女患有重大疾病（恶性肿瘤、脏器移植或血透）的人员条件之 一的。 （3）一般居民：除在校学生，少儿、新生儿，老年居民以外，从未参加社会保险 的；因困难停止参加职工医疗保险的，符合持有扬州市居民最低生活保障救助证 的低保人员，持有中华人民共和国残疾人证的残疾人员，持有特困职工证的 特困职工及家庭成员，夫妻双方均为失业人员，离异、丧偶的失业人员，本人或配偶、 子女患有重大疾病（恶性肿瘤、脏器移植或血透）的人员条件之一的。 二、城镇居民基本医疗保险参保流程 1、在校学生 由所在学校于每年征缴期（9 月 1 日至 10 月 15 日）到所属区医保经办机构集中办 理登记、申报手续，并持“缴费通知书”前往江苏银行扬州分行营业网点缴纳保费。 非征缴期参保参照执行。其中，因居民医保断保重新续保办理手续的有效时间为 当期医保年度起始时间起半年内。 2、社区居民 （1）首次参保 新生儿：自出生之日起 3 个月内，凭户口簿和监护人的身份证（原件及复印件） 等有关资料，到户籍所属社区办理登记、申报手续，并持户口簿和监护人的身份证前 2 往江苏银行扬州分行营业网点缴纳保费。 其他社区居民：每年征缴期（4 月 1 日至 6 月 20 日）内，凭户口簿（或身份证） 等有关资料，到户籍所属社区办理登记、申报手续，并持户口簿（或身份证）前往江 苏银行扬州分行营业网点缴纳保费。 非征缴期参保参照执行。其中，因居民医保断保重新续保办理手续的有效时间为 当期医保年度起始时间起半年内。 （2）连续参保 已参保居民于每年征缴期（4 月 1 日至 6 月 20 日）内，凭户口簿或身份证前往江 苏银行扬州分行营业网点缴纳保费。 三、社会保障卡 首次参保居民于缴费 30 日后，持户口簿或身份证前往登记社区领取扬州市社会保 障卡。其中，新生儿、未就学未成年居民凭户口簿及法定监护人身份证前往社会保障 卡服务大厅（汶河北路 2 号）领取。 四、城镇居民医疗保险的筹资标准如何？ 在校学生，少儿、新生儿每人每年暂按 80 元的标准执行； 老年居民每人每年暂按 300 元的标准执行； 一般居民每人每年暂按 400 元的标准执行； 根据经济社区发展和居民收入水平增长情况适时调整个人缴费标准。 持有扬州市居民最低生活保障救助证的参保居民、 中华人民共和国残疾人证 （残疾 1 级或 2 级）的参保居民以及特困职工证的参保居民个人不缴费。 3 扬州市市区城镇居民基本医疗保险 待遇享受须知 一、城镇居民基本医疗保险待遇享受时间 征缴期（在校学生为每年 9 月 1 日至 10 月 15 日；社区居民为每年 4 月 1 日至 6 月 20 日）内缴费到账的，待遇享受期为完整的医保年度，即：在校学生为 9 月 1 日至 次年 8 月 31 日；社区居民为 7 月 1 日至次年 6 月 30 日。 新生儿自出生之日起三个月内缴费到账的，待遇享受期自出生之日起至当期医保 年度结束之日止。 非征缴期内，因户籍新增、户籍迁入、新入学、因确有困难以灵活就业人员身份 首次申请参保的人员缴费到账次日起一个月后至当期医保年度结束之日止为待遇享受 期；居民医保断保后重新续保人员从缴费到账次日起三个月后至当期医保年度结束之 日止为待遇享受期。 二、城镇居民基本医疗保险待遇类型、待遇标准 1、门诊统筹：老年居民和一般居民持社会保障卡在门诊统筹定点医院就诊，一个 医保年度内 100 元-500 元之间医保规定范围内的门诊医疗费用，由统筹基金支付 50%（在院端刷卡结算） 。 2、门诊特殊病种：门诊特殊病种分为一类（恶性肿瘤须放化疗、血透、血友病、 肾器官移植） ；二类（精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血） 。起付标准统 一为 500 元，一类门特费用结算类同住院；二类门特在医保规定范围内费用报销 70%， 一个医保结算年度内最高补助限额为 2500 元。 3、住院：参保居民持社会保障卡（在校学生持社保证）到居民医保定点医院办理 住院手续，出院时凭卡（证）结算。确需到市外医院住院的，由市区二级及以上定点 医院填写“市外转诊申请表” ，经院方审核后报市社保经办机构核准、备案，出院后， 于每月 1-10 号持“证、卡、历”及市外转诊申请表、出院记录或出院小结、住院费用 清单、原始票据等规定材料到市社保经办机构申请报销。 一个医保年度内，起付标准至 10 万元（含）医保规定范围内住院费用报销比例为 70%，10 万元以上至最高支付限额医保规定范围内住院费用报销比例为 75%。其中，政 府举办的基层定点医疗卫生机构住院，起付标准至最高支付限额医保规定范围内住院 费用报销比例统一为 75%。 目前，居民医保最高支付限额为 18 万元。一级、二级、三级和转外定点医院住院 起付标准分别为 150 元、300 元、600 元和 800 元。其中，参保在校学生，少儿、新生 4 儿在当地定点医疗机构住院起付标准统一为 150 元。 4、居民大病保险：一个医保年度内，居民医保参保人员住院（含转外住院）和一 类门特发生的合规费用，经基本医疗保险报销后，个人承担超过 1.5 万元的可以享受 居民大病保险待遇。具体为：1.5 万-6 万（含）报销 50%，6 万-10 万（含）报销 55%，10 万-15 万（含）报销 60%，15 万以上报销 65%（一类门特患者 15 万以上报销 70%） 。 三、参保居民长期居住外地的待遇享受 参保居民须填写“扬州市城镇居民医疗保险参保居民长期居住外地就医申请表” ， 经市社保经办机构审核、备案，方可到选定的当地医保定点医院就医。如发生就诊行 为相关费用由患者先行垫付，待出院或终结治疗后，于每月 1-10 号持“证、卡、历” 、 扬州市城镇居民医疗保险长居外地申请表、出院记录或出院小结、住院医疗费用清单、 原始票据等规定材料到市社保经办机构申请报销。待遇享受标准按我市医保政策执行。 四、城镇居民基本医疗保险不予支付的情况 （1）在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外） ； （2）未按规定办理转诊、长