执业药师2015版 电子版 专业知识二 药理part4(9-10章)

第 9 章 调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药 第一节 调节水、电解质平衡药 氯化钠可补充血容量和钠离子，用于各种缺盐性失水症（大面积烧伤、创伤、严重腹 泻或呕吐、大出血、大量发汗） ；氯化钾用于低钾血症和强心苷中毒所致的阵发性心动过速 或频发室性期外收缩；氯化钙可对抗高钾血症，钙离子虽不能影响血钾浓度，但可以拉开 心肌细胞静息电位与阈电位之间的差距，降低心室肌的兴奋性。 1钠 高钠血症指血钠145 mmol/L，并伴有血渗透压过高的情况。主要原因有：(1) 失水引 起，有时也伴失钠，但失水程度大于失钠。(2)水分摄入不足。 (3)水丢失过多，经肾或肾外 丢失、高热、剧烈运动、胃肠道渗透性水样腹泻。(4)水转入细胞内，见于剧烈运动、抽搐 等，促使水进入细胞内，一般持续不长。乳酸性酸中毒时，糖原大量分解为小分子的乳酸， 使细胞内渗透压过高，水转移到细胞内，也造成高钠血症。(5)钠输入过多，注射碳酸氢钠、 氯化钠、谷氨酸钠、青霉素钠等，患者多伴有严重血容量过多肾排钠减少。(6)原发性醛固 酮症或皮质醇增多症，由于类固醇激素分泌增多，导致体内钠潴留。(7)静脉滴注甘露醇、 山梨醇也可因渗透性利尿，导致高钠血症。 低钠血症指血钠5. 5mmol/L 称为高钾血症，高于 7.0mmol/L 则为严重高钾血症。常见于：(1) 肾 排钾功能障碍或病理情况下，易发生高钾血症，如肾脏排钾减少（急性肾衰竭） 。(2)细胞 内钾移出（溶血、组织损伤、肿瘤、炎症细胞大量坏死、休克、烧伤） 。(3)补充钾剂（氯 化钾、枸橼酸钾、门冬酸钾镁）过多。(4)应用留钾利尿剂、强心苷、糖皮质激素、抗肿瘤 药可致高钾血症；静脉滴注精氨酸也可发生高血钾。 低钾血症系指血钾2. 75mmol/L 即为高钙血症，其临床表现与血钙升幅和速度有关，依据血钙 水平高钙血症可分为轻度(血钙在 2.753.0mmol/L)、中度（ 3.03.4mmol/L） 、重度（3. 4mmol/L 以上） 。 引起高钙血症的病因有：(1)甲状旁腺激素依赖性和非甲状旁腺激素依赖性高钙血症。 (2)恶性肿瘤、原发性甲状旁腺功能亢进、肾衰竭、肢端肥大症、钙从肾脏由尿排出减少、 肠黏膜吸收过量的钙。(3)应用促进甲状旁腺素、维生素 D、骨化三醇以及抑制尿钙排泄的 药品均可致高钙血症，包括噻嗪类利尿剂（可增加肾脏对尿氯、钾、钠及镁的排泄，减少 尿钙的排泄，引起高钙血症） 。 当血清白蛋白浓度正常时，血钙30min，静注后恢 复凝血功能需 4h） 。当有严重出血或国际标准化指标(INR 20 时，可应用维生素 K110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。 （二）典型不良反应 1水溶性维生素【维生素 B、C ） (1)维生素 B1 大剂量肌内或静脉注射时，可能发生过敏性反应或休克，表现有头痛、吞咽 困难、瘙痒、面部水肿、喘鸣、红斑、支气管哮喘、荨麻疹、接触性皮炎或休克。 (2)维生素 B2 大量服用后尿呈黄色；偶见有过敏反应；罕见引起类甲状腺功能亢进症。 (3)长期大量维生素 B6 可引起严重神经感觉异常，进行性步态不稳至足麻木、手不灵活。 注射时偶见头痛、便秘、嗜睡；罕见有过敏反应；长期大量应用可致严重的周围神经炎， 出现感觉异常、进行性步态不稳、手足麻木。妊娠期妇女接受大量的维生素 B6 后，可致新 生儿产生维生素 B6 依赖综合征。 (4)维生素 C 偶见腹泻、皮肤红亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃部不适、尿频等反应。大 量可能引起尿酸盐、半胱氨酸或草酸盐结石。静脉滴注速度过快可引起头晕、晕厥。 2脂溶性维生素（维生素 A、D 、E、K） (1)长期、大量服用维生素 A 可引起慢性中毒，可出现疲乏、软弱、发热、颅内压增高、夜 尿增多、皮肤干燥或瘙痒、四肢疼痛、贫血、眼球突出等现象。急性中毒可见异常激劝、 嗜睡、复视、颅内压增高等症状。 (2)长期、大量服用维生素 D 可会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、 肾脏损害，骨硬化等症。 (3)大量服用维生素 E(400800mg/d)可引起视物模糊、乳腺肿大、类流感样综合征、胃痉挛、 疲乏、软弱。长期超量服用(800mg/d)，对维生素缺乏者可引起出血倾向，改变内分泌代 谢（甲状腺、垂体和肾上腺） ，改变免疫功能，影响性功能，并有出现血栓危险，其中较严 重的有血栓性静脉炎或肺栓塞，或两者同时发生，这是由于大剂量维生素 E 可引起血小板 聚集和形成，血压升高，停药后血压可以恢复正常。 (4)维生素 K 常见呕吐；偶见味觉异常、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压、过敏；静 脉注射速度过快，可出现面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等，故一般宜选肌 11 内注射，若需静脉注射时速度应缓慢(45mg/min)。较大剂量可致新生儿、早产儿溶血性贫 血、高胆红素血症及黄疽；对红细胞 6-磷酸脱氢酶缺乏症者可诱发急性溶血性贫血。 （三）禁忌证过敏者禁用。 （四）药物相互作用 1水溶性维生素 (1)维生素 B1 与抗酸药碳酸氢钠、枸橼酸钠等合用，可使维生素发生变质和破坏。与依地 酸钙合用，可防止维生素的降解（螯合作用） 。 (2)服用维生素 B2 时，应用吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药、丙磺舒等，可使人体 对维生素 B2 的需求量增加。 (3)维生素 B2 与甲状腺素、促胃肠动力药甲氧氯普胺合用，可减少维生素的吸收。 (4)乙硫异烟胺、异烟肼等药可拮抗维生素 B6 或增加维生素 B6 经肾排泄，可引起贫血或周 围神经炎。 (5)维生素 B6 与非甾体抗炎药合用，可增强后者的镇痛作用。 (6)小剂量维生素 B6 (5mg/d)与左旋多巴合用，可降低后者抗震颤麻痹综合征的疗效；但制 剂中若含有脱羧酶抑制剂如卡比多巴时，对左旋多巴无影响。 (7)服用雌激素时应增加维生素 B6 的用量，因雌激素可使维生素 B6 在体内的活性降低。 (8)维生素 B6 与抗精神病药氟哌啶醇或促胃肠动力药多潘立酮合用，可消除后两者所致的 胃肠道不良反应，并预防多潘立酮所致的泌乳反应。 (9)大剂量维生素 C 可干扰抗凝血药的抗凝效果，缩短凝血酶原时间。维生素 C 与糖皮质激 素合周，可使后者的代谢降低，作用增强。 (10)维生素 C 与去铁胺合用，可促进后者与铁的络合，从而使尿铁排出增加。维生素 C 与 铁络合，可形成易于吸收二价铁盐，提高铁的吸收率，大约增加 145%。 2脂溶性维生素 (1)大剂量维生素 A 与抗凝血药（华法林）同服，可致凝血因子降低。 (2)口服避孕药与维生素 A 合用，可提高血浆维生素 A 的浓度。 (3)维生素 A 与维生素 E 合用，可促进维生素 A 吸收和利用，增加肝脏的储存量，加速利 用和降低毒性，但服用大量维生素 E 可耗尽本品在体内的储存。维生素 E 代谢物具有拮抗 维生素 K 的作用，能降低血液凝固性，故应避免与双香豆素及其衍生物（华法林）同用。 (4)维生素 D 与噻嗪类利尿剂合用，有增加高钙血症发生的风险。 (5)维生素 D 与强心苷洋地黄类药合用，因维生素 D 引起高钙血症，易诱发心律失常。 (6)维生素 D 与降钙素合用，可减弱或抵消后者对高钙血症的疗效。 (7)避孕药可加速维生素 E 代谢，导致维生素 E 缺乏。 二、用药监护 （一）区分维生素的预防性与治疗性应用 （二）合理掌握维生素剂量 维生素与其他的药品一样，剂量过大，在体内不易吸收，出现典型不良反应事件。在 患有长期的慢性疾病时，如肺炎、心肌炎、腹泻时，适量的补充维生素 C 和维生素 B，将 会提高儿童的免疫功能，预防维生素缺乏。 不宜将维生素作为“补药” ，以防中毒，对儿童应用的维生素 D、A 和鱼肝油的剂量要 严格掌握，防止出现不良反应。 （三）注意联合用药时对维生素吸收和代谢的影响 (1)新霉素抑制胰脂酶，使胆盐失活及黏膜损伤，还能与胆酸形成络合物，从而降低维生素 A 的吸收。 (2)糖皮质激素和促皮质素可对抗维生素 B1 的药理作用，阻碍丙酮酸氧化；过量的叶酸或 12 烟酸阻碍维生素 B1 在肝脏的加磷作用；汞剂可使维生素 B1 排泄增加。 (3)长期或大量应用 -内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、磺胺类等抗菌药 物可致维生素 B、K 合成减少而缺乏。其中维生素 K 缺乏表现为低凝血酶原血症、出血倾 向等；维生素 B 群缺乏表现为舌炎、口腔炎、食欲减退、神经炎等。 (4)抗结核病药异烟肼、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠等为吡多醇抑制剂，长期应用可致体内 维生素 B2 和 B6 大量排泄而致维生素 B6 缺乏。及时补充维生素 B6 不仅弥补丢失，且可防 治抗结核药所致神经系统不良反应（周围神经炎、视神经炎、四肢感觉异常）的发生，一 日 10 20mg，分 2 次服用。 (5)抗凝血药双香豆素类、苯茚二酮类均为维生素 K 拮抗剂，华法林过量易致出血，当国际 标准化比值(INR) 4 时出血危险性增加， INR5 时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、 INR 超标，高危出血倾向，应减量或停服，给予维生素 K1 口服 12.5mg。紧急纠正应缓慢 静脉注射维生素 K1 5l0mg(30min)。 (6)长期服用抗血小板药阿司匹林可促使维生素 C 排泄增加，导致维生素 C 缺乏；贫血的儿 童服用维生素 C 过量，促进铁向二价铁转化，提高硫酸亚铁吸收量。 (7)服用有肝药酶诱导作用的抗癫痫药（苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥）可导致维生素 K 的缺乏。另长期服用苯巴比妥和苯妥英钠，可诱发肝酶的活性，加速对维生素 D 的代谢， 导致维生素 D 在体内转化为活性物质（骨化二醇、骨化三醇）浓度下降。 (8)抗高血压药肼苯哒嗪可与磷酸吡多醛形成腙的复合物，从尿中排出增多，使维生素 B6 的含量减少或活性下降。硝普钠静脉滴注后，能引起维生素 B12 和钴胺的血浆总浓度下降。 考来烯胺通过干扰维生素 B12 复合物内因子的形成，可引起维生素 B12 吸收不良，同时可使 肠内结合胆盐减少，还可影响维生素 A、维生素 D 和维生素 K 的吸收。 (9)口服避孕药可能引起维生素 B2 维生素 B6 维生素 C、叶酸等缺乏。口服降糖药苯乙双胍 或二甲双胍，可竞争性抑制维生素 B12 的吸收，使其血清浓度减低。 (10)液状石蜡等矿物油可破坏肠黏膜对依赖于维生素 D 的钙转运，因而导致维生素 D 缺乏。 同时它又是脂溶性维生素的溶剂，可将维生素 A、维生素 K 溶于其中而排出体外。 （四）选择适宜的服用时间 维生素 B2 的特定吸收部位在小肠上部，若空腹服用则胃排空快，大量的维生素 B2 在 短时间集中于十二指肠，降低其生物利用度；而餐后服用可延缓胃排空，使其在小肠较充 分地吸收。 维生素 B1 【适应证】用于维生素 B1 缺乏所致的脚气病或威克尔脑病治疗，亦可用于维生素 B1 缺乏 引起的周围神经炎、消化不良等的辅助治疗；用于遗传性酶缺陷病，如亚急性坏死性脑脊 髓病、支链氨基酸病，也用于全胃肠道外营养及营养不良的补充。 维生素 B2 【适应证】用于防治维生素 B2 缺乏症，如口角炎、唇干裂、舌炎、阴囊炎、角膜血管化、 结膜炎、脂溢性皮炎等。 【注意事项】(1)当药品性状发生改变时禁用。 维生素 B6 【适应证】用于维生素 B6 缺乏的预防和治疗，防治药物（青霉胺、异烟肼、环丝氨酸） 中毒或引起的维生素 B6 缺乏、脂溢性皮炎、口唇干裂，也可用于妊娠呕吐及放疗和化疗 抗肿瘤所致的呕吐，新生儿遗传性维生素 B6 依赖综合征、遗传性铁粒幼细胞贫血。 用于异烟肼中毒的解毒：每克异烟肼同时应用维生素 B6 lg 静脉注射。 复合维生素 B 【适应证】用于预防和治疗 B 族维生素缺乏所致的营养不良、厌食、脚气病、糙皮病等。 13 【注意事项】(1)当药物性状发生改变时禁用。(2)日常补充和预防时，宜用最低量。 维生素 C 【适应证】用于防治坏血病，以及创伤愈合期、急慢性传染病、紫癜及过敏性疾病的辅助 治疗；特发性高铁血红蛋白血症的治疗；慢性铁中毒的治疗；克山病患者发生心源性休克 时，可用大剂量本品治疗；某些病对维生素 C 需要量增加，如接受慢性血液透析的患者、 发热、创伤、感染、手术后的患者及严格控制饮食、营养不良者。 维生素 A 【适应证】用于防治维生素 A 缺乏症，如角膜软化、干眼病、夜盲症、皮肤角质粗糙等。 维生素 D3 【适应证】用于预防和治疗维生素 D 缺乏及维生素 D 缺乏性佝偻病症，因吸收不良盛慢性 肝脏疾病所致的维生素 D 缺乏，甲状旁腺功能不全引起的低钙血症。 维生素 E 【适应证】用于吸收不良新生儿、早产儿、低出生体重儿；用于进行性肌营养不良，以及 心、脑血管疾病，习惯性流产及不孕症的辅助治疗。 维生素 AD 【适应证】用于预防和治疗维生素 A 及 D 缺乏症，如夜盲症、干燥性眼炎、佝偻病、软骨 症等。 第五节 氨基酸 其中 8 种为必需氨基酸（甲硫氨酸、缬氨酸、赖氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、 色氨酸、苏氨酸） ，人体不能合成或合成速度不足以满足人体需要，必须由体外补充。另外， 精氨酸和组氨酸为半必需氨基酸或条件必需氨基酸。婴幼儿生长期精氨酸和组氨酸是必需 氨基酸。 氨基酸的主要作用可归纳为： (1)合成蛋白质 (2)氮平衡作用 (3)转变为糖或脂肪 (4)参与酶、激素及部分维生素的组成 各种氨基酸制剂可用于大面积烧伤、创伤、严重感染等应激状态下肌肉分解代谢亢进、 消化系统功能障碍、营养恶化及免疫功能低下患者的营养支持，或用于蛋白质摄人不足、 吸收障碍等氨基酸不能满足人体代谢需要者；亦用于术后患者改善其营养状态。谷氨酸、 精氨酸、天门冬氨酸、胱氨酸、L-多巴等氨基酸单独作用治疗一些疾病，主要用于治疗肝 病、肾病、脑病、消化道疾病、心血管病、呼吸道疾病以及用于提高肌肉活力、儿科营养 和解毒等。 （二）典型不良反应 静脉滴注速度过快可致发热、头痛、心悸、寒战，也可致血栓性静脉炎，应及时减慢 滴注速度（15 滴分为宜） ，对老年人和危重患者尤应注意。长期大量静脉滴注可致胆汁 淤积性黄疸；偶见肝功能损害等。 （三）禁忌证 1严重氮质血症、严重肝功能不全、肝性脑病昏迷或有向肝性脑病昏迷发展趋势、严 重肾衰竭或尿毒症者。 2对氨基酸有代谢障碍等者。 3过敏者。 4心力衰竭者及酸中毒状态等未纠正者。 5对高氯性酸中毒、肾功能不全及无尿患者禁用。 14 （四）药物相互作用 1精氨酸与谷氨酸钠或谷氨酸钾联合应用，可增加治疗肝性脑病的疗效。 2精氨酸可使细胞内钾转移至细胞外，而螺内酯可减少肾脏钾排泄，两者联用时可引 起高钾血症。有报道合并严重肝脏疾病的代谢性槭中毒患者，在应用螺内酯后应用精氨酸 出现严重并可致命的高钾血症。 二、用药监护 （一）注意氨基酸的合理应用 静脉滴注氨基酸的转归有二：(1)合成蛋白质。(2)分解提供热能。氨基酸能否充分利用 于蛋白质合成，取决于合理的热卡氮比值。在补充氨基酸时，不仅可以减少体内蛋白质 的分解，且能促进蛋白质的合成。为达到正常的氮平衡，应使热卡氮比值达到 120 200cal/g，或按每克氨基酸加入 5 -6g 非蛋白质热源的比例输入（葡萄糖、脂肪） ，借以提高 氨基酸的利用率。 (二)注意监测电解质紊乱 氨基酸的缓冲容量较大，尤其氨基酸复方制剂的可滴定酸度比一般输液剂高，引发酸 中毒发生的可能性较大，在氨基酸代谢的过程中可产生大量氯离子，而肾小管对氯离子和 碳酸氢盐的重吸收呈倒数关系，致使血浆氯离子量增加，碳酸氢盐的含量降低，从而导致 酸中毒。在临床应用尤其是大量应用时，应密切监测患者的酸碱平衡状态，适量加入 5% 碳酸氢钠注射液，使 pH 调整至 7.4。 （三）注意监测血压 精氨酸是一氧化氮的生物前体，服后可显著降低血压、血液透析者和肾移植受体的平 均收缩压。对原发性高血压者，可以改善动脉内皮依赖性介质介导的血管扩张，使血压降 低。对妊娠期高皿压疾病患者以及有先兆子痫妇女滴注精氨酸，可显著降低收缩压和舒张 压。 （四）注意给药的适宜性 氨基酸注射后的剩余药液不能贮存后再用；冬季遇冷后可能析出结晶，应微温至 37 溶解，溶液澄明后才可静脉滴注；药液如发生混浊、沉淀时不可使用；同时控制滴注速度， 复方氨基酸注射液的渗透压过高，刺激性大，速度过快可引起恶心、呕吐、面部潮红、发 热、头痛、心悸、寒战、喘息，也可致血栓性静脉炎，对老年患者尤甚，可考虑同步静脉 滴注 5%葡萄糖注射液，降低渗透压以减少对血管的刺激性。 精氨酸 【适应证】用于肝性脑病，适用于忌钠的患者，也适用于其他原因引起血氨增高所致的精 神症状治疗，代谢性酸中毒；肠外营养中可能增强免疫功能。 复方氨基酸(18AA) 【适应证】用于：(1)不能进食、进食不足或不愿进食者； (2)营养不良（指营荞不足）者； (3)肝肾功能基本正常的低蛋白血症者；(4)大面积烧伤、创伤、高分解代谢、蛋白丢失负氮 平衡者；(5)改善外科手术前、后患者的营养状态。 复方氨基酸注射液(3AA) 【适应证】用于预防和治疗各种原因引起的肝性脑病，重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性 肝炎、慢性迁延性肝炎；亦可用于肝胆外科手术前后。 复方氨基酸注射液(9AA) 【适应证】用于急性和慢性肾功能不全患者的肠外营养支持；大手术、外伤或脓毒血症引 起的严重肾衰竭以及急慢性肾衰竭。 15 第 10 章 抗菌药物 第一节 青霉素类抗菌药物 按照青霉素的来源，可将青霉素类分为天然青霉素类、半合成青霉素类两个大类。后 者又可以按照抗菌谱、对青霉素酶的耐药性以及是否可以口服（耐酸）等特性，再分为下 列类型：(l)口服耐酸青霉素，如青霉素 V。(2)耐青霉素酶青霉素类，如甲氧西林、苯唑西 林、氯唑西林、双氯西林。(3)广谱青霉素类，如氨苄西林，阿莫西林。 (4)抗铜绿假单胞菌 青霉素类，如羧苄西林、哌拉西林。(5)抗革兰阴性杆菌青霉素类，如美西林、替莫西林。 青霉素类抗菌药物均为干扰敏感细菌细胞壁的合成。 青霉素类药物属于繁殖期杀菌剂。 （四）药物相互作用 1丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类药可减少青霉素类的肾小管分泌而 延长其血浆半衰期。 2青霉素类可增强华法林的抗凝作用。 3青霉素类与氨基糖苷类抗菌药物混合后，两者的抗菌活性明显减弱，因此两药不能 置于同一容器内给药。 二、用药监护 （一）用药前必须询问过敏史 青霉素类可引起严重的过敏反应，表现为过敏性休克、溶血性贫血、血清病型反应、 药疹、药物热、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。由开环的 -内酰胺环与自身蛋 白结合形成的青霉噻唑-蛋白质聚合物，称为主要抗原决定簇，可以选用 250 - 500U/ml 浓 度的青霉素溶液皮内注射 0.05-0.1ml 做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。(1)经 20min 后， 观察皮试结果，呈阳性反应者禁用。必须使用者经脱敏后应用，应随时做好过敏反应的急 救准备。(2)询问用药史时，必须了解患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性 疾病史。(3)无论采用何种给药途径（口服、肌内或静脉注射） ，应用青霉素类、青霉素类 复方制剂前，须做青霉素皮肤敏感试验。(4)过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并即给 患者皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活性药、糖皮质激素等抗休克治疗。 （二）根据 PK/PD 参数制定合理给药方案 青霉素类药基本属于时间依赖型抗菌药物，具有时间依赖性且血浆半衰期较短，几乎 无抗生素后效应和首剂现象，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆 峰浓度关系较小。青霉素最有效的给药方法为每隔 6h 给药 1 次，以保持有效的血浆浓度， 同时保持持续接触和杀灭细菌的时间。 （三）选择适宜的溶剂和滴速 青霉素类的结构中具有不稳定母核（-内酰胺环） ，易于裂解而失效。与酸性较强 (pH3.55.5)的葡萄糖注射液配伍，可促使青霉素结构裂解，失去效价并易致过敏性反应。 需注意：(1)溶剂应选择 0.9%氯化钠注射液(pH 5.0 7.5)。(2) 单剂量容积为 50-200ml，不宜 超过 200ml。(3) 应新鲜配制。 (4)静脉滴注时间不宜超过 1h，既可在短时间形成高血浆浓度， 又可减少因滴注时间过长药物分解而致敏。(5)青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。 16 （4）监护青霉素类药的特殊反应 (l)全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统 反应（青霉素脑病） ，此反应易出现于老年和肾功能不全者。(2)青霉素不可用于鞘内注射。 (3)大量应用青霉素钾、钠盐，可致电解质紊乱。大剂量静脉滴注青霉素钾盐，可发生高血 钾症，甚至影响心肌的兴奋性，有心脏停搏危险；大剂量静脉滴注钠盐，可出现低钾血症、 代谢性碱中毒和高钠血症。 (4)应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等时，可由于病原体 死亡而致症状加剧，称为赫吉海反应（氏反应） ，表现为全身不适、寒战、咽痛、心动过速 等；同时现有梅毒病变可有加重现象，如二期梅毒皮疹再现等。在晚期心血管或神经梅毒 更严重，甚至危及生命。联合应用糖皮质激素可能使吉海反应减轻。 三、主要药品 青霉素 【适应证】(l)用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。(2) 青霉素为以下感染的首选药：溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、 蜂窝织炎和产褥热等；肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等；不产青 霉素酶葡萄球菌感染；炭疽；破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；梅毒（包括 先天性梅毒） ；钩端螺旋体病；回归热；白喉；青霉素与氨基糖苷类药物联合用于 治疗草绿色链球菌心内膜炎。(3)青霉素亦可用于治疗： 流行性脑脊髓膜炎；放线菌病； 淋病；奋森咽峡炎；莱姆病；多杀巴斯德菌感染；鼠咬热；李斯特菌感染； 除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染；风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔、 胃肠道或泌尿生殖道手术和操作前，可用于预防感染性心内膜炎发生。 氨苄西林 【适应证】用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心 内膜炎、脑膜炎、败血症等。 阿莫西林 【适应证】用于敏感菌（不产 -内酰胺酶菌株）所致的下列感染：(1) 溶血性链球菌、 肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道 感染。(2)大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染。 (3)溶血性链球 菌、葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染。(4)溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄 球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。(5)急性单纯性淋病。(6) 伤 寒、伤寒带菌者及钩端螺旋体病。(7)与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服用药根除胃、十 二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。 哌拉西林 【适应证】用于：(1)敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的败血症、 上尿路及复杂性尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹腔感染、盆腔感染以及皮肤、软组 织感染等。(2) 与氨基糖苷类联合可用于有粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。 苄星青霉素 【适应证】用于预防风湿热复发和控制链球菌感染的流行。 阿莫西林克拉维酸钾 【适应证】用于：(1)上呼吸道感染：鼻窦炎、扁桃体炎、咽炎。 (2)下呼吸道感染：急 性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染。(3)泌尿系统 感染：膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染。(4)皮肤和 软组织感染：疖、脓肿、蜂窝织炎、伤口感染等。(5)其他感染：中耳炎、骨髓炎、败血症、 腹膜炎和手术后感染。(6)还可用于预防大手术感染，如胃肠、盆腔、头、颈、心脏、肾、 胆道手术和关节移植。 17 第二节 头孢菌素类抗菌药物 头孢菌素类药的抗菌作用机制与青霉素类相同，与细菌细胞内膜上主要的青霉素结合 蛋白( PBPs)结合，使细菌细胞壁合成过裎中的交叉连接不能形成，导致细菌细胞壁合成障 碍，细菌溶菌死亡。 头孢菌素类药属于繁殖期杀菌剂。本类药物为时间依赖型抗菌药物。 1第一代头孢菌素 对革兰阳性菌包括耐青霉素金黄色葡萄球菌的抗菌作用较第 二代略强，显著超过第三代，对革兰阴性杆菌较第二、三代弱；虽对青霉素酶稳定，但对 各种 - 内酰胺酶稳定性远较第二、三代差，可为革兰阴性菌产生的 - 内酰胺酶所破坏； 对肾脏有一定的毒性，与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂合用毒性增加；血清半衰期短， 脑脊液中浓度低；临床适用于轻、中度感染。常用有头孢唑林和头孢拉定注射剂，口服制 剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。 2第二代头孢菌素 对革兰阳性菌的抗茵活性较第一代略差或相仿，对革兰阴性菌 的抗菌活性较第一代强，较第三代弱。对多数肠杆菌有相当活性，对厌氧菌有一定作用， 但对铜绿假单胞菌无效；对多种 -内酰胺酶较稳定；对肾脏毒性较第一代小；临床可用 于革兰阴性和阳性敏感细菌的各种感染。常用注射剂有头孢呋辛和头孢替安，口服制剂有 头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。 3第三代头孢菌素 对革兰阳性菌虽有一定的抗菌活性，但较第一、二代弱，对革 兰阴性菌包括肠杆菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌如脆弱拟杆菌均有较强的抗菌作用，对沆感 杆菌、淋球菌具有良好的抗菌活性；对 内酰胺酶高度稳定；血浆半衰期长，体内分布广， 组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；对肾脏基本无毒性；适用于严重革兰阴性及敏感 阳性菌的感染、病原未明感染的经验性治疗及院内感染。注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、 头孢他啶和头孢哌酮等。口服制剂有头孢克肟、头孢泊肟酯等。 4第四代头孢菌素 对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌显示广谱抗茵活性，与 第三代相比，增强了抗革兰阳性菌活性，特别是对链球菌、肺炎球菌有很强的活性，抗铜 绿假单胞菌、肠杆菌属的作用增强；对 内酰胺酶稳定；半衰期长；无肾脏毒性；用于对 第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。常用者为头孢吡肟。 5. 第五代头孢菌素 属于超广谱抗生素、对大多数耐药革兰阳性、阴性厌氧菌具有较 强的抗菌活性，对 -内酰胺酶尤其超广谱 - 内酰胺酶( ESBLs)稳定，血浆半衰期间长， 无肾毒性。代表药有头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普等。 头孢菌素类的过敏反应发生率远低于青霉素，且不易发生交叉过敏，原因在于两者的 抗原决定簇不同。青霉素过敏反应中主要抗原决定簇是青霉素分子中 -内酰胺环打开后 形成的青霉噻唑基，故极易发生交叉过敏。头孢菌素则不同，它以 7 - ACA 为母核，含有 R1、R2 两个活性取代基，其中 R1 侧链是主要抗原决定簇，不能形成一个稳定的以 7 - ACA 为核心的头孢噻嗪基，缺乏共同的抗原决定簇。 （二）典型不良反应 常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。可发生可逆性中性粒细胞 减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。一 些药物如头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、 肌痉挛、癫痫等神经系统反应。长期、大量应用（或联合应用 内酰胺酶抑制剂）可致抗 生素相关性腹泻、二重感染等。 （四）药物相互作用 1头孢菌素类与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活。当两类药联合应用时，应在不同部 位给药，两类药不能混入同一注射容器内。 18 2本类药可产生低凝血酶原血症、血小板减少症，与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎 药等联合应用时，可使出血风险增加。 3头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌，如红霉素、四环素、氟康唑、万古霉素、两性 霉素 B、环丙沙星、苯妥英钠、氯丙嗪、氨茶碱、维生素 B、维生素 C，并可与金属形成 络合物，故一般应单独给药。 二、用药监护 （一）用药前须知患者药物过敏反应史并做皮肤敏感试验 头孢唑林、头孢拉定和头孢哌酮易致过敏，应做皮肤敏感试验。对头孢菌素过敏者禁 用头孢克肟和头孢西丁；对 - 内酰胺类抗菌药物曾发生过敏性休克者禁用氨曲南；对青 霉素、头孢菌素发生严重过敏反应或休克者禁用亚胺培南西司他丁。一旦发生严重过敏反 应，需应用肾上腺素、糖皮质激素、抗过敏药、吸氧或其他紧急措施进行救治。 （二）把握在围术期合理预防性应用抗菌药物 头孢菌素类、青霉素类、糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素）以及林可胺类同属围术 期预防性应用的抗菌药物：(1)必须选择杀菌剂。(2)以静脉滴注途径给药。(3)以小容积量溶 剂稀释，在短时间(30min)滴注；以保证在短时间内尽快达到血浆峰浓度，保证手术部位在 切开细菌植入时有足够的血浆药物浓度。(4)给药时间应在术前 0.5-2h。(5)抗菌药物须在细 菌污染前已在组织内有一定杀菌血浆峰浓度，才能有效地预防感染。(6)术后预防性抗生素 的时间不宜过长，尽可能缩短，要求能覆盖感染期，因而有时需重复给药，但一般不宜超 过 l 天。(7)对头孢菌素、青霉素类过敏者，革兰阳性菌易感染者选用万古霉素；阴性菌易 感染者选用氨曲南。 （四）长期应用头孢菌素类药时应注意监测凝血功能 部分头孢菌素可在肝脏微粒体中，与维生素 K 竞争性结合谷氨酸- 羟化酶，减少维 生素 K 的合成，减弱凝血功能而致出血。具体药品包括：头孢孟多酯、头孢唑林、头孢特 仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克 肟等。为预防凝血机制异常，应用中必须注意：(1)临床应用时尤其围术期预防性应用时， 应注意监测血象、凝血功能及出血症状。(2)长期应用（10 日以上） ，宜补充维生素 K、复 方维生素 B。(3) 不宜与抗凝血药联合应用。 （五）警惕双硫仑样反应 (1)使用头孢菌素类药头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢 曲松、头孢匹胺等时，应告知患者用药期间或之后 5 -7 日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及 外用乙醇。(2) 上述药物禁与含乙醇的药物合用，如氢化可的松、氯霉素、地西泮、多西他 赛、环孢素、紫衫醇、他克莫司等，以及藿香正气水、中药酒剂等。(3) 一旦发生双硫仑 样反应，立即吸氧、地塞米松 5 l0mg 静脉滴注、补液及利尿，并根据病情给予血管活性 药治疗。 三、主要药品 头孢唑林 头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢克洛 头孢地尼 头孢克肟 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 第三节 其他 -内酰胺类 本类药物的抗菌作用机制与青霉素类、头孢菌素类药相同，导致细菌细胞壁合成障碍。 (1)头霉素类，对大多数超广谱 - 内酰胺酶稳定，且对拟杆菌属等厌氧菌具有抗菌活 性。主要品种有头孢西丁、头孢美唑。适用于敏感菌引起的呼吸道感染、泌尿道感染、腹 腔和盆腔感染及妇科感染等。 19 (2)碳青霉烯类，具有抗菌谱广、抗菌活性强和对 - 内酰胺酶高度稳定的特点，主要 品种为亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南等。这类药常与可减轻其肾毒性的药物 如西司他丁或倍他米隆，制成复方制剂应用。本类药物与青霉素类和头孢菌素类间一般无 交叉耐药性。 (3)单酰胺菌素类，代表品种氨曲南，仅对需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性 ，属于窄 谱抗菌药，不良反应少，与其他 -内酰胺类药物交叉过敏少。可用于对青霉素类、头孢 菌素类过敏的患者，并常作为氨基糖苷类抗菌药物的替代品使用。 (4)氧头孢烯类，代表品种为拉氧头孢和氟氧头孢等。 氧头孢烯类药抗菌谱广，抗菌活性与第三代头孢菌素中的头孢噻肟相似，对多种革兰 阴性菌及厌氧菌有较强作用，对 -内酰胺酶稳定。本类药可引起凝血酶原减少、血小板 功能障碍以及血小板计数减少而致出血。 克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦能是一种 -内酰胺酶不可逆抑制剂。 （二）典型不良反应 常见皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。少见嗜酸粒细胞增多、中性粒细胞减少、肝 脏转氨酶 ALT 及 AST 升高等。 长时间应用可出现维生素 K 缺乏症、维生素 B 族缺乏症状以及抗生素相关性腹泻。 碳青霉烯类药尤其是亚胺培南西司他丁可引起中枢神经系统严重不良反应，如肌阵挛、 精神障碍，包括幻觉、错乱状态或癫痫发作等，应引起重视。 （四）药物相互作用 1头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢等与利尿剂如呋塞米合用时，可加重肾功能损害。 2头孢西丁、氨曲南、美罗培南、厄他培南等与丙磺舒合用时可延缓前者排泄，导致血浆 药物浓度改变。 3碳青霉烯类药与丙戊酸钠合用时，可促进丙戊酸代谢，导致其血浆药物浓度降低至有效 浓度以下，甚至引发癫痫。 二、用药监护 （一）用药前须知过敏史 碳青霉烯类药可致过敏反应，如皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、药热、多汗、过敏性休克 等。对过敏体质者慎用。 （三）用药过程监护 使用头霉素类药头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺或氧头孢烯类药物拉氧头孢、氟氧头 孢时，应告知患者用药期间或用后 5-7 日内禁止饮酒、服用含有乙醇的药物或食物以及外 用乙醇，以免发生“双硫仑样”反应。 三、主要药品 头孢美唑 头孢西丁 头孢米诺 拉氧头孢 氨曲南 亚胺培南西司他丁 美罗培南 厄他培南 第四节 氨基糖苷类抗菌药物 链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等。其特点为： (1)抗菌谱广，除链霉素外对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均有良好抗菌作用，多数品种 对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性：其中链霉素、阿米卡星对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属 亦有良好作用。 (2)主要作用机制为抑制细菌蛋白质的合成。 (3)细菌对不同品种间有部分或完全交叉耐药； (4)具有不同程度的肾毒性和耳毒性，后者包括耳蜗前庭神经功能损害及听力减退，并可有 20 神经-肌肉接头阻滞作用。 (5)胃肠道吸收差，用于治疗全身性感染时必须注射给药。 (6)因大部分药物经肾脏以原形排出，肾功能减退时其消除半衰期显著延长。 (7)治疗急性感染通常疗程不宜超过 714 日。本类药物静脉给药时不宜与其他药物同瓶滴 注。(8)水溶性及稳定性良好。 抗菌机制是抑制细菌蛋白质的合成，还可影响细菌细胞膜屏障功能，导致细胞死亡。 氨基糖苷类能与细菌的 30S 核糖体结合，影响蛋白质合成过程的多个环节，使细菌蛋白质 的合成受阻，包括：(1)在起始阶段，氨基糖苷类能与细菌核糖体 30S 亚基结合，抑制始动 复合物的形成；(2)在肽链延伸阶段，可使 mRNA 上的密码被错译，导致合成异常的或无 功能的蛋白质；(3)在终止阶段，可阻碍已合成的肽链释放，还可阻止 70S 核糖体解离。 氨基糖苷类药为浓度依赖型速效杀菌剂，对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用，碱 性环境抗菌作用强，对革兰阳性球菌和阴性杆菌均有明显的抗生素后效应(PAE)。 氨基糖苷类抗菌药物对铜绿、大肠等革兰阴性杆菌的抗生素后效应较长，所以仍被用 于治疗需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，如脑膜炎、呼吸道感染、泌尿道感染。对于败 血症、肺炎、脑膜炎等革兰阴性杆菌引起的严重感染，单独应用氨基糖苷类药治疗时疗效 可能不佳，需联合广谱半合成青霉素类、第三代头孢菌素类及氟喹诺酮类等。 （三）禁忌证 1对氨基糖苷类药过敏或有严重毒性反应者禁用。 2奈替米星、妥布霉素、大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿。 （四）药物相互作用 1与 -内酰胺类混合时可致相互灭活 ，两类药不能混入同一容器内。 2本类药之间联合应用时，可增加其产生耳毒性、肾毒性及神经肌肉阻滞作用的可能性。 3与神经肌肉阻滞剂合用时，可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸麻痹等症状。 4与顺铂、呋塞米或万古霉素等有肾毒性、耳毒性荮联合应用，可能增加耳毒性与肾毒性。 二、用药监护 （一）用药前须知 (1)重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用本类药。 （二）根据 PK/PD 参数制定合理给药方案 用药目标是使血浆峰浓度/MIC1012.5 或 AUC/MIC125 ，集中日剂量一次给药， 体内蓄积少，可降低氨基糖苷类荮所致的耳毒性和肾毒性。 氨基糖苷类药给药方法以静脉滴注 20-30min 最为常用。具有首剂现象，细菌与药物首 次接触时，能迅速被药物杀死，当细菌再次或多次接触同一种药物时，抗菌效果明显下降。 三、主要药品 链霉素 庆大霉素 阿米卡星 依替米星 大观霉素 第五类 大环内酯类 大环内酯类抗菌药物系由 14 16 个碳骨架的大环内酯部分和 13 个脱氧糖组成的一类 抗菌药物。红霉素等 14 元环的为第一代；第二代新品种有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素 等；在红霉素结构中引入酮基得到的大环内酯类衍生物为第三代，如泰利霉素。 大环内酯类药的作用机制为可与细菌核糖体的 50S 亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成。 21 本类药物在低浓度时为抑菌剂，高浓度时可有杀菌作用，其抗菌谱包括革兰阳性球菌、 革兰阴性球菌、部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等） 、非典型致病原（嗜 肺军团菌、肺炎支原体、衣原体）和厌氧消化球菌。对产 -内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌也有一定抗菌活性。泰利霉素对一、二代大环内酯耐药菌尤其是肺 炎链球菌具有较强作用。 红霉素易被胃酸破坏，故临床一般用其肠衣片或酯化物。第二、三代大环内酯类对酸 的稳定性较高，口服吸收好，生物利用度高。 （二）典型不良反应 呕吐、腹胀、腹泻等，严重时患者难以耐受；红霉素、依托红霉素可出现肝毒性，常 见在用药后 10 日出现肝肿大、腹痛、阻塞性黄疸、肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高等。 静脉滴注速度过快可发生心脏毒性，表现为心律失常、Q-T 间期延长及尖端扭转型室 性心动过速，甚至可发生晕厥或猝死。老年人、肾功能不全者或用药剂量过大时易发生耳 毒性。 （四）药物相互作用 1与氯霉素或林可霉素合用，因竞争药物的结合位点，产生拮抗作用。 2与其他肝毒性药合用可能增强肝毒性。大剂量应用或与耳毒性药合用，尤其肾功能 不全者可能增加耳毒性。 3红霉素、红霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝药酶，与卡马西平、丙戊酸、芬太尼、 阿司咪唑、特非那定、西沙必利、环孢素、地高辛、华法林、茶碱类、洛伐他汀、咪达唑 仑、三唑仑、麦角胺、双氢麦角胺等合用，可增加上述药的血浆浓度。 4阿奇霉素可能增强抗凝血药的作用，合并使用时，应严密监测凝血酶原时间。 5服用抗酸剂或 H2 受体阻断剂后即服本品可增加红霉素的吸收。 二、用药监护 （一）根据 PK/PD 参数制定合理给药方案 大环内酯类如红霉素，属于时间依赖型抗菌药物，一般应按每日分次给药。克拉霉素、 阿奇霉素等属于浓度依赖型抗菌药物，其目标是使血浆峰浓度最小抑菌浓度10 - 12.5 或 AUC/MIC 125，尽量减少给药次数，达到满意杀菌效果的同时降低不良反应。 （二）用药过程监护 (1)监护用药过程中是否出现肝损害及肝酶的变化，避免与其他肝毒性药物合用。 (2)静脉快速滴注大环内酯类药物可发生心脏毒性。 三、主要药品 红霉素 琥乙红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 第六节 四环素类抗菌药物 包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素多西环素、美他环素和米诺环素。本类 药物由于耐药性增高及不良反应多见，目前仅适用于少数敏感细菌及衣原体属、立克次体 等不典型病原体所致感染。 四环素类药物的抗菌作用机制为抑制细菌蛋白质合成。本类药物进入细胞后，与细菌 核糖体的 30S 亚基结合，阻止蛋白质合成始动复合物，并抑制酰胺基- tRNA 与 mRNA -核 糖体复合物结合，从而抑制肽链延长和细菌蛋白质的合成。另外，四环素类也能引起细菌 细胞膜通透性增加，使细菌细胞内核苷酸和其他重要物质外漏，从而抑制细菌 DNA 的复 制。 本类药为快速抑菌剂，常规浓度时有抑菌作用，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。其 22 抗菌谱广，包括革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌，立克次体，螺旋体，支原体及衣原体等， 对阳性菌的抑制作用强于阴性菌，对某些原虫也有抑制作用，可用于治疗多种感染性疾病， 尤其适用于立克次体、支原体、衣原体感染。 结构中都含有酸性的酚羟基和烯醇羟基及碱性的二甲氨基，为两性化合物。其分子中 的多个羟基、烯醇羟基及羰基，在近中性条件下能与多种金属离子形成不溶性螯合物，与 钙或镁离子形成不溶性的钙盐或镁盐，与铁离子形成红色螯合物，与铝离子形成黄色络合 物。 （二）典型不良反应 可致肠道菌群失调，轻者引起维生素缺乏，严重时可见由白色念珠菌和其他耐药菌引 起的二重感染。大剂量或长期使用均可发生肝毒性。四环素类可与钙离子形成的螯合物在 体内呈黄色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正 常发育。 （三）禁忌证 1妊娠期和准备怀孕妇女禁用。 2可引起牙齿永久性变色，牙釉质发育不良，并抑制骨骼发育，8 岁以下儿童禁用。 （四）药物相互作用 1四环素类药与抗酸剂如碳酸氢钠合用时，可使前者吸收减少，活性减低。与钙剂、镁剂 或铁剂合用，可与四环素类药形成不溶性络合物，使口服吸收率减少。 2四环素类药与其他肝毒性药（抗肿瘤药）合用时可加重肝损害。 3麦角生物碱或其衍生物与四环素类同时给药时，会增加麦角中毒的风险。 4因四环素类药可降低血浆凝血酶原活性，故接受抗凝药治疗者需要调整抗凝血药的剂量。 二、用药监护 四环素类药属于浓度依赖型，集中给药能达到满意杀菌效果的同时降低不良反应。 (1)肝肾功能不全者、老年人、全身状态恶化者慎用。(2)由于具有前庭神经毒性，米诺 环素已不作为脑膜炎奈瑟菌感染的治疗药。(3)部分四环素类（多西环素、米诺环素、美他 环素、地美环素）使用后，患者可能在日晒时有光敏现象，建议服药后患者不要直接暴露 于阳光或紫外线下，一旦皮肤有红斑则应立即停药。 三、主要药品 四环素 【适应证】用于：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、落基山热、 恙虫病相 Q 热。(2) 支原体属感染。 (3)回归热、布鲁菌病、霍乱、兔热病及鼠疫。治疗布 鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。 多西环素 【适应证】用于：(1)立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、落基山热、 恙虫病和 Q 热。(2) 支原体属感染。 (3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉芽肿、 非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。(4)回归热、布鲁菌病、霍乱、兔热病、鼠疫、 软下疳。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。(5)对青霉素类过敏患者的破伤 风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病以及放线菌属、李斯特菌感染。(6)中、 重度寻常痤疮者作为辅助治疗。 第七类 林可霉素类抗菌药物 包括林可霉素及克林霉素。林可霉素由链霉菌产生，