椎管内麻醉神经系统并发症ppt课件

椎管内麻醉神经系统并发症 注：下述文字与观点均来自 CNKI和丁香园网站中的材料 大庆油田总医院麻醉科 姜长林 1 沿 革 椎管内神经阻滞自 19世纪 90年代始应用于临床，其独特 的优势使之成为现代麻醉学的重要组成部分。 近 10年多来，椎管内注药广泛应用于术后镇痛和各种急 慢性疼痛治疗，但神经并发症报道也有增多，倍受临床 关注。 1991年 Rigler等首先报告 4例持续脊麻后发生 马尾综 合征 (Cauda equina syndrome CES)。 1993年 Schneider等又报告 4例用高比重 5利多卡因脊 麻发生 短暂性神经综合征 (Transient neurologic syndrome TNS)的病例。 2 短暂性神经综合征 （ TNS Transient neurologic syndrom) 临床上 TNS发病率较高，在随机前瞻性研究中 报道发病率为 4-33。在接受利多卡因、甲哌 卡因、普鲁卡因了、丁卡因、布比卡因、罗哌 卡因脊麻使用不同浓度、不同药物不同比重在 不同手术体位时均有发生 TNS的报道。 3 临床表现：有人把 TNS称为亚临床神经毒性的 表现，在脊麻后 4-5h出现腰背痛向臀部、小腿 放散或感觉异常，疼痛通常为中等度或剧烈， 查体无明显运动和反射异常，持续 3-5天，一周 之内可恢复。 无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检 查和电生理无变化。 短暂性神经综合征 （ TNS Transient neurologic syndrom) 4 TNS原因尚不完全清楚，可能与下列因素有关： (1)局麻药的脊神经毒性，特别是利多卡因脊麻，利多 卡因刺激神经根引起的神经根炎； (2)穿刺损伤； (3)神经缺血； (4)手术体位使坐骨神经过度牵拉； (5)穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再 次分布； (6)患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉 挛和肌筋膜扳机点； (7)穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。 短暂性神经综合征 （ TNS Transient neurologic syndrom) 5 短暂性神经综合征 （ TNS Transient neurologic syndrom) 6 马尾综合征 (CES Caudee quina syndrom ) 1.马尾神经通常是指 L1以下神经 根，即支配盆腔兼或会阴部的传 出兼或传入的神经纤维。 马尾属于神经根（包括运动的前 根丝和感觉的后根丝，感觉和运 动是分开的），此时脊神经干没 有形成 .马尾在脑脊液中浸泡着， 有比较大的缓冲性和抗震荡性， 也不易损伤 2Jonsson等分析了大量表现为 CES的病人，认为导致 CES的原因 是多种的，不同病人的 CES中其感觉、运动、植物神经等各方面 的症状所出现的先后顺序及严重程度也不尽相同。 7 马尾综合征 (CES Caudee quina syndrom ) 根据其损害程度分为完全性和不完全性马尾损害。 (1)完全性损害中运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累， 膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功 能丧失，跨步时需抬髋关节呈 “涉水步态 ”；大、小便失禁。 感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、 小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。 反射：肛门反射和跟腱反射消失 ,病理反射不能引出 ,阴茎勃起也 有障碍。 (2)不完全性马尾损害则仅表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动 和感觉区功能障碍，余未受损伤的马尾神经仍能正常发挥感觉 和运动功能。 (3)腰椎间盘突出症出现 CES为病情加重的重要信号。 8 临床表现为膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍及下 肢运动麻癖等。 Auroy等在法国进行了为期 5个月的前瞻性调查 ， 40640例脊髓麻醉中， 24例合并神经障碍，其中 2例用 5 的利多卡因 (75-100mg)一次性注入蛛网膜下腔后发生 CES，这些病例在穿刺过程中没有异常和疼痛主诉。 Gemcher等的病例，使用安全剂量的脊麻药 (利多卡因 100mg加肾上腺素 0.2mg)，药液分布也无异常，也发生 了 CES。 马尾综合征 (CES Caudee quina syndrom ) 9 马尾综合征 (CES Caudee quina syndrom ) Drasner等对硬膜外麻醉致 CES进行研究，认为目前有 3种原因： (1)硬膜外麻醉针误入 蛛网膜下腔 直接损伤马尾神经使马尾神经水 肿、粘连 ; (2)针具误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经； (3)麻醉剂的毒性作用。 (1)手术动作粗暴或为了寻求突出物，神经剥离子过久挤压硬膜囊 及马尾组织，直接损伤马尾神经及神经根； (2)不合理的椎板切除减压，导致腰椎不稳或滑脱； (3)手术后疤痕形成直接压迫马尾神经。 10 1.椎管内阻滞并发症防治专家共识 （ 2008）吴新民 王俊科（执笔 ） 3、预防 1 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预 防显得尤为重要： （ 1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度 不宜超过 4cm,以免置管向尾过深； （ 2）采用能够满足手术要求 的最小局麻药剂量 ,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （ 3） 脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； （ 4）注入蛛网膜下腔局 麻药液葡萄糖的终浓度（ 1.25至 8）不得超过 8。 4、一旦发生目前尚无有效的治疗方法 1 ，可用以下措施辅助治 疗： （ 1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药 物； （ 2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等； （ 3）局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱 功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症 。 马尾综合征 (CES Caudee quina syndrom ) 11 延迟性骶神经障碍 有可能比 CES发病率更高，主要表现为会阴部感 觉异常，病程可能迁延。 Beardsley等对 12名志愿这进行脊麻的研究中利 多卡因 100mg给药后，一例出现迁延性会阴部感 觉障碍 (3月余 )，即使用常规剂量的局麻药，神 经损伤发生比预想的要多很多。 12 椎管内注局麻药与神经并发症 1.上海市黄浦区中心医院麻醉科 (200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南 局麻药脊神经毒性的病因尚未完全清楚，但大量的基础 和临床研究证实局麻药神经能毒性产生与下列因素有关 ： 1 1局麻药的种类与神经的敏感性： ? 所有局麻药均具有脊神经毒性，许多学者比较研究了利 多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因、丁卡因、丙 胺卡因等对生长神经和实验动物的脊神经毒性。 通过观察对鸡的生长圆锥的影响发现，布比卡因和罗哌 卡因对生长椎抑制不明显，而利多卡因和甲哌卡因抑制 明显，且高浓度神经生长因子 (nervegrouthfactor NGF) 不能改变这一现象。 13 1 2局麻药的浓度剂量与暴露脊神经的时间 局麻药浓度越高暴露脊神经时间越长，其毒性越强。 1 3局麻药对脊髓和脊神经血流的影响 局麻药对脊髓血流的影响似乎是良性的，蛛网膜下腔 注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引起血管 扩张，增加脊髓血流，反之，罗哌卡因引 起浓度依赖 性脊髓血管收缩，降低脊髓血流。在局麻药中增加肾 上腺素可增加局麻药神经毒性的风险。 椎管内注局麻药与神经并发症 1.上海市黄浦区中心医院麻醉科 (200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南 14 椎管内注局麻药与神经并发症 1.上海市黄浦区中心医院麻醉科 (200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南 1 4局麻药的比重和药物再分布 局麻药常与葡萄糖混合，组成重比重液应 用与蛛网膜下腔，有观点认为蛛网膜下腔高比 重的局麻药可延长作用时间，使脊神经毒性增 强。 也有人认为穿刺针针尖部位可能是局麻药 的敏感部位，在穿刺针或导管先端所在位置， 由于固定的追加局麻药同先前注入的局麻药分 布相同，反复追加可使局麻药蓄积在高浓度存 在的部位，进而引起神经损伤，这个推断后来 被反复实验的脊麻模型证实。 15 椎管内注局麻药与神经并发症 1.上海市黄浦区中心医院麻醉科 (200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南 二、局麻药神经毒性产生的机理 2 1局麻药对脊神经的直接毒性作用 2 2神经缺血和血一神经屏障 (blood-nerve barier) 的破坏 2 3细胞内钙离子浓度增加 2 4亲神经因子 (neurotrophic factors)的缺乏 16 椎管内注局麻药与神经并发症 1.上海市黄浦区中心医院麻醉科 (200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南 局麻药脊神经毒性的病理变化 局麻药应用于硬膜外和蛛网膜下腔阻滞范围广泛，不仅作用 与脊神经，也作用于脊髓中枢神经系统，因此，局麻药引起的脊 神经损害广泛，损伤部位和程度与局麻药的浓度和剂量相关。 (1)病变最早发生在注射部位的 后根 ，病变的主体为轴索变性和磷 脂髓鞘破坏，其次为 脊髓和背根神经节 都有损伤； (2)进一步发展为后索的 轴索变性 ，病变始发这一部位的机制与后 根中枢侧的解剖学有很大的关系； (3)在这个部位的轴索一旦被直接损害，就会遵循瓦 罗变性原则 ，病变沿着后索向前发展，扩散到后侧脊髓，电镜观察表现为巨 噬细胞浸润和髓鞘丧失 ，损伤程度与范围呈剂量依赖性； (4)注射高浓度的丁卡因 (20、 10 )可产生永久性 脊髓后柱、后 根损伤，损伤程度后根大于后柱， 低浓度 (5、 3 )则呈剂量依 赖性损伤。 17 椎管内注局麻药与神经并发症 1.上海市黄浦区中心医院麻醉科 (200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南 治疗 1 康复医疗。 2 理疗：包括电刺激疗法或穴位电刺激疗法、激光疗法、自动运动疗法、被动 运动疗法等。 3 神经阻滞疗法： (1)椎管内注射疗法：硬膜外或骶管注射常规剂量或 2倍常规剂量神经营养药 加常规剂量的肾上腺皮质激素，每周一次， 4次为一疗程； (2)局部类固醇注射疗法： 0 9生理盐水 20-40ml加地塞米松 5mg局部阻滞 ，每周 2-3次， 5-6次为一疗程； (3)交感神经阻滞； (4)周围神经阻滞。 4 药物治疗： (1)维生素和神经营养药； (2)肾上腺皮质激素： (3)消炎镇痛药 (NSAIDs)； (4)三环抗抑郁药：阿米替林 (amitriptyline)等。 18 椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 椎管内麻醉并发症的发病率 2004年瑞典学者 VIbek.Moen等人报告 1990年至 1999年瑞典共 实施蛛网膜下腔阻滞麻醉 126,000例，硬膜外麻醉阻滞 450,000例 。发生麻醉相关并发症 127例，其中硬膜外血肿 33例，马尾综合 症 32例，脊膜炎 29例，硬膜外脓肿 13例，其它 20例， 85例产生 永久性损伤，其发病率为 1： 20,000-30,000。 ASA对 1980年至 1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进 行了回顾和分析，共 5802例索赔病例， 36%为产科病人， 硬膜外 麻醉占 42%，腰麻占 36%；死亡与永久性脑损伤占 49%，其中 51%为腰麻， 41%为硬膜外麻醉。 永久性外周神经损伤 84例， 44%为血肿所致，多为血管外科手 术及凝血功能障碍有关，穿剌 L1以上神经损伤占 17%，运动障碍 占 83%，感觉障碍 53%，长期背痛为 25%。 19 椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 穿剌点的选择 L 3-4 联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择 L 2-3间隙以下。 麻醉前在体表定位通常有 1-2个节段的误差。此实际穿时应选择 L 3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。 硬膜外腔的确认（ 盐水压缩试验 ）废除气泡压缩试验。 “阻力消失法 ”是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既 往测试阻力时所采用的是 “气泡压缩试验 ”。 国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞 不全的现象。如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气 颅而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度 的运动障碍，持续时间可长达一周。 20 椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择 布比卡因 迄今为止，布比卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性 最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过 0.5%，用药剂量 最大不宜超过 15mg，否则易造成麻醉平面过广。麻醉平面与用 药剂量相关，与注药速度相关性较差。 蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似，不 会出现明显的感觉运动分离现象，因此蛛网膜下腔应用罗哌卡因 不具备任何优势，完全没有必要必需使用罗哌卡因。 利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜 下腔阻滞后出现马尾综合症与应用 5%利多卡因有关，虽然国内 应用利多卡因均为 50%。 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉 28 29 30 31 32 33 34 关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见 中华医学会麻醉学分会意见稿 为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中 华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见 ： 1、 废弃以往普遍使用的、通过 注入空气 来判断硬膜外穿刺针是否进入 硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊 髓前动脉缺血综合征。 推荐 1：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。 2、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓 麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使 用 自体血填充 硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方 法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。 推荐 1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，以乳酸林格液 3050ml行硬膜外腔填充 。 推荐 2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。 35 3、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后 ，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻 醉的可能性。 推荐 1：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。 4、 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜 外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药 施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神 经毒性作用对脊神经造成的损害和 /或马尾综合征。 推荐： 1.立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。 2.对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养 药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。 关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见 中华医学会麻醉学分会意见稿 36 5、 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻 滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患 者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而 加重神经损害。 推荐 1：麻醉前详细询问病史，使用全身麻醉。 6 、以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执 行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者， 中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。 中华医学会麻醉学分会 2010-05-20 关于保证椎管内麻醉安