诊治引起头晕眩晕疾病的基本思路ppt课件

诊治引起头晕眩晕疾病的 基本思路 1 眩晕的定义 是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统） 功能障碍所出现的一类复杂的症状。是平衡 障碍的主观感觉，空间定位障碍的运动错觉 及体位障碍的错觉。表现为患者主观感觉自 身或外界物体呈旋转感、升降、直线运动、 倾斜、头重脚轻等感觉。 2 眩晕表达的是一个症状，是一种头晕眼花、 头重脚轻或外界景物向一侧移动摇晃、上升 下降或自身旋转运动的不良感觉。 眩晕本身不是病名，而是由各种不同的疾病 引起的症状，是一种主观感觉。 3 平衡由视觉系统、本体感觉系统和 前庭系统的相互作用、以及周围和 中枢神经系统之间的复杂相互联系 与相互作用维持的。 4 头晕包括 眩晕 失平衡 头昏 精神状态不稳 晕厥前期 6 自主神经症状 5 眩晕和平衡的关系 眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现，眩 晕可诱发平衡失调，平衡失调又可加重眩晕 。 1.眩晕与平衡障碍两者在程度上一致：见于 前庭周围性病变。 2.眩晕轻而平衡障碍重：见于中枢性（眩晕 轻）眩晕。 3.眩晕重而平衡功能正常：以精神心理因素 （焦虑和抑郁）为主的疾病多见。 6 眩晕 单次发作 反复发作 伴耳蜗症状 无耳蜗症状 伴耳蜗症状 无耳蜗症状 突聋 ,迷路炎 ,迷路 瘘管 ,外伤性眩晕 , 分泌性中耳炎 前庭神经炎 无其他神经系症状 有其他神经系症状 无其他神经系症状 有其他神经系症状 7 伴耳蜗症状 无其他神经系症状 有其他神经系症状 梅尼埃病 ,迷路炎 , 迟发性膜迷路积水 迷路瘘管 ,慢性化脓 性中耳炎 小脑桥脑脚疾患 脑干疾患 8 无耳蜗症状 无其他神经系症状 有其他神经系症状 良性阵发性位置性眩晕 儿童良性阵发性眩晕 过度换气综合征 晕动症 后循环缺血 颈性眩晕 前庭性癫痫 多发性硬化 9 平衡失调 伴耳蜗症状 无耳蜗症状 无其他神经系症状 有其他神经系症状 无其他神经系症状 有其他神经系症状 药物中毒性前庭损害 小脑脑桥脚疾患 脑干疾患 颅内感染 血液病 颅内肿瘤 低血糖 姿势性低血压 眼性眩晕 药物中毒性前庭损害 小脑疾患 多发性硬化 10 原发性体位性低血压（ postural hypotension）亦称直立性低血压， Shy- Drager综合征。它是一种以植物神经系统为主的功能失调。多数作者认为 是中枢神经系统原发性变性病，其病理改变是以脊髓侧角的中间外侧柱变性 为主的广泛性中枢神经多系统变性，病变可侵及锥体系、锥体外系、小脑系 和植物神经系统等。 临床症状表现为 : 体位性低血压 : 卧位时血压正常 , 直立位甚至坐位时血压即明显下降 , 而 心率保持不变 , 同时伴头晕 , 黑朦 , 乏力甚至晕厥等脑供血不足表现 ; 其他植物神经功能障碍症状 : 阳萎、性欲减退等性功能障碍 , 尿频、尿 急、尿失禁或尿潴留及腹泻或便秘等括约肌功能障碍 , 局部或全身无汗 , 或 出汗不对称、霍纳征等 ; 如迷走神经背核损害 , 临床可表现为声音嘶哑、吞 咽困难 ; 躯体神经症状 : 出现肢体强硬、粗大震颤、表情刻板、活动减少 , 慌张 步态等椎体外系症状。 11 【 诊断要点 】 1.中年男性多见，起病隐袭，病史较长； 2.早期当站立或行走时出现眩晕、视物模糊、乏力、晕厥（可伴 抽搐）以及发音含糊、共济失调等，后期严重时直立时即发生晕 厥； 3发作时，无心律变化，也无先兆症状（如苍白、出汗、恶心； 4卧位时血压正常，转换为立位时 SBP DBP下降 30/20mmHg ； 5有其他植物神经功能障碍如阳萎、尿失禁、发汗异常等和躯体 神经症状如小脑症状、震颤麻痹症状、脑神经麻痹症状以及精神 异常； 6排除其他原因引起的体位性低血压和晕厥； 7植物神经功能检查可示发汗反应异常、皮肤划痕试验减弱或消 失、冷热试验测压反应消失等。 12 体位性低血压病理机制 起立时 ,由于重力作用 ,胸腔血液减少 300 800 mL , 重新分布到腹腔、盆腔器官及下肢 ,致回心血量减少 , 心输出量减少，引起交感兴奋 ,使外周血管收缩 ,维 持血压。 局部肌肉静脉泵功能、心肺反射、小动脉张力反射 、 RAAS 激活等亦有助于维持血压。 在正常成人 ,上述生理反射可在改变体位时维持 SBP 基本不变 ,DBP 有轻微下降后回弹。 13 体位性低血压病理机制 在老年人 ,由于 下列原因致使 OH 在老年人中很常见： 1) 年龄相关性的大动脉弹性降低、主动脉容积增大导致血管舒缩调节血压能力减弱 ; 2) RAAS 活性降低、 受体敏感性降低使老年人神经体液机制调节有效血容量的能力 较差 ; 3) 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器敏感性降低 ,当血压降低时 ,压力感受器不能快速反 射性地抑制迷走神经、兴奋交感神经以维持血压 ; 4) 肾血流量和肾小球滤过率降低 ,即使在心钠素增高时 ,其通过肾脏排钠、排水而发挥 调节血容量作用仍然有限 ;而且老年人肾小管对加压素的反应性也降低 ,故加压素的升 高对血压的调节作用被抵消 14 测量卧床一段时间的血压后 （不一定需要卧床一夜，因 为直立性低血压目前认为可能是中枢或周围神经系统的功能失调所致） 。 直立后每分钟测量一次，连续测 5 10分钟 。 正常：收缩压下降小于 10mmHG,心率提高 6 16次分； 收缩压卧位 坐位 立位 舒张压立位 坐位 卧位 异常：收缩压下降大于 20mmHg，并出现临 床症状者，排除其他引起血压降低的原因， 可以诊断为直立性低血压。 15 眩晕的诊断 16 病史采集 发作形式 发作时间特征 发作次数 发作时情况 伴发症状 发病前诱因 既往史 17 发作形式 突发 间歇性 逐渐加重 持续性 多为周围性疾病 多为中枢性疾病 18 发作时间特征 发作性 持续数秒 BPPV,迷路瘘管，脑外伤后 数分后循环功能障碍，颈性眩晕（一天 中数次发作） 数分小时：一般为迷路病变： MD,膜迷 路积水 n迁延性：持续 24h, 3-4w为迷路或前庭 破坏性病变：如前庭神经炎，迷路炎（炎症治 愈，临床症状缓解） 19 发作次数 单次发作：多见于迷路炎，前庭神经炎，突 聋，耳外伤 反复发作：多见于梅尼埃病，良性阵发性位 置性眩晕，血管性眩晕 20 发作时的情况 坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短 暂脑缺血、颈性眩晕 某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性 眩晕 站立时发病可能为直立性低血压 21 伴发症状 伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感 ，前庭周围性病变 伴发神经系统症状或肢体麻木无力，前庭中 枢性病变，后循环缺血 颈肩痛：颈性眩晕 22 颈性眩晕的治疗 保守治疗 卧床休息 颈椎外固定（颈椎围领） 药物治疗 扩血管：敏使朗、西比灵 抗痉挛：妙纳 中药 手术治疗（内固定） 颈性眩晕诊断明确 反复发作、保守治疗无效 、严重影响生活者 颈硬膜外封闭有效 无手术禁忌症 23 盐酸乙哌立松（妙纳） 【 适应症 】 1.改善下列 疾病的肌紧张状态：颈肩臂综合症、肩周炎 、腰痛症。 2.下列疾病引起的痉挛性麻痹： 脑血管障碍、痉挛性脊髓麻痹、颈部脊椎症 、手术后遗症（包括脑、脊髓肿瘤）、外伤 后遗症（脊髓损伤、头部外伤）、肌萎缩性 侧索硬化症、婴儿大脑性轻瘫、脊髓小脑变 性症、脊髓血管障碍、亚急性脊髓神经病（ SMON）及其他脑脊髓疾病。 24 总结 “颈性眩晕 ”并不是一个特定的疾病名称，是指由于某些病因 引起椎动脉供血不足的一类中枢性眩晕，而又以颈椎病最为 常见。 颈椎病眩晕的产生有两种情况： 椎管内的推动脉受椎骨骨刺的机械性压迫，发生狭窄或闭塞。当椎 动脉本身有病变的时候，这种压迫更易引起眩晕； 颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。 这两种情况的发生都有一个先决条件，就是头颈部必须转到某一位 置，使椎动脉受压或交感神经受刺激，即眩晕发作与头部位置明显 相关。 25 总结 有些病人可表现为猝倒，多数患者是在行走中听到背后呼喊 ，回头一看时突然下肢无力而倒地，倒地后头部位置回复， 症状又消失，马上就可以爬起来，整个过程病人神志清楚。 颈性眩晕以头颈部位置性眩晕为特点，头颈部转动或侧屈到 特定位置时发作，位置回复后症状消失。 患者经 2-3次发作后，对此一般有自觉意识，非常警惕地回 避这一特定的位置。 当椎动脉型颈椎病有椎动脉交感神经丛的作用参与，或与交 感型颈椎病混合发生时，眩晕症状可能变得不典型，异常复 杂而难以鉴别。 26 发作前诱因 既往病史 27 检查 全身检查 神经系统检查，精神心理方面检查 耳鼻喉科检查 前庭功能检查 听力检查 眼科检查 颈部检查 影像学检查 28 眩晕的治疗 一般治疗 心理治疗 病因治疗 症状治疗 前庭训练 手术治疗 29 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 指某一定头位变动诱发的短暂阵发型眩晕， 为周围性眩晕的最常见疾患，多为自限性疾 病。 是最常见的前庭疾病。 发作突然、 30-60秒缓解。 只有与重力垂直线 夹角有变化的头动才能出现症状。 眩晕门诊占 20%30% 30 BPPV病因 病因尚不太明确。多为自发性。 可能继发于下列疾病： 1.耳石病 2.外伤 3.耳部疾病 4.内耳供血不足 31 BPPV的类型 后半规管（垂直管） BPPV ( 90%) 外（水平）半规管 BPPV (10% ) 前（垂直管）（上）半规管 BPPV (1% ，因开口向下，位置较高 ) 双侧受累或多管受累 32 BPPV诊断特点 多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表现患 耳向下时出现眩晕症状 眼震发生于头位变化后 3-10秒后，持续 30秒之内， 眩晕持续 60秒内，伴恶心呕吐 发作与头位有关 病程数小时至数周， 1-2个月逐渐缓解 无听力丧失 多数患者间歇期无任何不适 ，少数症状持续存在或 断续存在影响日常生活 Dix-Hallpike试验 ,诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 眩晕的疲劳性 33 后半規管 BPPV临床表现 起病突然、多发生在翻身、头部突然向一侧活动或 做伸颈动作、乘车时突然加速或减速时，改变出现 眩晕的头位后眩晕可减轻或消失 在坐位迅速变至激发头位时， 3-6秒潜伏期后出现 眼震，一般多为向患侧转时出现旋转向下方眼震， 短暂，易疲劳 恢复直立时，出现反方向的短暂眼震 反复做激发头位活动，眩晕、眼震逐渐减轻或消失 一般无听力障碍、耳鸣，无中枢神经症状及体征， 缓解期可无任何不适 34 外半规管 BPPV临床表现 多在床上向两侧翻身时发作，在头转向患侧 时眩晕或眼震变剧烈，而做头部垂直运动如 抬头或弯腰后直立则不会引起眩晕，与后半 规管性眼震相比，其潜伏期稍短，持续时间 可能稍长，疲劳性可能有，也可能缺乏。 仰卧迅速转头 90发现眼震，眼震大多方向与 头转动方向一致，多水平向地，少数眼震向 健侧（背离地面） 35 对于水平半规管 BPPV， DIX检查可能引不出 眩晕和眼震，最好的检查是做滚转检查：在 水平半规管面转动患者头部。 1）患者仰卧头屈曲 20， 2）头快速向一侧转动，并保持头位 1分钟， 3）头再转回中位，依然轻度屈曲， 4）再快速转向对侧， 眼震方向取决结石位置，水平半规管管结石 眼震方向向地，有疲劳性；嵴顶结石眼震方 向离地，持续存在不疲劳。 36 BPPV的治疗 （一）抗眩晕药 （二）体位治疗 （三）管石复位法治疗 （四）前庭习服治疗 （五）手术治疗 37 体位治疗法 患者闭目坐立，向一侧侧卧至一侧枕部接触 检查床，保持该位置直至眩晕消失后坐起， 30秒后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至 眩晕症状消失。此法可由患者自己每 3小时进 行一次，患者的症状多在 1-2天内减轻，通常 于 7-14天内消失。 38 管石复位法 Epley法 后半规管 BPPV的治疗： 1）头右转 45， 快速悬头仰卧，使患耳向下； 2）将头向左回转 90； 3）头与躯干同时向左转 90，使脸朝下 45 4）保持头和身体向右转，扶患者坐起； 5）头转向正前方，低头 20。 五种头位每种需 6-20秒，并根据需要延长到 30秒 每完成一步均要记录 39 管石复位法 Lempert法 水平（外）半规管性 BPPV的治疗 1)病人平卧患耳向下 ,缓慢向健侧移动至患耳 向上； 2)继续移动头和身体 ,由仰卧变位俯卧 ,直至面 部向下； 3)最后头与身体移动至开始的位置即平卧患 耳向下； 4)恢复直立。 40 前庭习服治疗 机制是引起中枢神经系统的代偿 ,增加对眩晕 的承受力 前庭习服试验应在其他检查结束 1-3天后进行 41 前庭习服治疗 体位改变：坐立 仰卧，仰卧 左侧卧，左侧卧 右侧卧，仰卧 坐立 站立：向左转，向右转 位置改变：鼻触左膝 右耳触右肩，鼻触右膝 左 耳触左肩 运动：逆时针转头，顺时针转头，向前弯腰，坐立 站立，前后摇头 体位改变：坐立 悬头位 转向左，坐立，坐立 悬头位 转向右，坐立，坐立 悬头位 转向左， 坐立 42 运动后注意 病人离开之前等待 10分钟； 应由他人带其回家； 48小时坐位睡眠、头抬高 45度， 侧卧睡眠 2-3天 ， 耳石复位后 7天内高头位睡眠； 避免躺向患侧； 2-3天内避免过度头伸， 佩戴颈围以限制头动； 目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由 体位即可。 43 脑血管性眩晕 病变包括致后循环的任何部位和颈内动脉系 统，供给内耳及前庭神经核的均为终末动脉 ，发生病变时较难建立侧支循环。由于前庭 神经和是脑中最大的神经核，且位置表浅， 所以对缺氧特别敏感。一般来说，病变愈接 近动脉的末端，眩晕愈剧烈；病变愈接近内 耳，耳鸣耳聋愈明显；病变愈接近动脉干， 内耳症状愈不明显而神经症状多见。 44 后循环 (posterior circulation)的定义 又称椎基底动脉系统，有椎动脉、基底动脉 和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑 、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。 椎动脉直径 3-5mm， 15%人群一支直径小于 2mm，不对称常见， 50%左侧为主， 25%右 侧为主， 25%双侧对称 45 指后循环的 TIA和脑梗死。是常见的缺血性脑 血管病，约占缺血性卒中的 20%。 后循环缺血的定义 (posterior circulation ischemia) 46 后循环缺血 无组织学损害 有组织学损害 脑梗死 TIA 47 后循环缺血的主要临床表现 常见症状：头晕、眩晕、肢体或头面部麻木 、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识 丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。 常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉 异常、共济失调、构音障碍、吞咽障碍、视 野缺损、声嘶、 Horner综合症。 特征性表现：即一侧脑神经损害和另一侧运 动感觉损害的交叉表现。 48 高度提示后循环缺血 5D： dizziness 头晕 diplipia 复视 dysphasia 构音障碍 drop attack 跌倒发作 dystaxia 共济失调 49 后循环缺血的专家共识 1/5成人有头晕，包括眩晕，晕厥，晕厥前， 焦虑，无力。 在对上千例神经耳科门诊病人的调查中发现 ， 50%的头晕和眩晕为周围性， 10%为中枢 性， 40%为不明原因的 在头晕门诊中，前庭中枢性病变只占 10-20% 持续时间长的单纯眩晕（可伴听力减退）几 乎只见于糖尿病患者，为内听动脉闭塞 50 后循环缺血的专家共识 头晕和眩晕在 VBI中常见（ 19%为起病表现， 62% 在病程中表现） VBI（椎基底动脉供血不足）很少以此为唯一的表 现 反复发作的长期的眩晕不是 VBI 只见头晕，不能仅以此确诊 VBI，必须伴随其他脑 干和小脑的表现 VBI的常见表现是头晕，眩晕 头晕，眩晕的常见病因不是 VBI 颈椎病不是 VBI的主要病因 51 正常双侧 椎动脉 血流量 均为 200毫升 /分钟，右侧 130.4756.10ml/min, 左侧 164.2163.54ml/min，双侧 血流量 总和 293.7080.74ml/min， 相当于全脑 血流量 的 1/5。当各种病因使 椎基底动脉 系统的血流量下降到一定程度，就可 以出现相应的 脑缺血 症状，一般不超过 24小时，但 可反复发作，医学上称为 椎基底动脉 系统短暂缺血 发作，简称 “VBI”。有些病人症状不重但 24小时内不 缓解，又称为 椎基底动脉 系统供血不足。 52 后循环缺血常见的综合症 中脑层面：动眼神经交叉瘫综合症或大脑角综合症 （ Weber） 桥脑层面：桥脑基底内侧综合症（ Foville） 桥脑基底外侧综合症（ Millard-Gubler ） 延髓层面：延髓背外侧综合症（ Wallenberg） 基底动脉尖综合征 小脑受累 53 什么是盗血？ 由于颅内及颅内外动脉之间广泛存在侧支循 环，各动脉内的血流方向决定于各自的管内 压力。如果某一动脉严重狭窄或阻塞，其远 端之管内压必然下降，在这种情况下，无病 变血管必然将其血液流入病变血管之供应区 。如果由于向患病部位补偿供血，而使无病 变部位产生缺血现象，则称为盗血现象。 临床上对盗血现象产生的症状和体征称为盗 血综合症。 54 锁骨下动脉盗血综合征 Subclavian steal syndrome (sss) 是指多种原因引起锁骨下动脉起始端或 无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，由于虹吸 作用，引起同侧椎动脉逆行流入锁骨下动脉 远端，同时对侧的椎动脉血流亦部分被 “盗 ” ，经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患 侧上肢，从而导致椎 -基底动脉系统缺血所产 生的症候群。 55 临床表现 绝大多数病人表现为后循环缺血 头晕或眩晕 50% 以上 晕厥 18% 构音障碍 12.5% 复视 19% 上肢症状：患侧上肢无力，苍白，麻木，疼痛，尤 其活动时出现。 特点：左侧病变较多，可能由于左侧锁骨下动脉在 主动脉的起始处所成角度大，并较右侧长，口径多 半也较右侧小，使血管壁受血流冲击后易受损害 56 典型阳性体征 患者双侧上肢血压不等