右美托咪定临床应用指导意见的解读ppt课件

右美托咪定临床应用指 导意见的解读 复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲 1 主要交流内容 n Alpha-2受体和 Alpha-2受体激动剂 n 右美托咪定的药代和药效 n 右美托咪定的临床应用 适应证 说明书以外的临床应用 n 主要注意事项和使用方法 2 肾上腺素能受体 1 2 1 2 作用 部位 平滑肌 （血管） 突触前 心 脏 平滑肌 （支气管） 作 用 收 缩 抑制 NE释 放 HR CO 舒 张 3 Alpha-2 受体激动剂 可乐定 n 选择性 2: 1 200:11 n 三室药代动力学模型 n t1/2 10 min n t1/2 8 hrs1 n 口服，贴片和硬膜外 2 n 抗高血压 1 n 辅助镇痛 1 右美托咪定 n 选择性 2: 1 1620:13 n 三室药代动力学模型 n t1/2 6 min n t1/2 2 hrs3 n 静脉制剂 3 n 镇静镇痛 3 1. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349. 4 主要药代动力学参数 n t1/2 6 min n t1/2 2 hr n 时量相关半衰期（ CSHT, t1/2cs） 随着输注时间延长而明显延长 持续输注 10 min， t1/2cs: 4 min 持续输注 8 hr， t1/2cs: 250 min 提示：长时间输注后清除变得 缓慢 5 主要药效动力学指标 n 起效时间： 10 15 min n 作用高峰： 25 30 min n 起效比较缓慢 输注过程不宜频繁更换输注浓 度 6 Alpha-2 受体激动剂的药理作用 Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474 7 Alpha-2 受体激动剂的药理作用（ 1） n 中枢神经系统 镇静 抗焦虑 镇痛 n 呼吸系统 减少通气量 扩张支气管 8 Alpha-2 受体激动剂的药理作用（ 2） n 心血管系统 血管收缩（外周 2B ） 血管扩张（中枢 2A ） 心动过缓 n 泌尿系统 利尿 n 肾素 -血管紧张素 n 抗利尿激素 n 心房利钠肽 9 Alpha-2 受体激动剂的药理作用（ 3） n 内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加 n 胃肠道 唾液腺分泌减少 肠道运动减弱 10 右美托咪定的镇静作用 n 作用起始于蓝斑 n 细胞膜超极化 n 降低蓝斑神经元的去极化速度 11 右美托咪定镇静作用机制 12 与拟 GABA 药物的差别 n Dexmedetomidine（右美托咪定） 作用于脑干（蓝斑） 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能 依然存在 n 拟 GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠 13 自然睡眠的优越性 n 避免睡眠剥夺 认知功能障碍 谵妄 免疫功能异常 n 有利于神经元复元与修整 14 50 60 70 80 90 100 pre 10 20 30 40 50 60 tests 0.5 1 tests 1.5 2 3 4 tests Moderate, 0.6 Low, 0.2Placebo Infusion Period (min) Recovery Period (hr) BIS Hall JE, et al. Anesth Analg, 2000, 90: 699 右美托咪定： ICU镇静中唤醒 15 总结：右美托咪定镇静的优点 n 有明确的量效关系 n 镇静过程容易被唤醒 n 病员合作 配合医护人员 有助于评估病人的全身状况：循环系统、 呼吸系统等 减轻隔绝感 n 呼吸抑制轻微 n 镇痛药物的用量明显减少 n 可以逆转（ atipamezole， 阿替美唑） 16 右美托咪定的镇痛作用 n 镇痛作用机制比较复杂 脊髓背角的 2受体 心理和情感因素 n 硬膜外注射 快速弥散进入脑脊液 5 20 min显效 n 全身用药 镇痛效果报道不一致 明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的 用量可以减少 50% 17 麻醉药 /镇痛药的节俭作用 n 术中和术后节俭麻醉药、镇痛药 n 静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物 n 降低吸入麻醉药的 MAC值 n 当 右美托咪定血药浓度达到 0.6 0.8 ng/mL时 ，可以减少全麻药物 40% n 继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量 可以减少 90% 18 右美托咪定对呼吸的影响 n 类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应 n 不增强阿片类药物的呼吸抑制 n 支气管扩张 n 呼吸中枢驱动力降低 上呼吸道梗阻 19 右美托咪定对心血管功能的影响 n Alpha-2受体激动剂的心血管作用 阻断交感活性 n 降低循环中儿茶酚胺的含量 n 降低外周神经节神经递质的 传递 血压降低 心率减慢 20 静脉注射右美托咪定 n 出现两相反应 第一相：血压增高，心率减慢 n 机制：激动突触前 2B和突 触后 1受体 第二相：典型的突触前 2受体 激动 n 血压下降 n 心率减慢 21 右美托咪定适应证（ FDA, USA） n 1999 ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静 n 2008 非插管患者术前和术中或检查 时镇静 22 右美托咪定适应证（ SFDA, China ） n 2009年 6月（新晨制药申报） 用于行 全身麻醉 的手术患者气 管插管和机械通气时的镇静 23 右美托咪定的临床应用（ 1） 1. 全麻诱导：血流动力学平稳 n 诱导前给与负荷剂量 0.5 1.0 g/kg（ 10 15min） 2. 全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用 n 持续泵注 0.2 0.4 gkg-1h-1 3. 全麻苏醒 n 预防苏醒期躁动 n 手术结束前 40分钟给予负荷剂量： 0.8 g/kg n 如术中持续静脉泵注，手术结束前 40 60 分钟停药 24 右美托咪定的临床应用（ 2） 4. 区域阻滞时镇静 n 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 5. 有创检查镇静 n 负荷剂量 1 g/kg n 维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1 6. 重症机械通气患者镇静 n 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通 常 0.4 gkg-1h-1 n 使用时间不超过 72小时 25 右美托咪定的临床应用（ 3） n 特殊人群或手术的应用 n 困难插管和纤支镜检查时镇静 n 功能神经外科手术麻醉维持期用药 n 心血管手术麻醉中应用 n 孕产妇：不推荐使用 n 小儿：说明书以外的使用 n 肝肾功能障碍患者 n 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药 综合征患者 n 术后谵妄的老年患者 26 功能神经外科手术（ 1） n 运动区手术 维持基础麻醉 开颅后开始泵注右美托咪定 n 负荷剂量： 0.5 g/kg n 维持剂量： 0.2 0.5 gkg- 1h-1 n 在运动区手术前改为： 0.1 0.3 gkg-1h-1 n 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的 用量 n 术中监测 BIS，当 BIS 70时 实施唤醒 27 功能神经外科手术（ 2） n 语言区手术 侧卧位手术，一般放置喉罩 开颅后开始泵注右美托咪定 n 负荷剂量： 0.5 g/kg n 维持剂量： 0.2 0.5 gkg-1h-1 n 在语言区手术前改为： 0.1 0.2 gkg-1h-1 n 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量 n 在 BIS 80，呼之睁眼，自主呼吸良 好时拔除喉罩 n 完成唤醒后加深麻醉，重新置入喉罩 28 心血管手术麻醉中的应用 n 诱导时复合应用右美托咪定 0.5 1 g/kg 麻醉诱导时循环平稳，静脉麻醉药用量明 显减少 n 维持期持续泵注右美托咪定 0.1 0.3 gkg-1h-1 有助于控制心率，应注意调节其他药物用 量 n 关闭胸骨时给予右美托咪定 0.1 0.3 gkg-1h-1 有利于实现快通道麻醉和控制拔管反应 n 术毕在 ICU持续静脉泵注 0.05 0.2 gkg-1h-1 减少谵妄和躁动，维持血流动力学稳定 29 阿片或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 n 可用于预防与治疗长期使用阿片类药物 或酒精成瘾引起的撤药综合征 治疗 n 负荷剂量 1 g/kg（ 1015min ） n 0.2 0.7g/kg/h持续静脉输注 72 hr 预防 n 负荷剂量 1 g/kg（ 1015min ） n 停用成瘾的药物 n 再给予 0.2 0.7g/kg/h持续静 脉输注 72 hr 30 术后谵妄的老年患者 n 明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间 、减轻临床症状 负荷剂量： 0.5 1 g/kg 0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输 注 最大用药量不超过 1.5 g/kg/hr 术中持续静脉输注右美托咪定 可预防老年痴呆病人术后躁动 31 使用方法 n 无论是否给予负荷剂量，给药前本品 2ml必须用 0.9%氯化钠溶液或 5%葡萄糖溶液稀释至 50ml，即 4 g/ml n 应该使用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床 疗效个体化地调整输注剂量 n 本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。 本品与两性霉素 B和地西泮不相容 32 右美托咪定的副作用