房间隔缺损介入治疗和外科手术的对比分析

【摘要】 目的：比较经导管封堵与外科手术治疗继发孔型房间缺损(ASD)的疗效、 安全性和费用情况。方法：采用相同的入选标准,选择继发孔型 ASD 患者 148 人，其中介 入治疗组 82 例，外科手术组 66 例。应用回顾性对比研究方法，比较两组的疗效、并症和 费用情况。结果：介入治疗组和外科手术组的成功率分别为 95.1%和 100% (P=0.018) ,术后 残分流率分别为 3.5%和 3.0% (P=0.833 )。心律失常为最常见并发症，介入组低于外科组 （14.6% 31.8%，P36 mm，证实 ASD 解剖条件不适宜行封堵术；行封堵治疗失败；心 房水平有右向左分流；合并其他需要手术矫治的心脏畸形或病变，但不包括同时行三尖瓣 成形术的情况。符合上述条件的患者共 148 例。其中介入治疗组 82 例，男 46 例，女 36 例； 年龄 371，平均（36.2512.63）岁。ASD 直径平均为（25.005.60）mm，外科手术组 66 例，男 35 例，女 31 例；年龄 356，平均（37.0012.58）岁。ASD 直径为 （29.755.06）mm，两组一般资料无显著差异（P0.05。 1.2 方法（ 1）介入治疗组：全部采用国产封堵器（类 Amplatzer 封堵器,分别为深圳 先健及北京华医圣杰医疗器械公司产） 。在局麻或全麻下，穿刺右股静脉行常规右心导管检 查，将 6F 或 7F 端孔导管置于右上肺静脉，行右心导管检查；静脉推注肝素 100U/kg。将 直径 0.035 英寸（0.89 mm)，260cm 长的加硬导丝置于左上肺静脉内，沿该导丝送入测量 球囊，明确 ASD 的伸展直径后再更换输送鞘管于左房内。选择适宜的 ASD 封堵器经输送 鞘管送至左房内，在透视及超声心动图监测下，先打开封堵器的左房侧伞，待封堵器的左 房侧盘及“腰部”张开后，回撤输送器内芯，在经胸超声心动图（TTE）监视下使左房盘 与左房壁紧密相贴， “腰部”完全卡于 ASD 内,回撤鞘管使右房盘张开，经 TTE 证实封堵 器位置合适后，顺钟向旋转输送器旋钮将封堵器释放,撤出输送装置完成操作。术后 24 h 及 1、3、6 月及 1、2、3 年行 TTE，ECG 和胸片检查，评价疗效；（2） 外科手术治疗组： 在全麻、浅低温体外循环下进行。胸骨正中切口，切开右房，选择与缺损大小相一致的涤 纶片或自体心包片作修补，部分直径较小缺损直接缝合关闭。术后进入重症监护病房 （ICU）观察，后转回普通病房；（ 3）比较指标：术前两组患者的一般临床资料，包括 年龄、性别、ASD 大小、合并症和手术情况；技术成功率：成功闭合缺损，没有或者存 在微量或少量残余分流，没有主要并发症发生。有中量大量残余分流或有主要并发症发 生则定义为技术失败； 并发症：按照 Chessa 等4标准，分为主要和次要并发症； 输血量：两组术中和术后输血量；住院天数；医疗费用:住院期间的各项费用总和； 辅助通气。 1.3 统计方法采用 SPSS10.0 软件，计量资料均以均数标准差(s) 表示，两组间均 数比较采用 t 检验。计数资料比较采用 x2 检验。P0.05 为差异有显著性。 2 结果 2.1 介入治疗组与外科手术组技术指标比较 从表 1 可以看出，介入组除在技术成功 率稍低于外科组及住院费用稍高于外科组外，残余分流与外科组无差异，在并发症发生率、 输血、操作时间及住院天数方面均优于外科组。 表 1 介入治疗组与外科手术组技术指标比较（略） 介入组 82 例患者 78 例获得成功,技术成功率 95.1%。未成功 4 例患者,其中 3 例因为部 分边缘短而薄，不能支持封堵器送入，封堵器不能很好固定, 进行推、拉试验时很轻易的 将整个封堵器拉入右心房,换大一号封堵器重试，仍然不能很好固定,遂放弃封堵术，建议外 科手术。另一例超声测缺损直径 35 mm，送入 42 mm 封堵器时封堵器滑入右房,重新送入 左房回收时,封堵器右房盘中央小螺母脱落，封堵器脱落在左房，立刻送外科急诊手术，修 补成功并取出封堵器。外科组 66 例患者全部完成房间隔修补术（100%） 。采用涤纶补片 62 例，心包补片 2 例，直接缝合 2 例。两组成功率比较有显著差异（P= 0.018） 。 2.2 残余分流介入治疗组 3 例（3.5%）术后即刻超声显示仍存在微量至少量残余分流， 分流束宽度小于 4mm；其中 1 例在术后 3 个月复查时残余分流消失。术后 6 月超声心动图 检查时无 1 例存残余分流。外科手术组有 2 例（3.0%）患者术后出现少量残余分流。两组 无显著差异（P0.05 ） 。 2.3 并发症发生率 介入组总的并发症发生率为 18.3%（15/82 例） 。最常见的并发症 是各种心律失常，共 12 例（14.6%）：新发 2 例度型房室传导阻滞，1 例在术后 2 周 内恢复，1 例未恢复；2 例出现阵发性心房纤颤,在术后随访中未见心房纤颤发作；3 例出现 频发房性早搏,对症处理 2 d 后消失；不完全性右束支传导阻滞 1 例，完全性右束支传导阻 滞 4 例，经糖皮质激素治疗后，4 例在术后 2 周内消失，1 例未恢复。全组随访时间为 142 月,无封堵器移位、房缺再通及需外科干预者,也无栓塞及心内膜炎等并发症的发生。 无左心功能不全。外科组总的并发症发生率 34.8%（23/66 例） 。同介入组一样最常见的并 发症仍是各种心律失常，共 21 例（31.8%）：包括术后心房颤动 5 例，其中 3 例阵发性， 2 例持续性；1 例心房扑动，为阵发性；房性心动过速 2 例，自行好转；交界区逸搏心律 2 例；完全性右束支传导阻滞 4 例，不完全性右束支传导阻滞 5 例；左束支传导阻滞 1 例； 1 例度 I 型房室传导阻滞。两组均无右心功能不全发生。外科手术组 18 例出现并发症 （未包括术后发热） ，计有心功能不全、肺部感喉返神经损伤、肺不张或胸水、皮下气肿。 综上，介入组并发症发生率显著性低于外科组（18.3% 34.8%，P0.05） 。心律失常：介 入组低于外科组（14.6%31.8%，P0.05 ） 。 2.4 输血的比较介入组中无 1 例患者需要输血,外科组中全部患者需要输血，两组有 显著性差异（P0.001） 。 2.5 操作时间介入组手术操作时间平均为（4812.2） min，外科组平均为 （15816.4） min，介入治疗组操作时间显著减少（P0.001） 。 2.6 住院天数介入组平均住院（6.62.2）d，不需 ICU 监护，外科手术组平均住院 （13.03.0） d，ICU 监护时间平均为（2.30.7） d，介入治疗组显著少于外科手术组 （P0.001） 。 2.7 住院费用介入治疗组平均住院费用为（26729.751675.12）元。外科手术组平均 住院费用为（22393.251739.65）元，两者费用有显著性差异（P0.05） 。 3 讨论 随着介入技术的发展，特别是 Amplater 双盘状封堵器的出现，封堵器封堵 ASD 已经 是一种成熟方法。Du ZD 等6与杨振文等7研究结果认为介入、外科手术两者的 术后残余分流率和分流量无显著差异性，表明两种治疗方法对于矫正 ASD 的异常血流动力 学具有相同的效果。介入封堵治疗，多数情况下已成为患者的优先选择，但是由于 ASD 的 介入治疗应用于临床时间不太长,对所采用的装置和方法还需进一步的随访和研究，以证实 其应用价值,并需在以下几方面与外科手术进行比较:操作失败率、残余分流率及长期随访结 果,特别是各种并发症的发生率。本研究外科组成功率（100%） ，较介入组（95.1% ）略高， 与国外研究相似8 。未成功 4 例提示：术前病例筛选时,一定要严格掌握指征,术前通过超 声测量 ASD 直径及缺损周边残端大小,确定缺损周边游离是否充分确保封堵伞位置稳定,不 挤压房室瓣而影响瓣膜功能。除主动脉后缘可无残端外,其余各残端长度至少要4,且残 端应较粗,活动度小。此外, 熟练掌握手术操作技术是减少失败、提高成功率的因素之一。 ASD 术后残余分流的程度和发生率是衡量一种疗法效果的重要指标。戴汝平等报道 60 例 ASD,应用 Amplatzer 封堵器治疗后即刻、术后 24 h，1 个月及 3 个月残余分流率分别为 16.7%, 13.3%及 10.0%和 2.5%。Vida 等9报道介入组术后即时残余分流率高于手术组, 但随访 1 年后两组在残余分流率无显著差异,表明两者对于矫治异常血流动力学远期疗效相 同。本研究显示：介入治疗组 3 例（3.5%）术后即刻超声显示仍存在微量至少量残余分流， 术后 6 月超声心动图检查时无 1 例有残余分流。外科组有 2 例（3.0%）患者术后出现少量 残余分流，表明两组术后的残余分流率无显著性差异。并发症的发生率和严重程度是判断 一种疗法安全性的重要指标。心律失常是 ASD 封堵术后常见的并发症。本研究结果显示： 介入组和外科组均无死亡病例；介入组并发症显著少于外科手术组（P0.05） ，介入组心律 失常的发生率显著低于手术组（P0.05） ，与国外资料类似10 。介入组创伤小，不需全 身麻醉和体外循环，有利于术后心功能的恢复，有报道儿童 ASD 封堵后左室舒张功能恢复 较手术组快。本研究介入组患者住院时间显著少于外科组，这是介入治疗优越于外科手术 的另一个重要方面。但介入治疗费用略高于外科手术，与国外报道相反11，12 。造成这 种差异,与我国外科手术费用、重症监护费用相对较低有关。本研究的介入组患者无 1 例需 要输血，手术组全部输血治疗,两组差异显著，这与外科手术创伤有关。避免输血，可降低 患者罹患输血相关疾病的危险性。因此，介入治疗更具安全性。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗 J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮 J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效 J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 /;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D; 广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D; 北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究 D;广州中医药大学;2009 年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究 D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临