重症肌无力的概述ppt课件VIP

重症肌无力 Diseases of Neuromuscular Junction myasthenia gravis ； MG 1 概 述 r 神经 -肌肉接头处 (Neuromuscular junction) 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired) 自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性 神经肌肉接头 2 概 述 临床特征临床特征 E 部分部分 &全身骨骼肌易疲劳全身骨骼肌易疲劳 , 呈波动性呈波动性 E 肌无力特点肌无力特点 : 活动后加重活动后加重 , 休息后减轻休息后减轻 , 晨晨 轻暮重轻暮重 3 44 人群发病率人群发病率 820/10万万 44 患病率约患病率约 50/10万万 44 2040岁常见岁常见 , 90% 的病例眼外肌麻痹 面肌受累 咀嚼肌受累 延髓肌受累 颈肌受累 饮水呛 , 吞咽困难 , 声音嘶哑 &鼻音 临床表现 9 4 肢体无力 , 上肢重于下肢 , 近端重于远端 4 呼吸肌、膈肌受累 , 出现咳嗽无力、呼吸困难 4 偶有心肌受累，可突然死亡 4 呼吸肌麻痹 &继发吸入性肺炎可导致死亡 严重时出现 平滑肌 &膀胱括约肌一般不受累 临床表现 10 奎宁 , 奎尼丁 , 普鲁卡因酰胺 , 青霉胺 , 心得 安 , 苯妥英 , 锂盐 , 四环素 &氨基糖甙类抗生 素 可加重症状 感染 妊娠 月经前常 , 精神创伤 , 过度疲劳 避免使用的药物 病情加重原因 &诱因 临床表现 11 临床表现 4 受累肌易疲劳 : 持续活动导致暂时性肌无力加重 , 短期休息后好转是 MG特征性表现 3. 临床检查 疲劳试验 : 持续向上凝视 2min, 上睑下垂可加重 , 短暂休息后 肌力改善 4 受累肌无力不符合任一神经 神经根 &中枢神 经系统病变分布 4 进展性病例受累肌可轻度肌萎缩 , 感觉正常 , 通常 无反射改变 12 患者急骤发生延髓肌 &呼吸肌严重无力 , 以致不能维持换气功能 , 称为危象 . 是 MG常见的致死原因 4. 危象 (Crisis) 肺部感染 &手术 (胸腺切除术 )可诱发危象 , 情绪波动 &系统性疾病可加重症状 临床表现 13 胆碱能危象 (Cholinergic crisis) 肌无力危象 (Myasthenic crisis) 反拗危象 (Irritabillitic crisis) 4. 危象 (Crisis) 临床表现 14 . 可发现胸腺瘤 . 40岁以上患者常见1. 胸部 X线 & CT平扫 辅助检查 胸部 CT (纵隔窗 ) 胸腺瘤 15 W 约 90% 的全身型 MG患者 3Hz或 5Hz重复电刺激 出现衰减反应 (神经肌肉传递障碍 ) 眼肌型阳性率低 , 故正常不能排除诊断 2. 电生理检查 低频波幅递减 (5HZ, 右面神经 ) 辅助检查 16 3. AChR-Ab测定 85%90% 的全身型 , 50%60% 单纯 眼肌型 MG患者 AChR-Ab滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行 辅助检查 17 1. 诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌 症状的波动性 晨轻暮重特点 服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊 诊断 18 可疑病例可通过下述检查确 诊 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重 AChR-Ab滴度测定 诊断 AChR-Ab增高敏感性 88%, 特异性 99% 但正常不能排除诊断 疲劳试验 (Jolly试验 ) 诊断 19 疲劳试验 (Jolly试验 ) + 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重 诊断 20 新斯的明 12mg肌注 , 20min 肌力改善约持续 2h, 为 (+) 新斯的明 (neostigmine)试验 注射前 注射后 阿托品 0.4mg肌注可拮抗流涎 增多、腹泻 &恶心等毒蕈碱样 反应 抗胆碱酯酶药物试验 诊断 21 腾喜龙 10mg+注射用水稀释至 1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受 30s内 i.v注射 8mg 30s内肌力改善 , 持续约 5min为 (+) 抗胆碱酯酶药物试验 腾喜龙 (tensilon)试验 诊断 22 q 用低频 (5Hz)&高频 (10Hz以上 )重复刺激 尺神经、腋神经 &面神经 q 如动作电位波幅递减 10% 以上为 (+), MG(+)率 约 80% q 应停用抗胆碱酯酶药 24h后检查 , 否则可假阴性 神经重复电刺激检查 诊断 23 (1) MG与 Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点 MG Lambert-Eaton综合征 病变性质及部位 自身免疫病 , 突触后膜 AChR病 变导致 NMJ传递障碍 自身免疫病 , 累及胆碱能突触前膜电 压依赖性钙通道 患者性别 女性居多 男性居多 伴发疾病 其他自身免疫病 癌症 , 如肺癌 临床特点 眼外肌、延髓肌受累 , 全身性骨 骼肌波动性肌无力 , 活动后 加重、休息后减轻 , 晨轻暮 重 四肢肌无力为主 , 下肢症状重 , 脑神经 支配肌不受累或轻 疲劳试验 (+) 短暂用力后肌力增强、持续收缩后又 呈病态疲劳是特征性表现 Tensilon试验 (+) 可呈 (+), 但不明显 低频 高频重复电刺激 波幅均降低 , 低频更明显 低频使波幅降低 ,高频可使波幅增高 血清 AChR-Ab水平 增高 不增高 鉴别诊断 24 明确的病史 新斯的明 &腾喜龙也可改善症状 (2) 肉毒杆菌 &有机磷中毒 蛇咬伤引起 NMJ传递障碍 鉴别诊断 (3) 其他肌无力 r 肌萎缩侧索硬化 r 进行性肌营养不良 r 延髓麻痹、甲亢 &神经症引起 25 1. 抗胆碱酯酶药 溴吡斯的明 (pyridostigmine bromide)60mg, 4次 /d (根据症状确定个体化剂量 ) E 吞咽困难可餐前 30min服药 E 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明 80mg E 少数患者可用新斯的明 12mg, 肌肉注射 可改善症状 , 不能影响病程 治疗 26 腹痛 , 腹泻 , 恶心 , 呕吐 , 流涎 , 支气管 分泌物增多 , 流泪 , 瞳孔缩小 &出汗等 毒蕈碱样副作用 预先用阿托品 0.4mg可减轻肠管 蠕动过强 &唾液过多 1. 抗胆碱酯酶药 治疗 27 v 抗胆碱酯酶药反应较差 , 已行胸腺切除患者适用 v 用药早期肌无力可能加剧 , 应住院治疗 , 剂量 & 疗程个体化 Cushing综合征 , 高血压 , 糖尿病 , 胃溃疡 , 白内障 , 骨质疏松 , 戒断综合征等 副作用 病因治疗2. 皮质类固醇 治疗 28 大剂量泼尼松 (开始 6080 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量 (隔 日 515mg/d) 隔日用药可减轻副 作用 , 1个月症状改 善 , 数月疗效达高峰 甲基泼尼松龙冲击疗法 : 1g/d, 连用 35d, 13个疗程 用于反复发生危象 & 大剂量泼尼松不缓解 2. 皮质类固醇 治疗 29 硫唑嘌呤 (azathioprine) 23mg/(kg.d), 自 1mg/(kg.d)开始 4 严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用 4 小剂量皮质类固醇疗效不持续患者 骨髓抑制 , 易感染 应定期检查血象 &肝、肾功能 , 白细胞 3109/L停用 3.免疫抑制剂 病因治疗 治疗 30 骁悉 (mycophenolate mofetil) 1g, p.o, 2次 /d, 通常迟至数月起效 选择性抑制 T & B淋巴细胞增生3.免疫抑制剂 副作用轻微 (腹泻 , 恶心 , 腹痛 , 发热 , 白细胞减少 &水肿等 ) 治疗 31 疗效持续数日 &数月 , 安全 , 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化 &肌无力危象患者症状 胸腺切除术前处理 , 避免 &改善术后呼吸危象 4. 血浆置换 病因治疗 治疗 32 4 剂量 0.4g/(kg.d), i.v 滴注 , 连用 35d 4 用于各种类型危象 , 较血浆置换简单易行 4 副作用 : 头痛 , 感冒样症状 , 12d可缓解 5. 免疫球蛋白 病因治疗 治疗 33 60岁 MG患者 全身型 MG(包括老年患者 ) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约 80% 无胸腺瘤患者术后症状可缓解 6. 胸腺切除 病因治疗 症状严重患者一般不宜 胸腺切除 可改善 &缓解症状 , 疗效常在数月或数年后显现 治疗 34 4 抗胆碱酯酶药量不足引起 4 肺感染或大手术 (包括胸腺切除术 )后常可发生 4 呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象 肌无力危象 最常见（约 1%MG 患者出现）腾喜龙试验可证实 维持呼吸功能 , 预防感染 , 至患者从危象中恢复 7. 危象的处理 治 疗 35 出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白 , 多汗 , 恶心 , 呕吐 , 流涎 , 腹绞痛 或瞳孔缩小 胆碱能危象 立即停用抗胆碱酯酶药 待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法 7. 危象的处理 抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效或加重 治 疗 36 . 腾喜龙试验无