原发性脑干损伤ppt课件

原发性脑干损伤 1 解剖 受伤机制 临床表现 诊断 治疗 主 要 内 容 2 一、解剖 n 脑干是中枢神经系统中位于脊髓和间脑的 结构，自下而上依次为延髓、脑桥及中脑 。延髓和脑桥前靠后颅凹的斜坡，背面与 小脑相连，它们之间的腔室为四脑室；四 脑室向下与脊髓的中央管相续，向上通于 中脑的导水管。 n （一）脑干的外形 3 4 n （二）脑干的功能 n 1、从解剖上位于大脑深部，小脑前面，连接脊髓 ，是身体各部与大脑皮质间传递訊息的连接站； n 2、发出了除嗅神经、视神经外的十对颅神经； n 3、含有上行网状激活系统，维持人体的觉醒状态 ； n 4、是呼吸、心跳的中枢，又称生命中枢。呼吸功 能：呼吸频率中枢位于脑桥，呼吸运动中枢位于 延髓，循环中枢位于延髓 5 二、受伤机制 n 由于脑干在颅腔位置较深，其周围有颅骨及其他脑组织的 保护，原发性脑干损伤的机会较小，但一旦损伤将是一种 严重的脑损伤，常常危及患者的生命。 n 一、直接暴力 n （ 1）锐器的直接穿入造成脑干损伤； n （ 2）加速、减速或旋转运动导致脑组织在颅腔内急剧碰 撞和扭曲，致脑干损伤； n （ 3）剪切力所致脑干损伤，较为多见。当暴力作用时， 因脑组织各结构之间所负荷的惯性力、旋转加速度不同， 故而产生剪切力，引起弥漫性轴索损伤（ DAI）。 n 临床上单纯的原发性脑干损伤少见，一般多合并严重 的脑挫裂伤；且大多数原发性脑干损伤伴有不同程度的 DAI。 6 n 二、间接暴力 n （ 1）挥鞭样损伤：由于身体在快速运动中 突然停止或静止情况下急速运动，继而使 其头颅产生的强力的过度伸展或过度屈曲 ，产生类似挥鞭样运动； n （ 2）传递样损伤：多因患者自高 n 处坠落时下肢或臀部着地，暴力沿 n 脊柱向上传导至颅底及颅颈交界处 n ，引起枕骨大孔区环形陷入骨折， n 常直接损伤延髓，甚至脑桥，患者 n 往往当场毙命。 7 三、临床表现 n 1、意识障碍 n 患者受伤后多呈持续性昏迷，无中间清醒期， 时间长短不一，可达数日、数周甚至长期昏迷。 与中脑和脑桥的上行网状激活系统损伤有关； n 2、瞳孔和眼球活动异常 n 眼球的运动和瞳孔的调节受动眼神经核、滑车 神经核和展神经核支配管理，均位于脑干内。因 此，脑干损伤后可表现瞳孔时大时小或双侧不等 大，及光反射消失；眼球位置异常，可表现为眼 球分离，双眼偏斜或凝视麻痹。 8 n 3、去大脑强直 n 主要表现为四肢强直性伸直，颈后仰， 呈角弓反张，原因为脑干网状系统含有下 行抑制系统，可降低四肢肌张力。一般将 去大脑强直作为脑干损伤，特别是中脑损 伤的特征性临床表现。 n 去皮层强直典型临床表现：双上肢屈曲， 双下肢伸直，一般系大脑皮层功能丧失， 而皮质以下功能正常，上行网状激活系统 未受损，可有无意识的吞咽动作，存在睡 眠 觉醒周期。 9 n 4、生命体征的变化 n (1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即 出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上 端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律 的紊乱，如陈 -施呼吸 ;当脑桥中下部的长吸 中枢受损时，可出现抽泣样呼吸 ;当延髓的 吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止 。在脑干继发性损害的初期，如小脑幕切 迹疝的形成时，先出现呼吸节律紊乱，陈 - 施呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高， 小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先 停止。 n 10 n (2) 心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为 呼吸心跳迅速停止，病人死亡。较高位的脑干损 伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时 脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样 呼吸，以后转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼 吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在 先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳 仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死 亡。 n (3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多 由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体 热发散所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至 正常以下。 11 n 5、内分泌紊乱 n 脑干损伤与内分泌改变存在密切关系， 伤后昏迷的时间和深度与内分泌的紊乱呈 正相关，主要表现为血糖升高、胰岛素水 平降低等一系列改变。 12 n 6、颅内压增高 n 长期以来，临床医生都认为脑干损伤不会 引起颅内压增高，但近来有学者研究表明 ，中脑和延髓有大脑血管紧张性调节机构 ，损伤后可引起脑血管紧张度降低，血管 扩张和脑充血，引起弥漫性脑肿胀，从而 产生颅内压增高。 13 n 7、脑干各平面损伤的特点 n （ 1）延髓损伤：主要表现为呼吸功能抑制 和循环紊乱； n （ 2）脑桥损伤：除意识障碍外，双瞳孔极 度缩小是其特点，病人呼吸、脉搏节律的 紊乱也较突出； n （ 3）中脑损伤：突出的表现是意识障碍， 眼球位置异常和去大脑强直。 14 四、诊断 n 一、受伤史 n 绝大多数脑干损伤的病人均有意识障碍， 应及时向护送病人来院的人员详细了解受 伤的具体情况，这对原发性损伤与继发性 损害的鉴别有重要的参考价值，不可忽视 。伤史应包括：受伤时间、致伤原因、暴 力作用大小、致伤部位、受伤后的表现和 病情变化，以及伤后的处理情况。 ? 15 n 二、体格检查 n 对脑干损伤的病人的检查应简捷、迅速、准确， 有目的有重点的进行检查。内容主要包括： n 1.神经系统检查 重点检查意识、瞳孔、肢体活动 、锥体束征和脑膜刺激征等。 n 2.头部检查 头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有 无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。 n 3.生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化。 n 4.全身检查 有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和 四肢损伤。有低血压和休克时更应注意合并伤。 16 n 三、辅助检查 n 1、 CT检查：颅后窝 CT片伪影干扰较大， 分辨率较差，对脑干损伤诊断较困难。不 过 CT检查虽然不能显示细微的脑干挫裂伤 改变，但有时也能看到脑干损伤区的点片 状高密度影，以及脑干周围脑池，如环池 和四叠体池变化、第四脑室受压变形等异 常形态，从而推测脑干损伤及受压的情况 。 17 n 18 n 2、 MRI检查 n 急性颅脑损伤患者通常不作 MRI检查。但 对病情稳定的脑干局灶性挫裂伤灶和小出 血灶、弥漫性轴索损伤及等密度亚急性颅 内血肿等， MRI常优于 CT扫描。 MRI不仅 能够显示脑干结构的形态改变，同时能够 判断损伤病理的程度。 19 五、治疗 n 1、监护，密切观察病情； n 脑干损伤病情重，变化快，病人必须置于 严密的观察之下，对各项生理指标进行监测，包括：意识变化（ GCS评分），生命体 征，血压饱和度，颅内压监测，每日计出 入量，生化检查，及动态的影像学检查 n 2、保持呼吸道通畅； n 3、降低颅内压； n 4、药物治疗：常规应用止血剂、制酸剂、 抗生素、普通胰岛素及营养神经细胞代谢 药物 20 n 5、脑保护治疗：有条件给予冬眠药物及亚低温治 疗