抑郁症诊治指南

抑郁症诊治指南 疾病简介： 抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境 低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和 行为。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留 症状或转为慢性。 抑郁症至少有 10 %的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。另外 我们常说的抑郁症，其实是指临床上的重症抑郁症(major depression)，人群 中有 16%的人在一生的某个时期会受其影响。患抑郁症除了付出严重的感情和 社会代价之外，经济代价也是巨大的。据世界卫生组 织统计,抑郁症已成为世 界第 4 大疾患,预计到 2020 年,可能成为仅次于冠心病的第二大疾病。 发病原因 迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指 标异常, 概括的说是生物、心理、社会(文化)因素相互作用的结果。也正因为 抑郁症目前病因不明，有关假说很多，比较常见公认的病因假设包括： (1)遗传因素：大样本人群遗传流行病学调查显示，与患病者血缘关系愈近， 患病概率越高。一级亲属患病的概率远高于其他亲属，这与遗传疾病的一般规 律相符。 (2)生化因素：儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的发生可能与大脑突触间隙神 经递质 5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)的浓度下降有关; 由于很多抗抑郁 剂，如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或者选择性 5-羟色胺和去甲肾上腺 素再摄取抑制剂(SNRI)等使用后，虽然大脑突触间隙 这些神经递质的浓度很快 升高，但抗抑郁的效果一般还是需要 2 周左右才会起效，因此又有了 5-HT 和 NE 受体敏感性增高(超敏)的假说; (3)心理-社会因素：各种重大生活事件突然发生，或长期持续存在会引起 强烈或者(和)持久的不愉快的情感体验，导致抑郁症的产生。 疾病分类 按照中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD3)，根据对社会功能损害 的程度抑郁症可分为轻性抑郁症或者重症抑郁症;根据有无“幻觉、妄 想，或 紧张综合征等精神病性症状”，抑郁症又分为无精神病性症状的抑郁症和有精 神病性症状的抑郁症;根据之前(间隔至少 2 个月前)是否有过另 1 次抑郁发 作， 抑郁症又分为首发抑郁症和复发性抑郁症。 疾病症状 抑郁症临床症状典型的表现包括三个维度活动的降低：情绪低落、思维迟 缓、意志活动减退，另外一些患者会以躯体症状表现出为主。 具体可表现为显著而持久的抑郁悲观，与现实环境不相称。程度较轻的患 者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，感到“心里有压抑感”、“高兴 不 起来”;程度重的可悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说 “活着没有意思”、“心里难受”等。更年期和老年抑郁症患者可伴有烦躁不 安、心神不 宁、浑身燥热、潮红多汗等，而儿童和少年可以表现为易激惹(如 不耐烦、为一点小事发怒)。典型的抑郁心境还具有晨重夜轻节律的特点，即情 绪低落在早晨较为 严重，而傍晚时可有所减轻。 患者本人可能会反馈大脑反应迟钝，或者记忆力、注意力减退，学习或者 工作能力下降或者犹豫不决，缺乏动力，什么也不想干，以往可以胜任的工作 生 活现在感到无法应付;患者不仅开始自我评价降低，有时还会将所有的过错 归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感，甚至开始自责自 罪，严重时 可出现罪恶妄想(反复纠结与自己一些小的过失，认为自己犯了大 错，即将受到惩罚)、反复出现消极观念或者行为。 很多患者没有节食时会伴有食欲下降或者亢进、体重减轻或者增加(例如， 一个月内体重变化超过 5%)，几乎每天都有失眠或睡眠过多，还有一些患者会 出现性欲减退，女性患者会出现月经的紊乱。 值得注意的是，由于中国文化的特点，一些患者的情感症状可能并不明显， 突出的会表现为各种身体的不适，以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹 胀、 便秘等，还会有头痛、胸闷等症状，患者常常会纠缠于某一躯体主诉，并容易 产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想，但内科检查却发现没有大 的问 题，相应的治疗效果也不明显。 疾病危害 处于抑郁状态的患者本人承受着精神甚至躯体的极大痛苦，影响生活治疗， 影响患者的家庭或者职业功能，并且抑郁症自杀风险很高，一旦患者疑似有抑 郁症，需引起患者及家人的重视，及时去精神卫生机构进行专业诊断和治疗。 需要特别指出的抑郁症一经识别最好接受及时、充分彻底的治疗(即急性期治疗 获得临 床痊愈，并有充分的巩固治疗和维持治疗)，否则会导致疾病的慢性化、 难治化。 / 3 诊断鉴别 与很多内外科疾病不同的是，由于抑郁症目前病因未明，因此临床至今还 没有一种或者一系列的检查或者化验可以进行诊断，一些症状评估的量表可有 助于医生对抑郁症状严重程度有量化的参考，但并不能作为诊断的依据。 抑郁症目前诊断还是以临床诊断为主，因此诊断需要到正规医院进行专业 判断，确诊为抑郁症需要有 2 位精神科副主任医师以上职称者均一致诊断为抑 郁 症才能确诊。目前国内常用的重性抑郁发作诊断标准包括 CCMD3 标准和美 国精神障碍精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-)诊断标准。 CCMD3 抑郁发作诊断标准 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝， 甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与 运动性激越很显著。 【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列 4 项： (1)兴趣丧失、无愉快感; (2)精力减退或疲乏感; (3)精神运动性迟滞或激越; (4)自我评价过低、自责，或有内疚感; (5)联想困难或自觉思考能力下降; (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为; (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多; (8)食欲降低或体重明显减轻; (9)性欲减退。 【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续 2 周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的 症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2 周。 【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑 郁 疾病预后 大部分抑郁症患者预后良好，少数患者病程迁延，反复发作，所以首次抑 郁发作治疗及时彻底至关重要。第一次抑郁发作且经药物治疗临床缓解的患者， 药物的维持治疗时间多数学者认为需 6 月1 年;若为第二次发作，主张维持 治疗 35 年;若为第三次发作，应长期维持治疗。维持治疗的药物剂量多数学 者认为 应与治疗剂量相同，亦有学者认为可略低于治疗剂量，但应嘱患者定期 随访。 并发症 对抑郁症，一般人的理想，是预防疾病发生，中国古代医生就有“不治已 病治未病”的预防思想，但是科学发展至今天，还不能说对所有的疾病都能 “防 患于未然”，使之不发生。抑郁症，特别是其主要类型，有躁狂抑郁交替 发作的双相型抑郁，其根本发病原因未明，所以目前还谈不上有效的病因预防， 它不像染病 那样，通过切断传染源，打预防针增加机体抵抗力，就可以防止疾 病发生，但预防工作也并非完全无所作为，现代医学不仅可以帮助病人“走出 抑郁阴影”，而且可 以告诉人们怎样防止其发生，各个年龄的躯体疾病，酗酒， 吸毒，乱用药等不良生活方式，都可以导致抑郁发病，那么，防止这些“体因 性”的因素侵害人体，保持 身体健康，就可以减少抑郁症的发生，因此身体内 脏疾病患者，外科手术以及有严重慢性疾病的人，都应作为抑郁症预防重点人 群。由于精神刺激引起的一大组“心 因性”抑郁症，应该说是能有效预防的， 人生在世，不可能不碰到外来刺激，不会没有一点心理矛盾，从根本上消除刺 激源不可能，那只好增强对刺激的抗力，加强 心理免疫的能力，从而大大降低 心因性抑郁症的发病率。即使对于“内因性抑郁症”，医学也不是完全无能为 力的，预防工作可以从“优生优育，改善素质;敏锐发 展。 更多抑郁症的常识:/yyz/2013/0508/131802.html / 5 抑郁症常规治疗流程 检查项目 检查项目 检查措施 诊断检查 诊断记忆力是否下降，是否常丢三落四。脾气变坏，急躁易怒，注意力难以集中。经常莫明其妙地感到心慌，惴惴不安。 自我检查 一般而言，青春期、更年期及老年期是三个相对集中的发病年龄段，但其他发病年 龄段的患者也不少见。看是否存在心理社会因素，如亲人亡故、地震、水灾、婚变 等属于创伤性生活事件。 抑郁症 CT 脑部检查 CT 正常不能确定无抑郁症,建议积极确诊治疗。 治疗流程 治疗方法 实施细则 一般适应症 药物治疗 目前一线的抗抑郁剂包括 SSRI 类药物， 如帕罗西汀(Paroxetine)、舍曲林 (Sertraline Hydrochloride tablets)、 氟西汀(Fluoxetine)、西酞普兰 (citalopram)、氟伏沙明(Fluvoxamine) 等，SSRI 类不良反应较少 而轻微，尤其 是抗胆碱能及心脏的不良反应少。SNRI 类药物，如文拉法辛(venlafaxine)、度 洛西汀(duloxetine)，SNRI 疗效肯 定， 起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作 用。NaSSAs 类(NE 和特异性 5-HT 能抗抑 郁药)，如米氮平(mirtazapine)，有良 好的抗抑郁、 抗焦虑及改善睡眠作用， 口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小， 有镇静作用，对性功能几乎没有影响， 常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲 乏、食欲和体重增 加;安非他酮 (bupropion)，去甲肾上腺素对单胺氧化 酶没有抑制作用，适用于抑郁症以及双 相抑郁。对于一些焦虑明显、伴有睡眠 障碍的患者，如佐匹 克隆(zopiclone)。 适合于任何时期的抑郁症患者。 物理治疗 包括改良电休克(MECT)治疗(MECT therapy)以及重复经颅磁刺激(rTMS)治 疗。MECT 对于有严重消极自杀言行、抑 郁性木僵患者 MECT 治疗(MECT therapy) 应是首选的治疗，对于难治性抑郁症患 者可采用 MECT 治疗(MECT therapy)。疗 效好。610 次为一疗程，但电抽搐治疗 后仍需用药物维持治疗。 常见副反应包 括短期内记忆力减退