婴幼儿常见问题相关疾病ppt课件

1 小儿年龄分期 胎儿期胎儿期 ： 从精子和卵细胞结合、新生命的开始，直到小从精子和卵细胞结合、新生命的开始，直到小 儿出生儿出生 新生儿期新生儿期 ： 自出生后脐带结扎起到刚满自出生后脐带结扎起到刚满 28天为止的天为止的 4周周 婴儿期婴儿期 ： 从出生到满从出生到满 1周岁以前周岁以前 幼儿期幼儿期 ： 1周岁以后到满周岁以后到满 3周岁之前周岁之前 学龄前期学龄前期 ： 3周岁以后（第周岁以后（第 4年）到年）到 67岁入小学前岁入小学前 学龄期学龄期 ： 从从 67岁入学到岁入学到 1214岁进入青春期为止岁进入青春期为止 青春期青春期 ： 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身 高停止增长的时期高停止增长的时期 。 2 一、营养不良 概念 长期以来人们往往只把营养缺乏看作营养不良。 现认为由于营养失衡或营养过度产生的疾病亦属营养 不良。 世界卫生组织已明确营养过剩引起的肥胖是一种疾病 。 营养不良（ Malnutrition）： . 营养缺乏（ Undernutrition）： 热能、蛋白质及微 量营养素缺乏。 . 营养失衡（ Overnutrition）： 肥胖 _ 3 干瘦型浮肿型肥胖 4 中国儿童营养不良的现状 从整体上讲，以往长期困扰我们的热能和蛋白 质缺乏问题已基本解决。中国儿童营养缺乏的主要 问题是微量营养素（微量元素和维生素）缺乏。国 际上把微量营养素缺乏称为潜在饥饿（ Hidden Hunger），以提示其严重性。 儿童营养不良不仅影响了儿童体质，而且影响 其生存年龄和生存质量，同时也影响了认知能力和 智力发育，特别是 2岁以下儿童。 5 6 * 蛋白质 -能量营养不良（ Protein-Energy Malnutrition)是世界上儿童最常见的营养缺乏性疾 病之一 ,多见于 3岁以下婴幼儿。 * 临床上以能量缺乏为主兼有蛋白质缺乏者，多表现 为消瘦型； * 以蛋白质缺乏而能量的摄入接近正常者，主要表现 为营养不良性水肿（浮肿型）。 * 介于两者之间者为消瘦 -水肿性。 蛋白质 -能量营养不良 7 v长期摄入不足 ： 常见于母乳不足而未及时添加辅食的小 儿。或长期以淀粉喂养的儿童（如米糊）蛋白质供给不 足所致。 v消化吸收障碍 ： 常由于消化系统疾患所致（如唇、腭裂 、幽门梗阻、慢性腹泻、过敏性肠炎、乳糖不耐受症等 ），可影响儿童营养素的吸收。 v营养需要量增多 ： 见于生长发育迅速而未及时给予补充 的儿童。常因需要量大而造成相对缺乏。 v消耗过多 ： 糖尿病、恶性肿瘤、甲亢、大量蛋白尿、发 热性疾病等均可导致营养素消耗过多而引起营养不良。 病 因 8 体重不增 是最先出现的症状，继之体重下降，病程久 者，身高也低于正常。 皮下脂肪逐步减少或消失 消减的顺序，首先是腹 部，其次为躯干、臀、四肢、最后为面颊部。在营养 不良早期，若仅看面部而不作全身检查，则不易发现 消瘦。 随病情进展，上述症状逐渐加重。体重明显减轻，皮 下脂肪消失，额部出现皱纹如老人状，身高明显低于 同龄儿。皮肤干燥无弹性，肌肉萎缩，精神萎糜，反 应差等。 临床表现 9 并发症 1 营养性贫血 ： 临床上以小细胞性贫血为常见。主 要与营养不良所致铁、叶酸、维生素 B12、蛋白质 等营养素缺乏有关。 2 微量营养素缺乏 ： 最常见是维生素 A缺乏。 3 感染 ： 由于免疫功能低下导致各种感染的发生。 4 自发性低血糖 : 常是儿童死亡的原因。 10 各系统功能低下 免疫功能 消化系统 泌尿系统 循环系统 神经系统 各种感染 食欲不振、腹泻 多尿、低比重尿 血压下降、脉弱、肢凉 表情淡漠、学习困难、智力低下 饮食不当 疾病因素 营养不良 低蛋白血症 脂肪消耗 糖原累积不足 水肿 细胞外液容量增加 肝脂肪浸润及变性 消瘦 低血糖 低渗性脱水 低钾血症 低钠血症 皮下脂肪减少、近消失 体重减轻 并发症 贫血 维生素缺乏 营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系 病因 临床表现 并发症 新陈代谢异常 11 1.祛除病因： 查明病因，积极治疗原发病。 2.营养治疗： 根据病情轻重，调整饮食。病情越重，消 化耐受能力越弱，补充营养的过程应越慢。 否则易引 起消化不良，呕吐，腹泻等。（能量供给从小剂量开 始逐渐增加、食物选择时注意蛋白质不可增加过快过 高。） 3.药物疗法： 补充消化酶、 B族维生素及锌剂。对于严重 的营养不良可以用苯丙酸诺龙促进蛋白质合成。 4.积极治疗并发症： 如腹泻脱水、电解质紊乱、酸中毒 、继发感染、贫血及各种维生素缺乏等。 5.加强护理： 良好的护理可减少感染的机会；食具消毒 等。 治 疗 12 合理喂养 ：首先要鼓励母乳喂养并及时添加辅食。 疾病防治 ：对患有先天畸形如唇裂、腭裂及幽门狭 窄等，必须及时予以适当治疗。 合理安排生活制度，保证小儿有充足的睡眠，饮食 定时，纠正不良卫生习惯，养成不挑食、偏食的良 好饮食习惯。 加强体格锻炼，增强体质、提高免疫力、预防各种 感染。 预 防 13 二、贫血 贫血是小儿时期常见的一种综合征，系指单位体积 周围血液中红细胞、血红蛋白和红细胞压积低于正 常值，或其中一项明显低于正常，皆称贫血。贫血 不但影响小儿生长发育，并且是一些感染性疾病的 诱因。 病因分类：根据造成贫血的原因将其分为失血性、 溶血性和红细胞或血红蛋白生成不足三类。以铁缺 乏引起的 缺铁性贫血 和维生素 B12、叶酸缺乏引起 的 巨幼红细胞性贫血 最多见。 14 营养性缺铁性贫血 病因： 1.储铁不足 ： 胎儿从母体获得的铁以妊娠最后 3个月最 多，故早产、双胎或多胎胎儿和孕母严重缺铁等均可 使胎儿储铁减少，因而较易发生缺铁性贫血。 2.铁摄入量不足 ： 是营养性缺铁性贫血的主要原因。如 不及时添加含铁较多的辅食，容易发生。 是体内铁缺乏所导致血红蛋白合成减少的一种贫血。 是小儿最常见的一种贫血，以 6-24月婴幼儿发病率最高。 15 病 因 3.生长发育因素 ： 婴儿期发育较快， 5个月和 1岁时体重 分别为出生时的 2倍和 3倍，如不及时添加含铁丰富 的食物，则易致缺铁。 4.铁的吸收障碍 ： 食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢 性腹泻不仅铁的吸收不良，而且从粪便排出的铁也 增加。 5.铁的丢失过多 ： 长期慢性失血如肠息肉、钩虫病等可 致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿 可因对牛奶过敏而致肠出血。 16 临床表 现 1.一般表现 ： 皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床 较明显。易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发 黑、耳鸣等。 2.髓外造血表现 ： 肝脾轻度肿大；年龄越小、病程愈久、 贫血愈重，肝脾肿大愈明显。 3.非造血系统症状 ： 消化系统症状 ： 食欲减退，少数有 异食癖；可有呕吐、腹泻；口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩 。 神经系统症状 ： 烦躁、萎靡不振，精神不集中、记 忆力减退，智力多数低于同龄儿。 心血管系统症状 ： 明显贫血时心率增快，心脏扩大，重者可发生心力衰竭 。 其他 ： 免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织 异常而出现反甲。 17 预 防 1.提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率高。 2.做好喂养指导，无母乳或人工喂养的婴儿，均应及时 添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，如精肉、血 、内脏、鱼等，并注意 膳食合理搭配 。婴儿如以鲜牛 奶喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血 。 3.婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）应加入适量铁 剂加以强化。 4.对早产儿，尤其是非常低体重的早产儿宜自 12个月 左右给予铁剂预防。 18 营养性巨幼细胞性贫血 v主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞 的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生 素 B12或（和）叶酸治疗有效。 v6月 2岁多见。 是由于缺乏维生素 B12或（和）叶酸 所致的一种大细胞性贫血。 19 病 因 （一）维生素 B12缺乏的原因 1.摄入量不足 孕妇缺乏维生素 B12，可致婴儿维生素 B12储存不足。母乳中维生素 B12含量极少，单纯母乳 喂养而未及时添加辅食的婴儿，尤其是乳母长期素食 或患有维生素吸收障碍疾病者。（动物性食物中含维 生素 B12丰富，而植物性食物中一般不含维生素 B12 ）；年长儿长期偏食，只进食植物性食物，也可致其 缺乏。 2.吸收和运输障碍 ：内因子，钴蛋白 3.需要量增加 ：婴儿生长发育快，需要量增加。严重感 染的维生素 B12的消耗量增加。 20 （二）叶酸缺乏的原因 1. 摄入量不足 ：羊乳含叶酸量很低，牛乳中的叶酸如经 加热也遭破坏，故单纯用这类乳品喂养而未及时添加辅 食的婴儿可致叶酸缺乏。 2. 药物作用 ：长期应用广谱抗生素可使正常结肠内细菌 所含的叶酸被清除而减少叶酸的供给。抗叶酸代谢药（ 甲氨蝶呤）、抗癫痫药（苯妥英钠）也可导致叶酸缺乏 。 3. 吸收不良 ：慢性腹泻、小肠疾病、小肠切除可影响叶 酸吸收。 4.代谢障碍： 先天性叶酸代谢障碍（如小肠吸收叶酸缺陷 及叶酸转运障碍）也可致叶酸缺乏。 21 羊乳的蛋白质和脂肪均较人乳多，脂肪球较小，是牛 奶的 1/3，且颗粒大小均匀易消化。另外，羊乳含有大 量的乳清蛋白，且不含牛奶中可致过敏的异性蛋白， 不会引起胃部不适、腹泻等过敏症状的发生。羊乳的 缺点在于含叶酸和维生素 B12少，长期喂养可发生巨幼 红细胞性贫血，应注意补充叶酸和维生素。 配方乳主要特点是：调整牛奶中某些成分，如酪蛋白 、无机盐等，使之适合婴儿的消化能力和肾功能；添 加一些重要的营养素，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、 乳糖，强化婴儿生长时所需要的微量营养素如核苷酸 、维生素 A、 D， 胡萝卜素和微量元素铁、锌等，使 其营养成分尽量接近于 “ 人乳 ” 。 22 不同奶中主要营养素含量比较（每 100g) 营 养成分 母乳 羊乳 牛乳 水（ g） 能量（ kJ） 蛋白 质 （ g） 脂肪（ g） 碳水化合物（ g） 87.6 274 1.3 3.4 7.4 88.9 247 1.5 3.5 5.4 89.8 226 3.0 3.2 3.4 钙 （ mg) 磷（ mg) 铁 （ mg) 视 黄醇当量（ ug) 硫胺素（ mg) 核黄素（ mg) 抗坏血酸（ mg) 30 13 0.1 11 0.01 0.05 5.0 82 98 0.5 84 0.04 0.12 104 73 0.3 24 0.03 0.14 1.0 23 临床表现 1. 一般表现： 多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细稀疏 、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。 2. 贫血表现 ：皮肤常呈蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等 处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴有肝脾肿大 。 3. 精神神经症状 ：可出现烦躁不安、易怒等症状。维生 素 B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应 迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育 落后甚至退步。重症者可出现肢体、躯干、全身震颤 、抽搐等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致 神经精神异常。 4. 消化系统症状 ：常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、 腹泻和舌炎等。 24 1. 一般治疗 ：注意营养，及时添加辅食；加强护理，防止 感染。 2. 去除病因 。 3. 维生素 B12和叶酸治疗 ：有精神神经症状者，应以维生 素 B12治疗为主，如单用叶酸反有加重症状的可能。 治 疗 改善哺乳母亲的营养；婴儿应及时添加辅食；年长儿注意饮 食均衡，防止偏食；及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶 酸代谢药物。 预 防 （叶酸食物来源 :肝脏、肾脏、蛋、梨、蚕豆、芹菜、花椰 菜、芹菜、莴苣、柑橘和香蕉等） 25 三、钙 钙是人体含量最多的无机元素。正常成人体内含 钙总量约为 10001200g，其中约 99%集中在骨骼和 牙齿中。 钙的主要生理功能：构成骨骼和牙齿的成分、维 持神经和肌肉的活动、促进体内酶的活动、凝血 因子、促进细胞信息传递、维持细胞膜的稳定性 ，还参与激素的分泌、维持体内酸碱平衡及调节 细胞的正常生理功能。 26 钙的吸 收 在小肠上段，其吸收率取决于维生素 D的摄入量及受太 阳紫外线的照射量。 钙的吸收率也受膳食中钙含量及年龄的影响，膳食中 钙摄入量增高其吸收率相对下降，并随年龄增长吸收 率降低。 促进钙吸收的因素除了维生素 D，还有蛋白质、肠内酸 性环境。 影响钙吸收的因素有植物性食物中的植酸、草酸、磷 酸，膳食纤维，一些碱性药物也影响钙的吸收。 27 钙的缺 乏 人群中钙的缺乏比较普遍，许多人每日钙摄入量不 足 AI的 50%。 儿童长期缺乏钙和维生素 D可导致生长发育迟缓，骨 软化、骨骼变形，严重缺乏者可导致佝偻病，出现 “ O” 形或 “ X” 形腿、肋骨串珠、鸡胸等症状。 中老年人易引起骨质疏松症； 缺钙者易患龋齿，影响牙齿质量。 28 不同人群钙的适宜摄入量（ AI） (mg/d) 年 龄 （ 岁 ） 钙 年 龄 （ 岁 ） 钙 0 300 18 800 0.5 400 50 1000 1 600 孕 妇 4 800 早期 800 7 800 中期 1000 11 1000 晚期 1200 14 1000 乳母 1200 29 过量钙的摄入可能增加肾结石的危险性，草酸、蛋 白质和植物纤维摄入量高，易与钙结合形成结石相 关因子。 钙与一些矿物质存在相互干扰和拮抗作用，高钙膳 食可明显抑制铁、镁、磷的吸收及降低锌的生物利 用率。 钙的过量 30 母乳中钙的含量较为稳定，每天从乳汁中排出的钙为 300mg 。母乳喂养的婴儿一般不会引起明显的钙缺乏。人工或混合 喂养的婴儿易出现钙或维生素 D缺乏而引起的佝偻病 ,多见于 2岁以下的婴幼儿。 预防： 孕妇及乳母多食富含维生素 D、钙、磷、蛋白质的营养物质 ； 婴幼儿保证一定时间的户外活动； 给予预防量的维生素 D及钙剂； 及时添加辅食 （富含钙的食物：奶制品、豆类、豆制品及鱼虾类） 佝偻病的预防 31 漏斗胸 赫氏沟赫氏沟 肋骨串珠 枕秃枕秃 32 手镯手镯 O型腿型腿 X型腿型腿 33 四、锌缺乏症 v锌为人体必需的微量元素之一，参与多种金属酶的组成， 具有重要的生理作用，对成长中的小儿影响更大。缺乏时 可致核酸、蛋白及其它生化代谢、生理功能、免疫力、体 格和智力发育等障碍。此外 ,锌与唾液蛋白结合成味觉素 可增进食欲；锌对皮肤和视力具有保护作用。 v缺乏原因 : 1.摄入不足：长期单纯母乳或牛乳喂养，未适时添加 含锌丰富的辅食；长期只摄入植物性食物，动物性食品摄 入少 2.吸收障碍：如各种原因所致胃肠功能紊乱 3.需要量增加：如婴幼儿、孕妇、乳母 4.丢失过多：如腹泻 34 v临床表现 ： 1.常见症状为自发性味觉减退、食欲不振、厌食、异食癖 、性功能减退、伤口愈合延迟； 2.少年儿童可出现生长发育迟缓、认知能力低下、性成熟 迟缓等。 3.严重时皮肤病变：如皮肤粗糙、色素沉着、湿疹样或脓 疮性皮炎。 治疗 ： 1. 针对病因治疗原发病 2. 进食含锌丰富的食物 :锌的来源广泛，贝壳类海产品（ 如牡蛎、海蛎肉、扇贝）、红色肉类及其内脏均为锌的良 好来源。蛋类、豆类、谷类胚芽、燕麦、花生等也富含锌 。 3. 补锌治疗 :锌制剂如硫酸锌、葡萄糖酸锌、乳酸锌。 35 锌缺乏所致皮肤病损 富含锌的食物 36 五、厌食症 厌食症是指较长期的食欲减退或消失、食量减 少为主要症状而言。是现今小儿中常见的病症。 严重者可造成营养不良及多种维生素与微量元素 缺乏，影响小儿生长发育，造成小儿 “面黄肌瘦、 个子矮小 ”。是家长十分关注的问题。 37 病 因 1. 全身性疾病的影响 许多急慢性感染性疾病都有厌食 的表现，其中消化道疾病尤为明显，如消化性溃疡、急 慢性肝炎、急慢性肠炎、长期便秘都可引起厌食。 2. 药物影响 ： 许多药物尤其是抗生素容易引起恶心、呕 吐，如红霉素、氯霉素，磺胺类药物。几乎所有抗生素 长期应用都会引起肠道菌群紊乱、微生态失衡，造成腹 胀、恶心与厌食。维生素 A或 D中毒也表现有厌食。一些 抗癌药更容易引起厌食。 3. 微量元素缺乏及某些内分泌不足 ： 锌缺乏常表现有厌 食，某些内分泌素如甲状腺功能低下、肾上腺皮质激素 相对不足也可表现厌食。 38 4. 气候影响 ： 夏天气温高、湿度大，可影响胃肠功能， 降低消化液分泌、消化酶活性降低、胃酸减少等，也 是引起厌食的原因。 5. 喂养不当 ： 是当前 最突出 的原因，城市尤为明显。原 因是家庭经济改善、市场儿童食品供应增多，独生子 女娇生惯养，家长缺乏科学喂养知识，乱吃零食，过 食冷饮，乱食 “ 营养食物 ” ，一些高蛋白、高糖食品 （如巧克力等）反使食欲下降。正常儿童每隔 34小时 胃内容物要排空、血糖要下降就会产生食欲。如果吃 饭不定时，饭前吃零食或糖果，胃内总有东西、血糖 不下降、就不会有食欲。 病 因 39 6.神经性厌食 ： 仅指由于由于精神因素引起的一类厌食。 （ 1） 急性精神刺激 ：如小儿受到强烈惊吓后 （ 2） 亚急性或慢性精神刺激 :离开亲人及熟悉的环境进 入托儿所或其他新环境时，家庭不幸或父母离异，影响儿 童情绪导致厌食。 （ 3） 错误教育的影响 ：家长对儿童要求过高，限制自由 ，影响其情绪，使食欲降低；家长过分注意孩子进食，反 复诱导或以威胁手段强迫进食，引起儿童反感，反而导致 厌食。 （ 4） 顽固性神经性厌食 ：个别女孩神经性厌食十分严重 ，病人极度消瘦，无力，与严重营养不良有类似之处，如 体温偏低、怕冷、心率减慢、血压偏低、肢端发绀，年长 女孩有闭经、贫血，并有维生素、蛋白质缺乏的特征。 病 因 40 治 疗 1.合理喂养： 科学育儿，合理喂养。 4个月以内婴儿最好 纯母乳喂养，纯母乳喂养的小儿很少有厌食。按顺序合 理添加辅食，不乱加额外的 “ 营养食品 ” 。 2.培养良好的饮食卫生习惯： 定时、按顿进食，饭前不吃 零食（包括饮料），以免血糖升高影响食欲。睡醒午觉 可以集中吃些糕点和水果。家长要注意经常变换饮食的 花样品种、荤素搭配、不要偏食。要保持轻松愉快的进 食情绪。 3.积极治疗原发病： 如为全身疾病引起的厌食，原发病治 愈后，食欲自然会增加。 41 4.停用引起胃肠反应的抗生素及其他药物。 5.纠正微量元素缺乏：锌。 6.助消化剂： 口服胃酶合剂或酵母片对增进食欲有一 定作用。 7.胃动力药： 如吗丁啉，能提高食管下段括约肌张力 ，促进胃蠕动，加快胃排空，能减轻腹胀、制止恶 心、呕吐，对胃肠动力障碍引起的厌食有较好的作 用。 8.激素疗法： 一般不用，对严重顽固性厌食症可考虑 应用。 治 疗 42 六、小儿高热 发热的定义：一般正常人的体温 范围是 3537C。体温超过正常范 围为发热。 分度： 低热： 37.538C。 中度发热： 38.039C。 高热： 3941C。 超高热： 41C。 _ 43 分类和病 因 1.感染性疾病：细菌、病毒、其他（弓形虫、螺旋体和立 克次体传染病、真菌、寄生虫等） 2.非感染性疾病： * 风湿性疾病 * 组织破坏或坏死时，体内蛋白质代谢异常增加而产热 过多 * 大量失血或失水 * 肌肉运动过强 * 体温调节功能障碍 * 生物制品（如血清制品致血清病） * 内分泌功能异常（甲亢） * 散热障碍（如皮肤疾患） 3.分类不明的疾病 44 处理原 则 1.对症治疗： 如对原因不明的高热患儿，在查找病因的同 时应采取降温措施。对长期高热患儿，需考虑长期解热 镇痛剂的不良反应，因首先选择物理降温。 2.支持治疗： 对持续发热的患儿，因长期入量和热卡不足 ，消耗较大，应注意饮食营养易消化外，可酌情给予支 持治疗（如输血、部分静脉高营养等）。 3.试验性治疗： 如对病因不明的发热患儿，高度怀疑某种 疾病时，在等待化验结果期间可同时给予针对此种病的 特异性治疗，观察疗效以验证诊断。 4.中药辨证治疗。 45 温水擦浴的温度要求在 32-34 ，接近正常人皮肤 温度 33.9 ，温水无刺激，病儿感觉舒适，尤其对 新生儿、婴幼儿的降温更为适宜。 关好门窗，调节室温 21-24 ，防止患儿着凉。 小儿物理降温（温水擦浴） 46 松开床位盖被，松解裤带。 冰袋 置患儿头部 热水袋 置病儿足底，使病儿感觉舒适，并减轻头部充血 。 协助病儿脱去上衣，露出一上肢。 擦拭方法 将浴巾垫于擦拭部位下，以浸湿的纱布垫（ 小毛巾）包裹手掌、挤干， 边擦边按摩 ，最后以浴巾擦干 皮肤。擦洗过程中，尽量少暴露患儿，防止着凉。 擦拭顺序 (1)自颈部侧面沿上臂外侧擦至手背。 (2)再从侧胸经腋窝沿上臂内侧至手心。 (3)同法擦另一侧。每侧上肢各擦 3-5min。 擦洗上肢 47 协助病儿侧卧，露出背部，下垫浴巾。 自颈下肩部擦拭至臀部 3-5min。 擦拭方法 同上 。 穿好上衣，协助病儿取平卧位。 擦洗背 部 48 脱裤露出一侧下肢。 擦拭方法 同上。 擦拭顺序 (1)自髋部经下肢外侧至足背。 (2)再从腹股沟经下肢内侧之内踝。 (3)最后由臀下沟经下肢后侧、腘窝至足跟。 (4)同法擦另一侧，每侧上肢各擦 3-5min。 擦洗下 肢 49 在擦拭腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝等部位稍用力擦拭 ，并延长擦拭时间，以促进局部散热。 禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部位。因这些 部位对冷刺激较敏感，可引起反射性心率减慢，肠蠕 动增强等不良反应。 注意更换或添加温水，保持水的温度与清洁。 擦浴全过程时间不宜过长，一般不超过 20min。 注意事项 50 七、呕吐 是小儿常见的症状之一，是由于食管、胃 或肠道呈逆蠕动，并伴有腹肌强烈痉挛性收 缩，迫使食管或胃内容物从口、鼻涌出。 呕吐可造成很多种并发症，如窒息或吸 入性肺炎；呕吐频繁可致水、电解质紊乱； 长期呕吐可导致营养不良及维生素缺乏症。 51 病 因(一 )消化系统疾病： 1. 刺激性： 如吞入羊水、喂养不当、中毒； 2. 炎症性： 如急性胃肠炎、病毒性肝炎、细菌性痢疾或急 性 胰腺炎等； 3. 神经肌肉性： 如幽门痉挛、先天性肥厚性幽门狭窄、贲 门松弛症、巨结肠或肠麻痹等； 4. 梗阻性： 包括先天性畸形，如消化道不同部位的狭窄或 闭锁。后天性病变，如肠套叠、肠扭转不良或蛔虫性肠梗 阻等。 (二 )中枢神经系统疾病： 1. 炎症性： 如脑膜炎、脑炎或脑脓肿等； 2. 非炎症性： 如脑水肿、颅内出血、脑肿瘤、再发性呕吐 。 (三 )反射性： 感染性疾病的早期可出现呕吐，如肺炎、肾盂肾炎或 猩红热等。代谢障碍：如尿毒症、代谢性酸中毒、糖尿病 昏迷等。 52 临床表现 吐奶 ：在小婴儿食管细且短，胃的解剖特点（胃呈水平位且 容量较小；胃底发育不良；贲门括约肌发育不良而幽门括约 肌发育良好；自主神经调节功能差），加之哺乳过多及吸吮 时常吞入空气，易引起幽门痉挛而出现溢乳或呕吐。这种情 况比较常见，不影响健康。 普通呕吐：呕吐前常有恶心，以后吐一口或连吐几口，吐出 较多胃内容物。多见于饮食不当引起的消化不良，胃肠道感 染或全身感染引起的症状性呕吐。 反复呕吐：在小婴儿多见于胃食管反流症，学龄前或学龄儿 童多见于再发性呕吐。 喷射性呕吐 ：吐前多无恶心，大量胃内容物突然经口腔或同 时自鼻孔喷出。可见于小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门 梗阻。更多见于颅内压（颅内感染或肿瘤等）增高等情况。 53 54 诊 断 病史 ： 发病年龄： 出生后 2448小时内： 首先考虑羊水吞入、颅内出血 、先天性消化道发育畸形； 婴儿时期： 应考虑喂养不当、先天性肥厚性幽门狭 窄、幽门痉挛、肠套叠、感染和败血症中毒状态、脑神经 疾病、食管裂孔疝等。 幼儿时期： 除婴儿期常见的原因外、还有幽门痉挛 症、药物中毒等。 学龄前及学龄儿童期： 应考虑感染性疾病、急腹症 、神经系统疾病、再发性呕吐、肠蛔虫症、代谢性疾病、 各种中毒。 55 2. 呕吐的特点： 喷射性呕吐 多见于颅内压增高、先天性 肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、肠套叠等。 持续性呕吐 多 见于消化道炎症、消化道梗阻等。 间歇发作性呕吐 多 见于幽门狭窄、颅内占位性病变等。 3. 呕吐物的性质： 吐原奶者，提示病变在食管。呕吐物 有乳凝块而无胆汁者，提示病变在幽门或十二指肠上 端。呕吐物含胆汁者，提示病变在十二指肠壶腹以下 。呕吐物含粪便者，提示低位肠梗阻。呕吐物带血者 ，提示新生儿出血症、消化性溃疡或食管裂孔疝等。 4. 伴发症状： 有助于原发病的诊断。 诊 断 56 根据不同病因进行治疗。未确诊前的处理原则如下 ： 1.观察病情 2.插胃管 3.胃肠减压 4.补液 处理原则 57 八、婴幼儿粪便特点 1.母乳喂养儿 :未加辅食的母乳喂养儿粪便呈黄或金黄色， 均匀呈膏状或带少许黄色粪便颗粒，偶尔稍稀而略带绿色 ，不臭、有酸味呈酸性反应。每日排便 24次，但如平时 每日大便 1次，忽增至 56次，应考虑病态。如平时每日大 便 45次，甚至 78次，但大便不稀，小儿一般情况好，体 重增加如常，不能认为是病态，一般在逐渐增加辅食后次 数即减少。 2.人工喂养儿的粪便： 粪便呈淡黄或灰黄色，较干稠、呈中 性或碱性反应。粪便有明显的蛋白分解产物的臭味，大便 每日 12次。 3.混合喂养儿的粪便： 人、牛或羊乳喂养儿若同时加喂淀粉 类食物，则大便增多，稠度稍减稍呈暗褐色，臭味加重。 若增加蔬菜水果等辅食，大便外观即近似成人。 58 粪便肉眼观的意义 如有臭味表示蛋白质消化不良； 带酸味、多泡沫表示碳水化物消化不良，肠内发酵旺盛 ； 如外观似奶油状，表示脂肪消化不良； 粪便中的奶瓣（即乳凝块）多是未消化的脂肪与钙或镁 化合成的皂块，如量不多无临床意义。 59 九、小儿腹泻病 6个月 -2岁发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育 障碍和死亡的主要原因之一。 近年来本病发病率和病死率已明显降低，但仍是小儿的 常见病和死亡原因。 根据病因可分为感染性（较多见）和非感染性两类。 小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的 以大便次数和量增多、性状改变为主要特点的 病症，容易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱。 60 病 因 （一）易感因素 1. 消化系统特点 2. 机体防御功能较差 3. 人工喂养 （二）非感染因素 1. 饮食因素 2. 气候因素 （三）感染因素 1. 肠道内感染 (细菌、真菌、病毒、寄生虫 ) 2. 肠道外感染 (中耳炎、上感、肺炎、皮肤感染等 ) 61 Y小儿消化系统特点： 消化系统发育不成熟，胃酸和消 化酶分泌较少，对食物的耐受力差；生长发育快，所 需营养物质相对较多，消化道负担重，易发生功能紊 乱。 Y机体防御功能差： 胃内酸度低且排空相对较多，对胃 内细菌杀灭能力弱；血液中免疫球蛋白和胃肠道 SIgA 均较低；新生儿生后尚未很好建立正常的肠道菌群； 由于使用抗生素使肠道菌群失调，失去了对入侵的致 病微生物或肠内条件致病菌的拮抗作用。 Y配方乳喂养： 配方乳缺乏母乳中大量的体液因子（ SIgA、乳铁蛋白等）、巨噬细胞和粒细胞，对肠道抗 感染作用弱。 62 Y饮食因素： 喂养不当： 如喂养不定时；喂养量不恰当；食 物品种不合适，过早、过多给淀粉类、脂肪类、肉 类食品及果汁等可引起腹泻。 过敏因素： 如对乳类过敏的过敏性腹泻。 Y气候因素： 气候变冷，腹部受凉使肠蠕动增加；天 气过热使消化液分泌减少和（或）因口渴而摄奶过 多，引起腹泻。 Y其他： 原发或继发双糖酶缺乏或活性减低，肠道吸 收不良而使乳糖积滞引起腹泻。 63 Y肠道内感染： 可由病毒、细菌、真菌及寄生虫 等引起，以病毒感染最多见，轮状病毒是主要 病原。 Y肠道外感染： 如呼吸道、泌尿道及皮肤感染等 均可引起婴儿腹泻。可以是感染原释放的毒素 作用于肠道、抗生素影响、局部刺激或病原同 时感染肠道。 64 临床表 现 （一）急性腹泻（病程 2月）： 病因复杂，以急性腹泻迁延不愈最常见，感染、过敏、酶 缺乏、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。除腹 泻外常合并营养不良、免疫功能低下、继发感染，甚至多 脏器功能异常。 65 治疗原 则 调整和早期进食、预防和纠正脱水、合理用药、加强护 理。 饮食疗法： 禁食仅限于严重呕吐、重度脱水患儿，时间 46小时 ，不主张更长时间禁食。 母乳喂养儿继续哺乳，根据病情适当减少或暂停辅 食； 配方乳喂养儿可喂入米汤、稀释乳及其他代乳品 。 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，对疑似病例应暂停乳 类而改为豆制代乳品或去乳糖配方乳等。 腹泻停止后，继续给予营养丰富饮食，每日加餐 1 次，共 2周，以赶上正常生长。 66 十、新生儿非感染性腹泻 除喂养不当引起的消化不良性腹泻外，由于 原发性某种消化酶缺乏，或继发于肠道感染后， 使小肠壁粘膜上皮细胞受损伤，致消化酶暂时缺 乏，导致肠壁上皮细胞运转功能障碍、免疫反应 或免疫缺陷等原因，均可致新生儿期出现以腹泻 为主的表现，属于吸收不良综合征范畴。 67 常见有 ： (一 )碳水化合物不耐受： 1.乳糖不耐受症： 是由于乳糖酶分泌少、不能完成 消化分解母乳或牛乳中的乳糖而引起的非感染性腹泻 病。大部分人群不出现症状，但在幼婴中常出现腹泻 。 2.葡萄糖 -半乳糖不耐受症（或吸收不良）： 原发 性（遗传性疾病）、继发性（继发于肠粘膜严重受损 后）。 3.继发性双糖酶不耐受症： 各种病因所致感染性腹 泻后，肠粘膜上皮细胞受损伤，双糖酶受抑制，临床 表现为顽固性腹泻。 68 （二）蛋白吸收障碍或不耐受： 1.牛奶蛋白不耐受症（牛奶蛋白过敏）： 是由于牛奶中的某 些蛋白质分子在肠道中未经充分消化裂解，进入肠粘膜组织引起 的免疫反应。 近 50%病例于新生儿期发病，多在出生后 26周发生。主要表 现为喂以牛奶后 2448小时出现呕吐、腹胀、腹泻，大便含有大 量奶块、少量粘液，严重者大便中可有血丝甚至肠道出血或乳糜 泻 ,可出现脱水、营养障碍、贫血等。 1岁以后多显著好转。 治疗 ：停用牛乳及一切乳制品，尽量采用母乳喂养。可试用 水解蛋白乳、氨基酸奶或大豆蛋白、配方奶代替牛奶，或用精制 的要素膳，需注意尽早补充其他动物蛋白、维生素、矿物质及其 他必要的营养素。 2.肠激酶缺乏症： （三）其他： 如先天性失氯性腹泻、胰纤维囊肿、短肠综合征（肠 管吸收面积减少所致的腹泻）、原发性低镁血症、免疫缺陷。 69 十一、便秘 病因 ：单纯性便秘多因结肠吸收水分增多引起 1.饮食不足： 婴儿进食太少时，消化后液体吸收，余 渣少致大便减少、变稠。奶中糖量不足时肠蠕动弱 ，可致大便干。饮食不足时间较久引起营养不良， 腹肌和肠肌张力减低甚至萎缩，收缩力减弱形成恶 性循环，加重便秘。 指大便干燥坚硬，秘结不通，排便时间间隔 较久（ 2天），或虽有便意而排不出大便。 70 2.食物成分不当： 大便性质和食物成分关系密切。 * 如食物中含大量蛋白质而碳水化物不足，肠道菌群对肠内 容物发酵作用减少，大便易成碱性，干燥； * 如食物中含较多的碳水化物，肠道发酵菌增多，发酵作用 增强、产酸多，大便易成酸性，次数多而软； * 如食入脂肪和碳水化物都高，则大便润利。 * 如进食大量钙化酪蛋白，粪便量多，且易便秘。 * 碳水化物中米粉、面粉类食品较全谷类食品易于便秘。 * 小儿偏食，许多小儿喜食肉类 ,少吃或不吃蔬菜，食物中 纤维素太少，易发生便秘。 病 因 71 3.肠道功能失常： * 生活不规律和不按时大便，未形成排便的条件反射导 致便秘很常见。 * 学龄儿童常因清晨无大便的习惯，而上课时间不能随 时排便，憋住大便也是导致便秘的常见原因。 * 常用泻剂或灌肠，缺少体力活动，或患慢性病如营养 不良、佝偻病、先天性肌无力等，都因肠壁肌肉乏力 、功能失常而便秘。 * 某些药物可使肠蠕动减少而便秘，如抗胆碱药、抗酸 剂、铁剂等。 病 因 72 4.体格与生理的异常： 如肛门裂、肛门狭窄、先天 性巨结肠、脊柱裂或肿瘤压迫马尾等都能引起便 秘。 5.精神因素： 小儿受突然的精神刺激或环境和生活 习惯的突然改变也可引起短时间的便秘。 病 因 73 治 疗 有原发病者积极治疗原发病。单纯性便秘的根本应 放在改善饮食内容，多补充水分和含纤维素多的食 物 (如谷物、蔬菜等 ),同时养成排便习惯，药物治疗 只在必要时临时应用。 1.母乳喂养婴儿的饮食矫正： 较少发生，如果发生， 除喂母乳外，加用润肠辅食，如加糖的菜水或橘子 汁（新鲜橘子挤汁）、番茄汁、煮山楂或红枣水等 。 4个月以上可加菜泥或煮熟的水果泥。母乳不足时 ，可加 12次 8%糖牛奶。蜂蜜水每日 6090ml，也有 帮助。 74 2. 人工喂养儿的饮食矫正： * 较易便秘，但如果合理加糖及辅食可避免便秘。如果发 生，可加喂果汁（如番茄汁、橘汁、菠萝汁、枣汁以及 其他煮水果汁）以刺激肠蠕动。 * 较大婴儿可加菜泥、菜末、水果、粥类等辅食。 * 再大一些可加较粗的谷类食物如玉米粉、小米、麦片等 制成粥。 * 在 12岁，如已加了各种辅食，每日牛奶 500ml即够，可 多吃粗粮食品，如红薯、胡萝卜及蔬菜。 * 营养不良小儿便秘，要注意补充营养，逐渐增加入量， 营养情况好转后，腹肌、肠肌增长、张力增加，排便自 然逐渐通畅。 治 疗 75 3.训练习惯： 排大便是条件反射运动，小儿经过训练能 养成按时排便的习惯。一般 3个月以上婴儿可开