职业性中毒ppt课件

职业性有害因素与健康损害 1 当前我国面临的三大公共卫生问题 重大传染病控制问题 职业病问题 食品安全问题 背景介绍 2 我国职业中毒危害严重 2010年共报告各类急性职业中毒事故 301起，中毒 617 例，死亡 28例，急性职业中毒的化学物质涉及 30余种 ，居首位的为 一氧化碳 ；病死率最高的为 硫化氢 中毒 。 2010年共报告慢性职业中毒 1417例。引起慢性职 业中毒人数排在前 3位的化学物质分别是 铅及其化 合物、苯、砷及其化合物 ，主要分布在轻工、冶 金和电子等行业。 3 一、概述 毒物 (poison)：在一定条件下，较小剂量即可引起机 体暂时或永久性病理变化，甚至危及生命的化学物质 称为毒物。 中毒（ poisoning）：机体受毒物作用后引起一定程 度损害而出现的疾病状态。 生产性毒物 (industrial toxicant) ： 生产过程中产生的 ，存在于工作环境空气中的毒物称为生产性毒物。 职业中毒 (occupational poisoning)：劳动者在生产劳 动过程中由于接触生产性毒物而引起的中毒。 4 （一） 生产性毒物来源和存在形 态 来源： 原料、辅助原料、中间产品 (中间体 )、 成品、副产品、夹杂物或废气物；有时也可来 自热分解产物及反应产物 聚氯乙烯塑料加热至 160170 可分解产 生氯化氢 磷化铝遇湿分解生成磷化氢。 5 毒物的存在状态与接触机会 在生产环境中的毒物可以固体、液体、 气体或气溶胶的形式存在。但就其对人体危 害而言，则以 空气污染 具有特别重要的意义 。 6 毒物污染生产环境空气的形式 v气体：指常温、常压下呈气态的物质 v蒸气：固体升华、液体蒸发或挥发 v粉尘 : 为能较长时间悬浮在空气中的固体微 粒， 其粒子大小多在 0.1 10m 。 v烟：指悬浮于空气中直径小于 0.1m的固体 微粒 v雾：悬浮于空气中的液体微粒 飘浮在空气中的 粉尘 、 烟 和 雾 ，统称为 气 溶胶 (aerosol)。 7 8 9 10 （二）生产性毒物的接触机会 主要有两个环节即原料的生产和其应用： 原料的开采与提炼，加料和出料；成品的处理、包 装；材料的加工、搬运、储藏； 在生产环节中，有许多因素可导致作业人员接触毒物 化学反应控制不当或加料失误；储存气态化学物钢 瓶的泄漏；作业人员进入反应釜出料和清釜；物料 输送管道或出料口发生堵塞；废料的处理和回收； 化学物的采样和分析；设备的保养、检修等。 有些作业虽未应用有毒物质，但在一定条件下，也可 能接触到毒物，甚至引起中毒。 在有机物堆积且通风不良的密闭场所或称局限空间 作业可接触硫化氢 11 （三）生产性毒物进入人体的途 径 （一）呼吸道（主要） （二）皮肤（次之） （三）消化道（少见） 12 （一）呼吸道 呼吸道的特点： 肺泡呼吸膜极薄 扩散面积大（ 50-100m2 ） 血供丰富 气体、蒸气和气溶胶状 态的毒物均可经呼吸道 迅速进入人体， 大部分 生产性毒物 均由此途径 进入人体而导致中毒 13 呼吸道吸收毒物的特点 1、 吸收迅速； 2、不经肝脏转化、解毒 直接进入大循环，其 毒作用发生得快。 14 影响经呼吸道吸收的因素 浓度或分压。 血 /气分配系数 （气态）。 水溶性 。 气溶胶状态的毒物在呼吸道的吸收，受气道的结构特 点、粒子的形状、分散度、溶解度，以及呼吸系统的清 除功能等多种因素的影响。 分散度 （气溶胶状态）。 其它： 劳动强度、肺通量、肺血流量、劳动环境的气象 条件、脂溶性、分子量大小、与血液成分结合能力等因 素。 15 血 /气分配系数 血 /气分配系数是某种化学物经呼吸道吸收 达到饱和状态时，血液中该物质的浓度与 其在肺泡气中浓度之比，是一种常数。 二硫化碳血 /气分配系数为 5，苯为 6.85， 哪种毒物较易经呼吸道吸收？ 血 /气分配系数越大，则越易被吸收。 16 水溶性 q气态毒物进入呼吸道的深度与其水溶性有关。 水溶性高的毒物易被上呼吸道吸收，除非浓度较高，一 般不易到达肺泡。 如氨气，水溶性高 水溶性较低的毒物在上呼吸道难以吸收，进入深部呼吸 道、肺泡逐渐溶解而发生作用。 如光气、氮氧化物 q呈气溶胶状态的毒物，其溶解度较大则易于吸收。 17 分散度 v即气溶胶毒物的粒径大小，粒径越小，则 分散度越高。 v呈气溶胶状态的毒物，若其粒径较小则， 易于吸收。 18 structure of skin 皮肤的构造 19 毒物经皮吸收的过程及影响因素 可能的途径： 1、透过表皮屏障进入体内。 2、通过皮肤的附属器如毛囊、皮脂腺或汗 腺进入。 3、通过皮损部位进入。 （主要） （少见） （特殊） 20 透过表皮屏障进入体内 第一阶段（穿透相） ： 第二阶段（吸收相） ： 毒物透过表皮屏障进入真皮 此阶段取决于毒物的脂溶性，毒物的脂溶性越强 ，则越易进入。 分子量 100g/L） 比例约占 10% 62 铅毒猛于虎 浙江中部铅中毒调查 近年来，浙江省人民医院儿科收治了 2000多名 多动症患者。血铅检查的结果，发现 70%以上的孩 子体内铅含量明显超标，属于铅中毒。这些孩子大多 来自 “浙江中部 ”，追溯到他们的父母，很多人从事铅 行业 (冶金、蓄电池、含铅锡箔业等 )。 63 一锅满满流动的铅，空气中蒸腾着热浪 64 小老板开始锤打 “锡皮 ” 65 孩子已经出现了各种铅中毒的症状， 厌食、脾气暴躁、记忆力减退等等。 66 甘肃省徽县铅中毒事件（查中毒 案例或视频） 血铅含量大于 350微克每升的 11名孩子立即住院 治疗。这些孩子最小的一岁零两个月，最大的 15 岁，他们的血铅含量最高的 619微克每升，最低的 也有 355微克每升。 徽县有色金属冶炼公司，该企业于 1996年投产。 铅冶炼是容易造成污染的行业， 按照卫生部 2006年颁布的关于儿童高铅血症和铅 中毒分级标准，儿童每升血液当中的铅含量，超 过 100微克在 100到 200微克之间则为高铅血症； 200到 250微克为轻度铅中毒； 250到 450微克为中 度铅中毒；要是超过 450微克，就是重度铅中毒了 。 67 68 中国预防医学科学院及上海等 23个省份近 10年的调研 表明 : 被动吸烟 、 接触铅 、 居住马路附近 、 受汽车废气影 响 、 接触煤烟 等，是造成胎儿、儿童铅中毒的主要 危险因素。 铅对儿童的毒性作用可持续至成年，短期内不能逆 转。 根据中国预防医学科学院相关研究推算，我国城区 儿童血铅高于 100mg L的比例高达 51.6 ，即 3.3亿 儿童中有 1.7亿 受到铅中毒的危害。 中国儿童铅中毒防治策略建议书 广东电子废物拆解地环境恶化 8成儿童铅 中毒 截止到 2004年，贵屿镇从事电子垃圾拆解加工的村有 20 个，企业 300余家，其中年拆解量 2万吨以上的有 10家， 年加工生成塑料、铜、铁再生资源在 2万吨以上的大型企 业有 4家，还有近 5500个农户从事不定期、作坊式的经 营。 在贵屿镇的零件拆卸和焊料回收工场收集的尘埃样本的 铅含量，高于世界其他地方的室内尘埃含铅量数百倍， 而印度的同类尘埃样本则高大约 5-20倍。 这些有毒的重金属及有机化合物能够通过工人被带到家 中，对家居环境造成影响。一个中国焊料回收工人家中 的尘埃样本中，铅和锡的含量分别是对比样本的 23与 43 倍。 受调查的儿童血铅负荷高，其中 135名儿童铅中毒，中 度铅中毒者达到 24.4%，明显高于没有遭到电子废物污 染的邻镇儿童。 69 70 理化特性 v柔软，略带灰白色的重金属 v熔点 327 v沸点 1525 v不溶于水，可溶于酸 vPb 蒸气 Pb2O烟雾 铅 烟 400 -500 O2 铅 71 铅氧化物 常用于制造蓄电池、玻璃、搪 瓷、铅丹、铅白、油漆、颜料、釉料、 防锈剂的生产中。 颜料密陀僧（ PbO）、 黄丹（ Pb2O3）、 红丹 （ Pb3O4）、 铅白 PbCO3.Pb(OH)2。 红丹 黄丹 用于湿疹，疥，癣，腋下狐臭，疮 疡溃破久不收口 外用适量研粉敷或熬膏贴患处 72 73 铅矿开采及冶炼 蓄电池及颜料工业的熔铅和制粉作业 含铅油漆的生产与使用 制造电缆和铅管 铅化合物的生产与使用 汽油防爆剂、塑料稳定剂等 电力与电子行业 保险丝、含铅焊锡、电子显象管的制 造等 日常生活 含铅口红、铅壶、偏方治疗慢性病 Occupational Exposure 铅的接触机会 lead 当前国内危害最重的行业是： 蓄电池制造 、 铅熔炼 、 拆旧船熔割 、 无机 颜料生产 。 74 生活污染源及接触 l 吸烟、煤烟； l 含铅建筑装潢材料（如含铅油漆）； l 含铅器皿（搪瓷、釉彩、含铅玻璃杯、 锡 壶 等）； l 劣质化妆品； l 食 用铅污染的水和食物，吸入含铅的烟尘 。 75 生活污染源及接触 我国某些地区有沿用 “锡 壶 ”、 “腊壶 ”盛酒烫酒的 习俗，在一个时期内连 续饮用，引起慢性或亚 急性铅中毒。 服用含铅丸剂樟丹、黑 锡丹治疗癫痫与支气管 哮喘，如达到中毒剂量 ，可引起中毒 76 毒 理 吸收 分布 排泄 中毒机理 77 铅的吸收 铅及其化合物主要以粉尘、烟或蒸气 形式经呼吸道进入人体，其次是经消化道 。铅及其无机化合物不能通过完整皮肤吸 收，铅的有机化合物可经皮肤吸收。 78 铅 呼吸道 PbO 血 肺泡 (40%) 消化道 肝 胆汁 肠 粪便 （ 5%10%） 皮肤 （主要为有机铅） 部分 铅的吸收取决于颗粒大小和溶解度，消化道空腹时吸收 率高，缺铁、缺钙及高脂饮食可增加胃肠道对铅的吸收 。 儿童的吸收率高于儿童 79 Distribution(转运及分布 ) 人体内 90-95%的铅储存 于骨骼，比较稳定，半 减期为 27年。 铅在人体内代谢与钙相 似，当食物中缺钙或因 感染、饮酒、外伤和服 用酸碱药物而造成酸碱 平衡紊乱时，均可使骨 内不溶性的磷酸铅转化 为可溶性磷酸氢铅进入 血液，常可引起铅中毒 症状发作。 90% 与 RBC 结合 10% 在血浆中 血浆蛋白结合 铅 PbHPO4 甘油 PbHPO4 肝、肾、脾 、肺等 骨骼 Pb3(PO4)2 铅吸收 80 铅的排泄 主要随尿排出。因此，尿铅可代表铅吸 收状况。 （ 尿铅测定 ） 小部分随粪便、胆汁、乳汁、唾液、汗 液、月经排出。 （ 孕期注意 ） 可通过胎盘进入胎儿体内。 （ 哺乳期注 意 ） 81 铅的中毒机理 卟啉代谢障碍 溶血作用 对神经系统的作用 对血管的毒作用 5 . 其它（肾脏、消化系统） 82 卟啉代谢障碍 限制酶 83 卟啉代谢障碍临床意义 铅中毒重要毒理机制之一； 卟啉代谢障碍在铅中毒较早期即可出现 ，因此，其中间产物的堆积、酶活性的 改变等可作为铅中毒 早期检测指标 。 84 溶血作用 铅与红细胞膜上配体结合 急性铅中毒时溶血作用较明显，慢性 铅中毒时，以影响卟啉代谢为主，溶 血作用不明显。 铅抑制细胞膜 Na+-K+ATP酶 脆性增大； K外渗。 85 对神经系统的作用 与 氨基丁酸（）化学结构 相似； (意识、行为及神经效应等改变 ) 铅能干扰脑内儿茶酚胺代谢； （中毒性脑病和 周围神经病） 铅干扰钙通道及损害胞内钙稳态； 铅可作用于神经鞘膜细胞，引起神经节段性脱 髓鞘。 （神经传导速度减慢，垂腕） （儿童）与海马回神经元受损有关 86 对血管的毒作用 铅能引起血管痉挛。 视网膜小动脉痉挛 视网膜缺血 面部小动脉痉挛 面色苍白、 铅面容 周围小动脉痉挛 暂时性高血压 肠壁和腹腔 动脉痉挛 腹绞痛 严重时脑 动脉痉挛 中毒性脑病 87 其他 消化道： 铅抑制肠壁碱性磷酸酶和 ATP酶的活性，使肠 壁和小动脉平滑肌痉挛收缩，肠道缺血引起腹 绞痛 肾脏： 影响肾小管上皮细胞线粒体功能，抑制 ATP酶活性 ，引起肾小管功能障碍甚至损伤 88 临床表现 1、 急性中毒： 经口摄入大量铅化合物可致铅的 急性 中毒 ，多表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹绞痛 ，少数可出现中毒性脑病。 现少见 。 2、慢性中毒： 工业生产和铅接触工人主要是慢性中 毒，早期表现为乏力、关节肌肉酸痛、胃肠道症状等 。随着接触增加，病情进展可表现为以下几个方面 : （ 1）、神经系统症状： （ 2）、消化系统症状 （ 3）、血液系统 及造血系统 （ 4）、其他 89 (1)神经系统症状 主要表现为 类神经症、周围神经病，严重者出现 中毒性脑病 。 出现头昏、头痛、无力、肌肉关节酸痛、睡眠障碍、记忆力 减退等 类神经症 ； 轻重不同的感觉型、运动型和混合型 周围神经病 感觉型：肢端麻木，四肢呈手套、袜套样感觉迟钝或缺失 运动型：表现为握力减退，进一步发展为伸肌无力和麻痹，甚至出现 “腕下垂 ” 和 “足下垂 ” 中毒性脑病 主要表现为表情淡漠、精神异常、运动失调；重 者昏迷、惊厥、呕吐、呈癫痫样发作，出现脑损害综合征的 症状与体征。严重时出现铅性麻痹或中毒性脑病，但这种重 度中毒已极为罕见。 90 垂腕（铅麻痹）垂腕（铅麻痹） 铅中毒性脑病铅中毒性脑病 91 腕下垂 92 （ 2）、消化系统症状 主要表现为食欲不振、恶心、隐性腹痛、腹胀、 腹泻或便秘。 腹绞痛 （也称铅绞痛）。 多为突然发作，部位常在脐周，发作时患者面色苍白，烦躁，冷汗， 体位卷曲，一般止痛药不易缓解，发作可持续数分钟以上。 检查腹部常平坦柔软，轻度压痛但无固定点，肠鸣音减弱，常伴有暂 时性血压升高和眼底动脉痉挛。 Pb绞痛必需与急腹症鉴别 93 铅性腹痛与一般急腹痛的鉴别诊断要点 特点 铅性腹痛 一般急腹痛 铅接触史 有明确过量接触史 无 性质 突然阵发性绞痛 多为逐渐加重或持续性痛 部位 脐周，较固定，无放射及转 移痛 病变相应部位可发生疼痛 体征 不明显 多有明显压痛、反跳痛、肌紧张 等 伴随症状 腹脹、恶心、神衰 呕吐、腹泻 尿铅 多 0.58umol /L(0.12mg/L) 一般 0.58umol/L(0.12mg/L) 94 （ 3）、血液和造血系统 可有轻度贫血，多呈低色素正常细胞型贫血； 卟啉代谢产物异常增高；外周血点彩红细胞、网 织红细胞和碱粒红细胞增多。 注意与缺铁性贫血区别 95 点彩红细胞点彩红细胞 96 点彩红细胞 嗜碱性点彩红细胞 (basophilic stippling cell)：简称点彩红细胞 ，指在瑞姬染色条件下，成熟红细胞或幼红细胞的胞质内出 现形态不一的灰蓝色点状物（属核糖核酸， RNA），其颗粒大 小不一、多少不等。 其形成原因可能是： 重金属损伤红细胞膜使嗜碱性物质凝集。 可能是红细胞内嗜碱性物质变性。 某些原因造成血红蛋白合成过程中原卟啉与亚铁结合受阻， 其中以铅的作用最为明显。 铅中毒时，此种细胞明显增加，因此嗜碱性点彩红细胞计数常 作为铅中毒诊断筛选指标。 正常人血涂片中很少见到嗜碱性点彩红细胞 (1 10 000)。 97 （ 4）其他 n 少数可见 “铅线 ”与口腔粘膜较大的铅斑。口 腔有金属的甜味。 部分患者可出现肾脏损害，出现氨基酸尿。糖 尿和磷酸盐尿，少数较严重患者可出现蛋白尿 及肾功能减退 妇女月经失调和流产。 98 铅线（ lead line, blue line) 铅中毒时，口腔卫生不好者，在齿龈与牙齿交界 边缘上可出现由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线。 99 诊断原则 根据确切的 职业史 及以神经、消化、造 血系统为主的 临床表现 与有关 实验室检查 ， 参考 作业环境调查 ，进行综合分析， 排除其 它原因 引起的类似疾病，方可诊断。 100 职业性慢性铅中毒诊断标准 GBZ37- 2002 观察对象 体内铅吸收增多，但无铅中毒的临床表现 轻度 铅吸收显著增多，并有生化改变或临床症状 中度中毒 （具有下列一项表现者） a)腹绞痛； b)贫血； c)轻度中毒性周围神经病 重度中毒 （具有下列一项表现者） a)铅麻痹； b)中毒性脑病 101 处理原则 观察对象 轻度 中度中毒 重度中毒 可继续原工作， 3 6个月复查一次或进行驱铅试验明 确是否为轻度铅中毒。 轻、中度中毒治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业 。 必须调离铅作业，并根据病情给予治疗和休息。 102 【 诊断及处理原则 】 铅中毒分级 诊断标准 处理 原则 铅吸收 有密切铅接触史，尚无铅中毒 临床表现， 尿铅 0.39 mol/L (0.08mg/L)或 0.48mol/24h(0.1mg/24h);或 血铅 2.41mol/L 继续原工作 ,36 (50g/dl);或 诊断性驱铅试验后尿铅 1.45mol/L(0.3mg/L) 月复查一次。 而 3.86mol/L(0.8mg/L)者 轻度中毒 常有轻度类神经征 ,可伴有腹胀、便秘等症状 ,尿铅或血铅量 增高，具 有下列一项者，可诊断为轻度中毒 驱铅治疗后可 恢复 a.尿中 ALA30.5mol/L(4mg/L)或 45.8mol/L (6mg/24h) 工作 ,一般不必调离 b.尿粪卟啉半定量 (+) 铅作业。 c.血红细胞游离原卟啉 (FEP) 2.31mol/L(130g/dl),或 红细胞锌原卟啉 (ZPP)2.08mol/L (130/dl)。 经诊断性驱铅试验尿铅 3.86mol/L(0.8mg/L) 或 4.82mol/24h(1mg/24h) 中度中毒 除轻度中毒的临床表现外，具有下列表现之一者： 驱铅治疗后，原 则 a.腹绞痛 ; b.贫血 ; c.中毒性周围神经病 上 调离铅作 业 ; 重度中毒 具有下列一项表现者，可诊断为重度中毒： 必须调离铅作业 ， a.铅麻痹 ; b.铅中毒性脑病 给予积极治疗 和休息 103 金属中毒的治疗原则 （一）慢性中毒治疗 主要用金属络合剂（多为 螯合剂 ）解毒。 药理： 1、与体内功能基竞争有毒金属； 2、络合物较稳定，且络合物中金属离子不 显示毒性或毒性降低； 3、络合物水溶性较高，易通过肾脏排出。 104 螯合作用 若配位体与中心离子络合形成环状结 构，形成的络合物又称 螯合物 ，能形成螯 合物的配体称为 螯合剂 ，这种螯合环形成 的过程叫做 螯合作用 。 105 给药方式 间歇性用药 。 “用药 3-4天，停药 3-4天 ”为一疗程。 为什么 ？ 1、防止 “过络合综合征 ”； 过络合综合征： EDTA可与体内钙、锌等形成稳 定络合物，导致血钙降低及其他元素排出过多，长期 用药可导致过络合综合征 2、让细胞内有毒金属游离至细胞外，以便驱除。 106 慢性铅中毒治疗 1、 驱铅治疗 （金属络合剂），一般 3-5个疗程。 首选 ：依地酸二钠钙（ a a2 ） CaNa2EDTA 1g 25%GNS 500ml iv by drop 34天 其它 ：二巯基丁二酸（），可口服，副作用轻，常用于儿童驱铅 。 二巯基