重症监护治疗学ppt课件

重症监护治疗 学 1 概 论 2 一、重症监护医学的产生 1952年，丹麦首都哥本哈根发生了脊 髓灰质炎流行，不少病人因延髓麻痹呼 吸衰竭死亡，一些内科医生和麻醉医生 萌发了将病人集中起来治疗的想法，同 年，英国也用这种方式治疗神经源性慢 性呼吸衰竭病人，其疗效大大超过了个 体治疗，自此，拉开了重症加强监护 (intensive care)学的序幕。 3 个体化治疗护理 集体性 ICU 使医学组织行为及临床思维变化 推动救治的临床和基础研究 促进监护设备的产生与发展 4 重症监护病房（重症监护病房（ intensive care unite, ICU)在全院总床在全院总床 位的比例，是衡量医院重症位的比例，是衡量医院重症 监测水平的标志之一。监测水平的标志之一。 5 二、重症监护治疗的基本 概念 对因创伤或疾病等原因导致基本生 命体征处于不稳定或危险状态，并且 可能合并一个或多个器官功能衰竭的 患者，采用多种监测手段进行连续性 观察，实时综合分析判断，给予及时 有效的生命支持或治疗措施。 监护：有创、无创 治疗：一般措施、特殊措施 6 三、重症监护室的基本设置 必备设备： 中心供氧、压缩空气、中心吸引装置 微量泵、注射泵、呼吸机、湿化器 多功能监护仪、除颤仪、心肺复苏装置 特殊设备： 体外起搏器、血液净化仪、血气分析仪 超声检查仪等 7 8 四、重症监护病房的收住原则 1、 急、慢性疾病需要器官或系统支持的患者； 2、生命体征不稳定或处于危险状态的患者； 3、早期转入，抓住逆转病情的机会； 4、决定是否入住 ICU，取决于对其疾病是否会有益， 即伦理思维应立足于提高有生存质量的生存率上 5、年龄本身不是入住 ICU的障碍，但年龄增长使生理 储备减少，且合并其他严重疾病的机率增加； 6、尊重患者意愿，如患者不愿接受重症监护，决不 强求 7、疾病严重程度评分系统，仅可用来评估住院患者 群的死亡率，不能用于评判患者是否受益于重症 监护治疗。 9 评估是否适合入住 ICU应考虑的 因素 n 诊断 n 疾病的严重程度 n 年龄 n 合并症 n 生理储备状况 n 预后 n 可否获得适当治疗 n 对治疗时间的反应 n 近期是否发生过心 跳呼吸停止 n 生命质量的期望值 n 患者的愿望 10 常用床旁监测技术 11 一、心电监测 12 (一）测量原 理 n 组成：信号检测 +信号处理 +终端显示 n 种类：体表：体表电极 心房：食道、心腔内、血管内 心外膜、心内膜 n 原理：将心电电极收集到的心脏兴奋过程 中产生的生物电变化，通过导联线把信号 送到主机进行放大、处理，最终以图形形 式在显示器表现。 13 （二）使用范围和意 义 n 范围：生命体征不稳定的危重病人 围术期手术病人的常规监护 n 目的：动态监测心脏频率和节律变化 n 意义：早期发现和诊断 心律失常、传导异常、心肌缺血 心肌梗塞、起搏功能、药物毒性 电解质紊乱等 14 （三）导联选择与电极安放 n 选择 P波清晰的 导联 n 氯化银或镀铜银类 按扣型电极 n 放置原则： 方便、干扰小、信号可靠 n 重视皮肤的准备和处理 酒精、导电膏、砂轮 15 （ 四）心电波形的识别分 析 1、 注意不同导联正常心电波形与顺序 2、 注意伪差波形识别 直线 电极脱落、导联线松动、插口松 畸形波状基线 病人活动、肌颤、电极接触不 良、其他电波干扰 3、 心率与实际不符 选择导联 P波或 T波较高、起搏器脉冲过高、电 极位置不当、呼吸幅度过大 4、 监护仪分析心律失常有局限性 16 二、无创血压监测 17 （ 一）测量方法与原理 方法： 压力震荡法、 柯 氏音 法、指套法 、 脉搏传导法 原理： 将压力传感器置入袖带，监测袖带的压 力以及由于脉搏在袖带的压力下形成的振动 信号，在袖带充气和放气过程中，放大器和 微机以一定速率交替记录压力值和脉搏振动 幅度，并不断计算，振幅上升最大变化率对 应的压力指数为收缩压，下降最大变化率对 应的压力指数为舒张压，平均压为 （ 2 舒张 压 +收缩压） /3 18 （ 二）影响数据准确性的因 素 n 袖带尺寸 ： 太大：血压偏低； 太小或残留空气：血压偏高 合适：臂周长 40%或上臂 2/3 n 袖带位置 ： 是否放在动脉并与心脏平齐 进出气口对准上臂内侧 应直接绑在上臂 n 测量状态 ： 休克、低血压、低温、心律失常、 手臂移动、抖动 n 测量频率： 不可连续测量，须间隔至少 1分钟以上 n 测定制式： 成人、儿童、婴儿 19 （ 三）临床意 义 n 反映心脏后负荷、心肌氧耗和作功、 周围组织器官灌注的有效指标 n 数据存在误差，不能完全相信和依赖 ，应结合临床或重复测定 n 对循环功能不稳定的病人应行直接的 有创动脉压监测 20 三、脉搏 -血氧饱和度 21 （ 一）基本原 理 1、 分光光度测定 利用光电比色原理，根据氧合和还原血红 蛋白对不同波长（红外光、红光）吸收差异 ，测定其吸收量比值，确定氧合程度。（两 个发光二极管和一个光电二极管） 2、 容积记录测定 利用心动周期手指血容量的变化，根据动 脉搏动光吸收量的大小，转为电信号并经放 大处理后将光强度换算成氧饱和度百分比值 。 22 （二）临床测量方 法 n 探头的放置部位 手指或足趾、耳、鼻、舌、面颊 婴儿：手掌、足部、阴茎、踝部、小腿 n 固定牢靠 n 保证良好的脉搏波形 n 长时间使用，注意检查有无组织损 伤 23 （三） SpO2临床意 义 1、 监测组织氧合能力 目的：及时发现低氧血症，在导 致 不可逆变化前及时处理 应用：呼吸功能评价 了解无通气支持期氧合程 度 监测不同状态下通气情况 指导合理氧疗 24 SaO2与 PaO2对照表 n SaO2 PaO2 n 99 159 n 98 110 n 97 92 n 96 81 n 95 74 n 94 69 n 93 66 n SaO2 PaO2 n 92 63 n 91 60 n 90 57 n 80 44 n 70 37 n 60 31 n 50 27 25 2、监测循环功能 n 确定体位和操作对循环功能的影响 n 测量收缩压 n 测量血管容量 n 了解外周组织灌注 3、定位血管 4、与混合静脉血氧饱和度测定联 用，评估机体氧利用 26 （四）信息的正确 判断 1、影响因素 肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩 和静脉充血、探头位置 2、局限性 n 不能完全替代血气分析 n 对低血压、低脉压和血管收缩影响敏感 n 指甲油、周围光线干扰测定 n 对电干扰敏感 n 发现缺氧迟滞 510秒 27 四、呼吸监测 28 （ 一）测定原 理 1、采用压敏元件 利用呼吸过程中的胸廓起伏现象感 知胸部阻抗变化获得呼吸次数 2、采用热敏元件 检测呼气与吸气之间的温差得到呼 吸信号，将信号送入电路处理，显示呼 吸次数 29 （ 二）信息判 定 n 通过两个心电电极测量胸廓阻抗，受电极位 置和性能影响 n 只能测试胸廓活动，不能测试气流，当呼吸 道阻塞时，不会发生呼吸报警 n 测量呼吸的某电极脱落，但不影响心电监测 时，呼吸频率显示为零 n 呼吸识别灵敏度高时，可出现 HR与 RR相等 n 抽搐时，呼吸信号超载，呼吸波形丧失，不 显示呼吸频率 30 五、温度监测 31 （ 一）测定原 理 以温度热敏元件做成传感器，检测 电路的输入端采用电平衡桥，随体温 不同变化，电平衡桥失去平衡，其输 出端有电压输出，根据输出电压的高 低，换算出温度指数 32 （ 二）测温部位和意 义 n 理想测温部位 体温不易散失、测量精确、可靠、无痛 、方便、不限制活动 n 方法 食道下 1/3、气管内：中心温度 直肠 10厘米：腹腔脏器 鼻咽深部、鼓膜：脑温 腋温：体表 肢端：外周循环 33 六、有创血压监测 34 （ 一）测量原理和方 法 n 原理 ： 以压力换能器为主体的测压 装置， 将血管内压力通过导管传导 到体外的传感器上变换成电信号， 经放大处理后转换为血压波形和数 值显示 n 方法 ： 外周动脉穿刺：桡动脉、足 背 连接延长管和压力换能器 调零、测压 35 （ 二）适应症和临床意 义 1、适应症： n 严重创伤和多器官功能衰竭 n 各类休克、严重高血压、危重 n 无法用无创血压监测的病人 n 需反复抽动脉血做血气分析 2、意义： n 提供连续、瞬时直接动脉压 n 利于采集血液标本 n 通过压力波形初步判断心功能及心律 情 况 36 （ 三）并发 症 n 血栓 20%50%，手部缺血坏死率 1% n 栓塞 置管远端，内膜损伤 n 渗血、出血、血肿 穿刺损伤、 n 局部或全身感染 消毒不严、留管过长 n 血管周围神经损伤 位置不准，反复穿刺 37 七、中心静脉压监测 38 （ 一）测量原理和方 法 n 原理： 通过深静脉导管测定位于胸腔 内的上、下腔静脉或右心房压力。 直尺测量、压力传感器测量 n 深静脉选择 右颈内静脉最常用，左次之 锁骨下静脉 股静脉 39 （ 二）临床意 义 1、意义 评估血容量、右心前负荷、右心功能的 重要指标 2、适应症 n 有血容量严重不足病人的监测 n 指导大量输血、输液 n 心功能不全或血液动力学变化较大 40 （ 三）注意事 项 n 穿刺损伤 动脉、胸膜 n 空气栓塞 头低位 n 感染 长时间留管、消毒不严 护理不当 n 测定位置 心脏水平 41 重要脏器监护治疗 42 一、呼吸支持一、呼吸支持 43 大多数需要重症监护治疗大多数需要重症监护治疗 的病人存在低氧血症和的病人存在低氧血症和 (或或 )呼呼 吸衰竭，因而需要某种类型吸衰竭，因而需要某种类型 的呼吸支持。的呼吸支持。 44 1、氧气疗法 n 低氧血症是氧气疗法的指征 n 治疗初期应吸入高浓度氧，然后根 据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析 进行调整 n 方法：鼻导管吸氧 易耐受 面罩法给氧 0.6 可调氧面罩 0.24 0.60 45 2、无创呼吸支持 n 无创通气：指不需气管插管的通气支持，是尚无严重低 氧血症但仍需一定通气支持患者的首选； n 当病人吸入高流量氧 (15 /min)时，仍存在低氧血症， 则是应用 持续气道正压通气（ CPAP）的指征； n CPAP可使通气不良的肺泡复张，改善氧合，最适于急需 肺泡复张的患者，如急性肺水肿和手术后肺不张病人； n 无创呼吸支持避免了气管插管，故降低了发生院内获得 性肺炎的危险性； n 对慢性阻塞性肺病急性加重期患者，用经鼻或口鼻面罩 实施无创通气可避免插管； n 对一些慢性通气衰竭患者 ,则需要长期无创通气支持； n 无创通气也可用于有创通气撤机后的过渡性治疗。 46 47 3、有创机械通气支持 n 对呼衰患者，应用无创通气疗效不理想时可采用气 管插管行机械通气； n 决定是否插管，患者症状和体征远较动脉血气分析 或呼气峰流速和肺活量监测值重要； n 在以下情况需行紧急气管插管机械通气： 氧疗前提下，仍有低氧血症 ( a 2140 /，血钠浓度降低可 使血脑屏障的渗透压梯度增大，并加重脑水肿 n 避免高血糖和低血糖。高血糖可通过加重脑乳酸性 酸中毒，使缺血性脑损害恶化，血糖水平大于 11mmol/L/时应给予处理 n 经口、胃管喂食，必要时给予胃动力药 n 抗血栓栓塞长筒袜，避免用低剂量肝素 n 头向上倾斜 15 30，并保持正中位置，有助于改 善脑灌注压 58 四、肾脏支持 59 n 危重症患者经常发生少尿和肾功能不全 n 大多数是在原发疾病过程中发生继发性 肾损害 n 急性肾衰患者通常有多器官功能障碍， 多需呼吸或循环支持，越来越多地在重 症监护治疗病房诊治，而非在肾脏专科 病房 n 在重症监护治疗病房的患者极少发展为 急性肾功能衰竭，除非出现新的情况或 原发病尚未得到控制。 60 1、肾脏低灌注或肾衰鉴别指 标 指标 肾低灌注 急性肾功能 衰 泌钠分数 (%) 4 尿钠 (mmol/ ) 40 尿 血浆尿素比值 20 40 2 1.2 61 2、 药物导致的肾功能损害 损害 药物分类 肾脏灌注减低 利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、 阻滞剂、血管扩张剂 肾脏内血液动 非甾体类抗炎药、放射显影增强剂 力学障碍 肾小管毒性 氨基糖甙类、性霉素、顺铂 过敏性间质肾炎 内酰氨类、非甾体类抗炎药 62 3、少尿或无尿的紧急处理 n 评估和纠正呼吸或循环障碍 n 处理肾脏功能不全引起的任何威胁生命的 情况 (高钾血症、水钠潴留、严重尿毒症、 严重酸中毒 ) 血液净化 n 排除尿道梗阻 n 确定病因，立即开始治疗 n 了解