鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识拓展版ppt课件

中国鲍曼不动杆菌感染 诊治与防控专家共识 1 不动杆菌感染显著延长住院时间 不动杆菌感染患者住院时间延长 2倍 平均住院时间 (天 ) PMIC）延长 n 部分感染病例有效 n 但目前尚缺乏大规模临床研究 45 舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼 不动杆菌 VAP疗效比较 相似的有效率 失败率更低 死亡率更低 CID 2002; 34:1425 30 46 多粘菌素 n 临床应用的多为多粘菌素 E,可用于 XDRAB、 PDRAB感染的治疗 n 推荐的多粘菌素 E的剂量为每天 2.5mg/kg 5mg/kg或每 天 200万 U400万 U，分 2 4次静 脉滴注 n 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发 生率高，对于老年人、肾功能不全患者特 别需要注意肾功能的监测 n 另外，多粘菌素 E存在明显的异质性耐药 ，常需联合应用其他抗菌药物 47 替加环素 n 对 MDRAB、 XDRAB有一定抗菌活 性 n 近期各地报告的敏感性差异大，耐药 菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果 选用 n 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其 他抗菌药物联合应用 n 适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感 染、社区获得性肺炎 48 替加环素 PK/PD n 血浓度低，不适合单药用于血流感染 n 血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药 用于中枢感染 49 四环素类抗菌药物 n 美国 FDA批准米诺环素针剂用于敏感 鲍曼不动杆菌感染的治疗 n 给药方案为米诺环素 100mg q12h静脉滴注 n 国内可使用口服片剂或多西环素针剂 （ 100mg q12h ）与其他 抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染 50 氨基糖苷类抗生素 n 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不 动杆菌感染 n 国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每 天 15 20mg/kg，国内常用 0.6g每天一次静脉滴注给药 n 对于严重感染且肾功能正常者，可加 量至 0.8g 每天一次给药 n 用药期间应监测肾功能及尿常规，有 条件的最好监测血药浓度 51 其他抗菌药物 n 喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星 、莫西沙星 n 第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡 肟 n 其他 内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西 林 /他唑巴坦 n 但耐药率高，应根据药敏结果选用 n 体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗 菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 ，不 推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 52 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 选择 n 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染 :根据 药敏结果选用 内酰胺类抗生素等抗菌 药物 n MDRAB感染：根据药敏选用头孢 哌酮 /舒巴坦、氨苄西林 /舒巴坦 或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨 基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药 物等 53 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 选择 XDRAB感染：常采用两药联合，甚至三药联合方案 n 两药联合方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联 合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素 E、 氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以多粘菌素 E为基础的联合：含舒巴坦的复 合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合 制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘 菌素 E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生 素。 n 三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦） 多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福 平多粘菌素或妥布霉素等 54 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 选择PDRAB感染 n 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药 物联合治疗方案 n 鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药， 但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌 药物的敏感性，因此多粘菌素联合 内酰 胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案 ，但尚缺少大规模临床研究 n 结合 PK/PD，尝试增加给药剂量、给 药次数、延长给药时间等方法设计给药方 案 55 根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药 (MDR) 敏感的 内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择 含 舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗XDR/PDRAB 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案 56 鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素 /多西环素 /多粘菌素 /利福平 /氨基糖苷类 /碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦 多西环素碳青霉烯类 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 57 共识主要内容 1 概述：共识目的和意义 2 流行病学、耐药状况及主要耐药机制 3 感染病原学诊断 4 感染治疗 5 主要感染类型与诊治 6 鲍曼不动杆菌感染防控 58 不动杆菌可导致人体各部位感染 王睿等 .临床抗感染药物治疗学 .人民卫生出版社 .2006版 不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等， 其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 59 不动杆菌肺炎 n 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国 院内获得性肺炎临床分离菌的第一位 ，占所有分离菌的 29左右 n 2010年 CHINET提示不动杆菌 占所有呼吸道分离菌的 19.4% 、其中鲍曼不动杆菌占 17.5% n 高危因素：机械通气 60 定植 or感染 1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学 改变 2.宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其 他与发病相关的危险因素如机械通气时间 等 3.先期抗菌药物使用 4.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（ 定量或半定量培养）、涂片所见等，评价 阳性培养结果的临床意义 5. 2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长 或鲍曼不动杆菌优势生长 61 鲍曼不动杆菌肺炎治疗 n 鲍曼不动杆菌 HAP或 VAP治疗疗程 缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不 小于 2周 n 应重点参考临床病情的改善、而非细 菌学的清除 n 病情允许应该尽早拔除气管插管，必 要时可以用无创呼吸机辅助呼吸 62 社区获得性不动杆菌感染 PubMed 6 项回顾性研究： 3项台湾、 1项香港、 2项澳大利亚 n 80例患者， 51例 CAP、 29例血流 感染 n 56%患者死于感染因素 n 合并症包括： COPD、肾脏疾病、糖 尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤 n 抽烟和酒精过量也可能为危险因素 n 热带、亚热带温湿气候是关键 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:857868 63 鲍曼不动 CAP特点 1.病原体通常在口咽部有定植 2.肺炎进展迅速，死亡率高 3.与酗酒和肿瘤的病史相关 4.多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关 64 鲍曼不动杆菌血流感染 n 国外：鲍曼不动杆菌成为 5种最常见 的导致血流感染的病原菌之一 （表皮葡 萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌 、肺炎克雷伯菌） n 2010年 CHINET监测显示血流 感染病原菌不动杆菌占 3.9%，其 中鲍曼不动杆菌占 3.4% n 高危因素：导管留置 65 鲍曼不动杆菌血流感染 n 疗程取决于感染严重程度、并发症、病原 菌的耐药性 n 无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若 治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养 阳性和症状体征好转后 1014天 n 若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长 疗程：感染性心内膜炎 46周，骨髓炎 68周，感染性血栓性静脉炎 46周 66 鲍曼不动杆菌血流感染 n 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗 效及预后的重要环节 n 导管相关性感染，应尽可能拔除导管 n 对植入人工装置以及治疗效果差的患者， 应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内 膜炎 n 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一 。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉 炎，必要时应考虑外科手术治疗 67 多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎 快速增加 The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255. 2010年 CHINET监测脑脊液培 养菌第一位：不动杆菌！ 高危因素：手术或外伤、留置引流管 68 混合感染 中枢感染 n 西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜 炎 51例同时合并感染 17例（ 33.3%） 铜绿假单胞菌 5例 表皮葡萄球菌 5例 金黄色葡萄球菌 5例 粪肠球菌 2例 阴沟肠杆菌 2例 JAC (2008) 61, 908913 69 混合感染 术后感染 57鲍曼不动 杆菌伴有混合感 染 最常见金葡菌、 铜绿及肠杆菌科 BMC Infectious Diseases 2010, 10:196 70 不动杆菌脑膜炎病死率高 不动杆菌院内脑膜炎病死率高达 72.7% Tuon FF et l. Braz J Infect Dis 2010;14(5):437-440 72.7% 不动杆菌脑膜炎病死率高 对巴西某医院 2006年 1月 - 2009年 1月 22例院内不动杆 菌脑膜炎患者的回顾性分析 结果显示，研究期间共 16例 患者死亡，不动杆菌院内脑 膜炎病死率高达 72.7% 71 鲍曼不动杆菌颅内感染 n 需根据药敏结果选择敏感、易透过血 -脑脊液屏障的抗菌药物 n 如为 MDRAB、 XDRAB、 PDRAB 感染，推荐联合治疗，疗程往往需要 4 6周 n 脑脊液引流应严格掌握适应症，密切 观察，病情好转后尽早去除植入的异 物，以减少继发感染 72 腹腔感染 n 腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明 确致病菌还是定植菌 n 患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床 及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治 疗 n 腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 73 泌尿系统感染 n 尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需 明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌 尿道感染。 n 如考虑留置管相关泌尿道感染，应更 换或去除留置管 n 如果起始治疗后症状明显改善，一般 抗菌药物使用 7天；如果起始治疗反 应相对延迟，一般推荐 1014天 ，甚至需要 21天；如临床治疗效果 不佳，需进一步加强引流，寻找及去 除尿路梗阻性因素，并明确是否继发 菌血症 74 皮肤软组织感染 n 皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定 植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重 要诱因 n 在免疫功能低下的患者，不存在皮肤 屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染 n 鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染 少见，多为继发性混合感染，常见合 并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等 75 其他少见感染 1.坏死性筋膜炎 2.化脓性关节炎 3.纵隔炎 4.骨髓炎 5. 颈部深部脓肿 6.怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎 76 共识主要内容 1 概述：共识目的和意义 2 流行病学、耐药状况及主要耐药机制 3 感染病原学诊断 4 感染治疗 5 主要感染类型与诊治 6 鲍曼不动杆菌感染防控 77 有效防控不动杆菌感染 p 加强抗菌药物临床管理 p 严格遵守无菌操作和感染控制规范 p 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 l 手卫生 l 接触隔离 l 环境消毒 l 筛查及去定植 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 78 治 疗 困 难 ！ 重在控制！ 79 加 强 MDRAB院内 感染