周围神经病概述ppt课件

周围神经病概述 1 目录 周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗 2 周围神经病概念 周围神经病 (Peripheral neuropathy)： 是指由周围运动、感觉和自主神经的功能障碍和结构改变 所导致的一组疾病 3 目录 周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗 4 周围神经的解剖与生理 周围神经系统： 包括位于脊髓软脊膜以及脑干 (嗅神经和视神经除外 )之 外的所有神经结构 10对颅神经 ，有 1个或多个神经节 . 脊神经 相对规则地与脊髓相连 . 脊髓自上而下分出 31对脊神经，包括 8对颈神经、 12对胸神 经、 5对腰神经、 5对骶神经和 1对尾神经 周围神经系统 连接到脑干腹 、侧面的部分 颅神经部分 位于椎管内连 接到脊髓腹侧 和背侧表面的 周围神经部分 脊神经部分 神经节神经干、神经末梢、自主神经 5 脊神经组成以及分布 6 生理和解剖回顾 周围神经的生理简要回顾周围神经的生理简要回顾 运运 动动 感感 觉觉 自主神经自主神经 有髓纤维 有髓纤维 薄髓纤维 无鞘纤维 薄髓纤维 无鞘纤维 肌肉运动 触觉 冷觉 热觉 心率血压 控制 振动觉 痛觉 痛觉 出汗 胃肠 泌尿生殖功能 华山医院神经科 7 感觉神经分类 纤维 分 类 功能 纤维 直径 (m) 传导 速度 (m/s) A 本体 觉 ，梭外肌 传 出 10 20 70 120 触 压觉 5 12 30 70 梭内肌 传 出 3 6 15 30 痛、温、触 觉 1 5 12 30 B 交感 节 前 纤维 1 3 3 15 C(后根 ) 痛 觉 0.4 1.2 0.5 2 C(交感 ) 交感 节 后 纤维 0.3 1.3 0.7 2.3 根据直径的大小的不同感觉神经纤维可分为 A、 B、 C三型 8 神经纤维和神经传导 神经纤维： 有髓纤维：朗飞结 无髓纤维 神经冲动的传导： 在无髓纤维沿神经纤维连续依次传 导，速度较慢 在有髓纤维由一个郎飞结到另一个 郎飞结跳跃式传导，速度较快 有髓纤维发生髓鞘变性后，施万细胞 增殖使郎飞结增多，都可使神经传导 速度减慢 9 目录 周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的病因及机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗 10 周围神经的病因及机制 遗传 解剖因素 免疫因素 血管源性 毒物 感染因素 营养、代谢 障碍 11 特殊部位病变 -解剖因素 周围神经通过许多狭窄的孔隙 (椎间孔和颅底神经孔 )以及 外周的沟及管道 (如正中神经行走于腕管，尺神经行走于 肘管，腓总神经走行于腓骨小头下等 ) 这些特殊部位是导致外周单神经易于产生嵌压的解剖学基 础 特殊部位的解剖因素 12 免疫因素 细胞免疫或体液免疫 可攻击神经髓鞘成份产生神经 病变 血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合， 导致电传导阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害 补体依赖的体液免疫反应 也会对神经根或周围神经 轴索产生损害 选择性损害 Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神 经脱髓鞘而轴突相对完好 由于神经根及后根神经节处无血脑屏障，易被免疫 、中毒等攻击。 免疫介导的周围神经病变 13 血管性病变、营养代谢障碍 血管性病变 周围神经的血液供应来自局部动脉 小动脉或微动脉病变，如结节性多动脉炎、糖尿病、结 缔组织病变、 HIV感染等导致弥漫性或局灶性的动脉病 变，阻塞神经营养动脉而引起周围神经病变 营养、代谢障碍 营养障碍，如 VitB1、 VitB12等缺乏，导致神经髓鞘形成 障碍 神经的肌醇代谢紊乱，髓鞘及其脂质的合成和成分的异 常 14 带状疱疹病毒感染 麻风分支杆菌偏好侵入细小 的有髓神经纤维的许旺细胞 和无髓神经纤维轴突 在大的有髓纤维由于郎飞结 处为绒毛，直径太小，细菌 难以入侵，阻止了麻风杆菌 沿有髓纤维扩散 在麻风患者的小有髓神经纤 维轴突的许旺细胞中可见到 抗酸杆菌生长，这可以解释 为何麻风性 PN患者痛温觉减 退而反射保留 感染因素 15 毒物作用 毒物 选择性损害 Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经 脱髓鞘 特异性地损害神经细胞体、轴膜或轴突转运器 目前明确可引起周围神经病变的毒物 白喉杆菌毒素：直接作用于后根神经节及其邻近的运动和 感觉神经 阿霉素：后根处蛋白质合成受阻，继之产生神经损害 砷中毒：砷与最大的感觉运动神经的轴浆结合，影响周围 神经的轴浆转运 长春新碱：损害微管转运系统而损害周围神经 16 基本病理过程 17 典型的病理改变 节段性脱髓鞘 (segmental demyelination) 周围神经纤维上发生局限性髓鞘破坏，而轴索基本正常。 电生理特征：末端潜伏时延长、神经传导速度减慢、 CB。 主要见于： CIDP， AIDP， CMT等。 沃勒变性 (wallerian degeneration) 周围神经纤维轴突断裂后，其远端的轴突和髓鞘变性，称为 “前向 死亡 ”(dying forward) 轴突变性 (axonal degeneration) 多种原因导致胞体蛋白合成障碍或轴浆运输障碍，导致远端轴突 得不到足够的营养，产生逆行死亡 (dying back)或长度依赖性。 电生理特征： CAMP波幅明显降低，传导速度基本正常。 见于：营养、代谢、毒物等。 18 目录 周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗 19 临床表现 运动障碍 感觉障碍 腱反射改变 自主神经功能障碍 畸形和营养障碍 周围神经疾病 临床表现 周围神经疾病的症状和体征的分布特征对临床诊 断有重要的参考价值 20 运动障碍 运动障碍的表现： 刺激性症状：束颤、痉挛、痛性痉挛 麻痹症状：肌力下降、肌萎缩 某些临床体征的价值 肌肉萎缩是运动神经元或运动轴索损害的一个显著 特征 瘫痪严重，而肌肉萎缩不明显，与瘫痪程度不一致 ，提示神经轴索受损相对较轻，而以髓鞘脱失为主 。 慢性轴索性周围神经病时，肌肉萎缩程度与无力通 常相一致 21 感觉障碍 刺激性症状：异常、过度、过敏、疼痛 麻木或感觉异常，如烧灼感、麻刺感、蚁行感、触电感 或痛觉过敏等，这些症状在手、足部特别明显 疼痛通常是糖尿病、酒精 -营养障碍和淀粉样变神经病的 表现。主要累及足部，手部受累较少见 麻痹性症状：感觉减退、消失 可表现为痛温觉、触觉、振动觉、位置觉等丧失。 但根据大、小纤维受累的程度，感觉障碍的程度可能不 一样。 22 感觉性共济失调和震颤 感觉性共济失调 当本体感受器传入受累而运动功能相对完好时，可出现 步态和肢体运动共济失调，这主要与周围神经中的脊髓 后索纤维受累有关 感觉性共济失调（通常不伴有肢体无力）可见于糖尿病 周围神经病 (假性脊髓痨 )、 GBS变异型和某些感觉性周 围神经病 震颤 多发性周围神经病也可出现快速的动作性震颤 在某些累及粗纤维的神经病中，如自身免疫性周围神经 病以及某些类型的 CIDP，患者可出现频率较慢的震颤 ，同时伴有动作笨拙，有时这种震颤类似于小脑病变引 起的意向性震颤 23 腱反射改变 与病理改变有关 腱反射在脱髓鞘病变时常消失，而在轴索损害 时，除非出现肌无力，腱反射可保留 与病变神经的种类有关 在某些小纤维病变、麻风性神经病变、多发 (数 ）性单神经病变时，腱反射常保留，甚至在痛 温觉和自主神经功能显著丧失时腱反射仍保留 累及到大的有髓纤维的周围神经病则早期即发 生腱反射减退，与肌肉无力不成比例 24 自主神经功能障碍 在某些多发性神经病中，可发生手足疼痛、出汗减 少甚至无汗以及体位性低血压等症状 其它如无泪、无唾液、阳痿、膀胱和直肠括约肌功 能障碍等 常见疾病 淀粉样变所致周围神经病 某些类型的遗传性多发性小纤维神经病 糖尿病周围神经病 GBS的一种特殊类型 全身性自主神经功能障碍 25 畸形和营养障碍及其它 儿童期起病的慢性多发性神经病常可引起手、足和脊柱的 畸形 遗传性周围神经病中， 30患者可发生足部畸形， 20患 者可发生脊柱畸形 营养障碍 运动神经纤维的中断而导致其所支配的肌肉出现失神 经支配性萎缩 病变肢体的皮肤变紧、变薄、皮下组织变厚、指 (趾 )甲 弯曲、起皱，毛发减少 26 目录 周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗 27 周围神经病的临床分类 分 类 依据 病程 突出症状 病 变纤维 大小 病理改 变 病 变 累及的范 围 急性 (8w) 复 发 性或 进 展 性 纯 感 觉 性 或以感 觉 障碍 为 主 （如糖尿 病性 远 端 多 发 性神 经 病） 纯 运 动 性 或以运 动 症状 为 主 （ GBS） 混合型（ 多 见 ） 自主神 经 性（少 见 ） 大 纤维 神 经 病 小 纤维 神 经 病 轴 索性 脱髓鞘 性 混合型 对 称性多 发 性神 经 病 神 经 根病或多 发 性神 经 根病 感 觉 运 动 神 经 元病 单 神 经 病 多 发 （数）性 单 神 经 病 (多 发 性 单 神 经 病或多 发 （数）性 单 神 经 炎 ) 神 经丛 病 (累及神 经丛 的多根 神 经 ) 28 LSS 华山医院神经科 29 大、小神经的正常功能及受损后体征和常见的检查方法 功能 正常功能 症状体征 检查方法 小纤维 感觉 痛温觉 痛温觉缺失 温度觉感觉定量测试 自发性或刺激诱发的 疼痛 皮肤活检测定表皮内神经 纤维密度 自主功 能 出汗 出汗减少 定量出汗轴索反射测定， 心率变异性测定。 肠道 便秘，胃肠功能紊乱 膀胱和性功能 尿失禁、阳痿等 血压的调节 血压异常 体位性血压和脉搏测定 大纤维 感觉 本体感觉 触觉消失 振动觉定量感觉测定 触觉和压觉 感觉性共济失调 神经传导测定 自发性或刺激诱发的 疼痛 运动 肌肉运动 无力 神经传导和肌电图 30 多发性神经病 通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时受累 病变范围内腱反射消失，通常踝反射尤为明显 感觉症状和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例足部症 状较手部症状明显 可有 “手套 ”、 “袜套 ”样感觉障碍 肌力减退、肌肉有不同程度的萎缩 可有出汗异常、皮肤、指 (趾 )甲营养障碍等 31 感觉性或运动性神经病 感觉神经元病 主要累及神经节细胞而不是周围神经，近端和远端感觉 均受累，包括头皮、胸部、腹部、臀部和肢体的远端 常伴有感觉性共济失调、运动笨拙，但无肢体乏力 运动神经元病 主要累及脊髓前角细胞，导致局部肌肉无力、肌束颤动 、肌肉萎缩 32 单神经病和多发（数）性单神经病 单神经病 定义：是指只有一根周围 神经受累导致局部肌肉无 力和感觉丧失 某些单神经病变需要与某 些单神经根病相鉴别 多发 (数）性单神经病 定义：是指 2根以上周围 神经干受累，常常是不对 称的 运动、感觉、反射以及自 主神经功能障碍的区域取 决于受累神经的分布范围 部分病例有时较难与多发 性神经病相鉴别 33 神经丛病变 神经丛病变 (臂丛或腰骶丛 )运动和感觉症状较复杂 仅一只肢体受累，运动和感觉障碍与受累的神经根和干有 关。 臂丛 腰骶丛 34 目录 周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗 35 神经传导速度和肌电图检查 神经传导速度和肌电图检查有助于： 判断是否有周围神经损害及损害的范围。 判断周围神经损害电生理类型：髓鞘或轴索。 但不能 确定病因。 预后及疗效的判断 MCV上肢 40m/s、 下肢 30m/s提示存在 脱髓鞘病变 NCV降低不明显，而 波幅降低明显，则提 示轴索病变 36 神经电生理损害类型 以髓鞘脱失为主的周围神经病： 末端潜伏时明显延长。 传导速度明显减慢 。 获得性者传导减慢在各条神经及同条神经不同的节段程度 不一样。 遗传性者为对称性的全部神经传导均明显减慢。 可以出现 CB和或局部传导减慢。 F-波潜伏时延长。 CMAP波幅基本正常。 EMG未见明显的失神经电位。 37 以髓鞘脱失为主的周围神经病见于： 免疫介导性的疾病： CIDP及各种变异型、 AIDP、 MMN、 POEMS、副肿瘤性等。 遗传性： CMT、 Refesum、 HNPP等。 嵌压性： CTS、肘管综合征等。 其他：血管炎、结缔组织病等。 38 以轴索变性为主的周围神经病： 主要表现为 CMAP波幅明显减低，但 SNAP减低的意 义有限。 末端潜伏时、神经传导速度均在正常范围。 无。 可见大量的失神经电位。 39 以轴索变性为主的周围神经病见于： 轴索型 GBS. 营养、代谢性： DM，酒精中毒、肝肾性。 药物、毒物： 淀粉样变性： 遗传性： 40 周围神经病的辅助检查 血液的生化检查： 有助于代谢性、中毒性、营养障碍性周围神经 病的诊断 脑脊液常规及生化检查： 有助于 AIDP和 CIDP的诊断。 免疫球蛋白及抗神经抗体的检查： 有助于免疫介导的神经病的诊断 基因检测： 有助于遗传性周围神经病的诊断 神经肌肉或神经、皮肤活检 41 小纤维神经病变的检查 自主神经功能的测定 交感皮肤反应 心率变异测定 定量感觉测定 （ QST） 能评价小纤维功能（温度觉和痛觉）和大纤维 的功能（振动觉） 主观性较强，效果与患者的配合程度密切相关 ，其结果也与心理作用有关 42 小纤维神经病变的检查 皮肤活检 能发现常规神经电生理检查不能发现的异 常，不存在主观因素影响 目前小纤维神经病诊断的 “金标准 ” 43 目录 周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗 44 周围神经病的诊断思路 了解起病形式 急性起病：炎症性、免疫性、中毒性或血管性病变 亚急性起病：中毒性、营养障碍性的神经病 缓慢起病者：遗传性病变。肌肉萎缩、常提示病程较长 ，至少有历时数月之久；高弓足、 “爪 ”型指、趾提示病 程更长，更支持遗传性或某种少见的代谢性疾病 了解疾病的主要症状 运动症状为主伴有轻度的感觉障碍 运动 -感觉型 感觉障碍为主伴有轻度的运动障碍 感觉 -运动型 其它：纯感觉、纯运动或自主神经功能障碍 了解疾病的范围 单神经病还是多发周围神经病，对称还是不对 称等 45 对称性周围神经病的检查步骤 Step1：周围神经病的初始检查 尿液检查：尿糖、尿蛋白 血液学检查：血细胞计数、 ESR、叶酸及 VitB12浓 度 血生化：快速血糖、肝、肾功能，甲状腺激素 免疫学检查：多种结缔组织疾病相关抗体、抗中性 粒细胞胞浆抗体（ ANCA），血清蛋白电泳等 其它：胸部 X线片等 神经电生理学检查 46 Step2：进一步检查 尿液检查：本周氏蛋白（ Bence-Jones蛋白） 口服葡萄糖耐量试验 脑脊液检查：细胞、蛋白和免疫球蛋白寡克隆带 免疫学检查：抗 HIV抗体，抗神经元抗体（抗 Hu、 Yo等抗体）、抗麦胶蛋白抗体、血清血管紧张素 II 酶、抗神经节苷脂抗体（抗 GM1抗体）、抗髓鞘 相关糖蛋白抗体 干燥综合症的相关检查：唾液流速的测定、唇腺活 检 47 寻找肿瘤、淋巴瘤或孤立性骨髓瘤的证据 骨骼检查、盆腔超声、腹部和胸部 CT、钼靶检查，必要 时行 PET检查 分子遗传学检查 可检测有关遗传性周围神经病的相关基因，如：周围神 经髓鞘蛋白 22基因重复扩增（ CMT-I型最常见的病因） 或缺失（压力敏感性周围神经病），连接蛋白 32突变（ X-连锁 CMT病）， PO基因突变（ CMT-I型的另一种病因 ）等。 神经肌肉活检 特殊类型的周围神经病或小纤维神经病 仅作为最后的诊断手段 48 单神经病的常见病因 腕管综合征 遗传易感性 过度活动手腕 腕部受伤或关节炎 妊娠 肥胖症 粘液性水肿 肢端肥大症 原发性和遗传性淀 粉样变 尺神经麻痹 肘关节骨折或畸形 肘关节长时间受压 尺侧腕屈肌肌头在 肘管内压迫尺神经 49 多发（数）性单神经病的病因 常见病因 结节性多动脉炎 血管炎 糖尿病 压力敏感性周围神经病 冷球蛋白血症 结节病 莱姆病 HIV感染 少见病因 副肿瘤性 淀粉样变 麻风病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 非白血性白血病 -淋巴瘤浸润 血管内淋巴瘤 干燥综合症 伴有嗜酸性粒细胞增多和哮 喘的血管炎 50 急性多发性周围神经病的病因 病因 运 动 症状 为 主 混合型 感 觉 症状 为 主 GBS + + - 血管炎 - + - 糖尿病 - + + 药 物性 - + + 卟 啉病 + - - 白喉 - + - 副 肿 瘤性 - + + 急性特 发 性感 觉 神 经 病 - - + 重症相关性 + + - 药物：呋喃妥因、长春新碱、顺铂、逆转录酶抑制剂等 51 慢性脱髓鞘性周围神经病的病因 CIDP 典型 CIDP 变异型 获得性多灶性脱髓鞘性运动 -感觉神经病（ MADSAM） 多灶性运动神经病伴传导阻滞（ MMN） 纯运动性神经病 纯感觉性神经病 Charcot-Marie-Tooth病（ CMT） I型及 X型 遗传性压力敏感性神经病 （ HNPP） 其它遗传疾病，如 Refsum病，异染性脑白质不良 POEMS 副蛋白血症相关性脱髓鞘性神经病 临床意义不明的 -球蛋白病相关神经病 孤立性骨髓瘤相关性神经病 52 慢性轴索性周围神经病的最常见的病因 糖尿病 酒精 尿毒症 肝硬化 淀粉样变 粘液性水肿 肢端肥大症 毒物或药物性 营养障碍 副肿瘤性 遗传性 感染性：麻风病、 HIV 感染 特发性 甚至在全面评价了慢性多发性神经病后，还有 20%-25%的患者找不到病因 53 周围神经病诊断程序 54 55 目录 周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗 56 周围神经病的处理 明确病因及对因治疗 免疫因素所致者可进行免疫调节治疗，如使用激素、丙 种球蛋白、血浆置换等 血管性病变所致者可采用改善微循环等 卡压性周围神经病则需解除压迫等 中毒性周围神经病可经特异的解毒剂等 营养障碍性周围神经病则需要及时补充相应的营养物质 ，如亚急性联合变性需及时补充维生素 B12等 糖尿病性周围神经病则需积极控制血糖、改善微循环等 57 促进神经修复、再生和功能恢复 维生素 B族及其复方维生素制剂 维生素 B12的同源物 :甲钴胺、腺苷钴胺等 神经生长因子、神经节苷脂、血管内皮生长因 子等 理疗和体疗 预防肌肉挛缩和关节畸形 辅助工具帮助行走，如拐杖、矫形鞋等 58 对症治疗 神经病理性疼痛 可应用抗癫痫药物卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁 、普加巴林（ pregabalin）、托吡酯、丙戊酸等 可试用阿片类药物 某些抗焦虑药物以及三环类、 SSRI类以及 SNRI类 抗