综合医院情绪障碍的诊治和应对方式ppt课件

综合医院情绪障碍的诊断和 沟通方式 1 2 “难缠病人 ”？ 病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要 求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果 ，也不管医生关于其症状并无躯体基础的保证。 病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可 以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时 变换花样或到处游走。 病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管 根据不足，但也不是毫无理由。 3 眼部症状也复杂多样，如突然看不 见，但行走时可避开障碍物、复视、斜 视、眼球运动障碍、眼睑痉挛、上睑下 垂、不能睁眼、眼痛、色盲等症状，症 状有波动性 .但经过神经系统检查和各项 检查，其症状和体征不符合神经系统解 剖生理特征。 4 您在门诊可能经常遇到这样的患者 情绪不稳定、 不配合 甚至拒绝治疗 临床上，常被诊断为 “神经衰弱 ”、 “植物神经功能紊乱 ”、以及 某某 “官能症 ” “躯体化障碍 ” 等等 同时伴有如下表现： 反复多次就诊 全身不适多系统主诉 常规治疗效果往往不佳症状与体征不符各项检查阴性 乏力， 睡眠障碍等 5 可能的诊断 1.抑郁情绪 2.焦虑情绪 3.精神障碍 4.人格障碍 5.心因性反应 6 大多数患者在综合性医院诊治 精神专科 30%， 综合医院 70% 精神专科医师首 诊的患者 综合性医院 医生 首诊的 患者 30 7 抑郁的概念 抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各 种原因引起，以显著而持久的心境低落为主 要临床症状，且心境低落与其处境不相称， 临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木 僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻 觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复 发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可 有残留症状或转为慢性。 8 患病率 WHO统计，全球抑郁症患病率为 9.5% 国外： 5-10%;2004年，世界健康联盟调查 发现，各国心境障碍年患病率 0.8% -9.6%，其中美国最高，尼日利亚最低。 国内： 3%-5%，现患病率最少 2600万人。 2003年，北京市抑郁症患病率为 3.3%. 2004年，世界健康联盟调查发现，我国北 京年患病率 2.5%，上海 1.7%。 9 不同人群抑郁障碍的患病率 一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 帕金森病 心血管疾病 患 病 率 10 临床表现 核心症状群 心理症状群 躯体症状群 11 核心症状群 情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常 体验到绝望、无助、无用。 兴趣缺乏 ,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感 兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从 生活中体验到乐趣或快感 精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不 从心的感觉，后来， 自觉人整个 要垮掉一样。 12 心理症状群 思维及言语 焦虑症状 精神病性症状 认知症状 自知力 自责 、 自罪 、 自杀观念和行为 13 躯体症状群 食欲下降 体重变化 性欲下降 睡眠障碍 早醒为特征 病情节律 昼重夜轻 非特异性躯体症状 14 常见躯体症状 疲乏无力 . 慢性疼痛和难以描述的不适感 . 腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等 . 消瘦、体重减轻 . 尿频、尿急、排尿困难 . 胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等 . 头昏、头晕、头痛、耳鸣等 . 性欲减退、性功能障碍、月经不调 . 睡眠障碍 . 15 抑郁症诊断标准 (ICD10) 主要（核心）症状主要（核心）症状 1. 心境低落心境低落 2兴趣或愉快感丧失兴趣或愉快感丧失 3疲劳感、活动减少疲劳感、活动减少 的精力降低的精力降低 三个症状中至少有两项三个症状中至少有两项 以上以上 其它症状其它症状 1难集中注意或注意能力降低难集中注意或注意能力降低 2自卑或自信降低自卑或自信降低 3无价值感或自卑观念无价值感或自卑观念 4感前途黯淡、悲观感前途黯淡、悲观 5自伤自伤 (杀杀 )观念和行为观念和行为 6睡眠障碍睡眠障碍 7食欲下降食欲下降 上述症状至少具两项以上上述症状至少具两项以上 16 严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 （ 1）符合症状标准和严重标准至少已持续 2周 （ 2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断， 满足抑郁发作标准至少 2周 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致 抑郁 抑郁症诊断标准抑郁症诊断标准 17 抑郁症的药物治疗 1.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺 2.杂环类抗抑郁药 : 阿米替林 丙咪嗪 多虑平 3.选择性 5-HT再摄取抑制剂 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰 4.选择性 5-HT和及 NE再摄取抑制剂 文拉法辛 5. NE 及特异性 5-HT能抗抑郁药 : 米氮平 6.选择性 NE再摄取抑制剂 ： 瑞波西丁 7. 5-HT平衡抗抑郁药 ;曲唑酮 8.其他： 氟 哌 噻吨 美利曲新 18 焦虑症 是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要为 惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑 症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、 甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为 焦虑综合征。 19 临床表现 精神性焦虑 经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不 安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦 恼为特征； 这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称， 让患者感到难以忍受，又无法摆脱。常伴有睡眠 障碍和情绪控制障碍。 20 临床表现 躯体焦虑： 自主神经功能亢进： 口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、 视物模糊、头晕等。 运动性不安： 烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动 增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然 、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张 性肌肉疼痛。 21 焦 虑 症 三 主 征 精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧 运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安 植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗 22 广泛性焦虑症的诊断标准 CCMD-3 症状标准 符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症 状为主，并符合下列 2项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊 胆 伴自主神经症状或运动不安 严重标准 社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而 感到痛苦。 23 广泛性焦虑症的诊断标准 CCMD-3 病程标准 至少 6月病程 排除标准 无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压 ，冠心病等； 兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其 它精神疾病伴发。 24 正常焦虑与病态焦虑的比较 正常焦虑 病变焦虑 持续时间 短 长 程度深浅 较浅 重 产生原因 比较清楚 找不到真正原因 消失条件 解除原因或 难以消除 受其它活动影响 25 Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 焦虑与抑郁症状相互重叠 焦虑症状 过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤 ) 大汗、口干 坐立不安 呼吸急促 抑郁症状抑郁症状 抑郁心境 无价值感 罪恶感 自杀观念 n 睡眠障碍 n 食欲改变 n 心血管 /消 化系统症状 n 注意力障碍 n 易激惹 n 精力减退 26 全美共病调查 National Comorbidity Survey 焦虑障碍与抑郁症共病显著 新近热点 50%抑郁症抑郁症 焦虑障碍 27 使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查 ，消耗大量的卫生资源 常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、 疲乏、无能的同时，伴有较明显的忧虑、不安，恐 惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑 共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严 重性，自杀危险性升高 焦虑抑郁共病的特点 28 精神分裂症 是一种常见的病因尚未阐明的精神病 多起病于青壮年，常有特殊的思维、 知觉 、情感和行为等多方面的障碍和 精神活动与环境的不协调 。一般无意 识和智能障碍。 病程多迁延。 29 病因和发病机理 一 .遗传因素 二 .神经生化病理的研究 1.多巴胺功能亢进假说 2.谷氨酸生化假说 3.多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说 三 .环境中的生物学和社会心理因素 四 .大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说 30 精神症状 1. 认知障碍 2. 情感障碍 3. 意志行为障碍 4. 意识障碍 感觉障碍 知觉障碍 思维障碍 注意障碍 记忆障碍 智能障碍 自知力障碍 定向力障碍 31 思维形式障碍 思维内容障碍 思 维联 想量的异常 妄想 思 维连贯 性的异常 超价 观 念 思 维逻辑 异常 强 迫 观 念 思 维 的被 动 体 验 思维障碍 32 妄想的分类 6）嫉妒妄想： 7） 疑病妄想 ： 8）钟情妄想： 9）妊娠妄想： 10）内心被揭露感： 根据妄想的具体内容的不同可分为： 1）被害妄想：最常见 2）关系妄想： 3）夸大妄想： 4）罪恶妄想： 5）虚无妄想： 33 1）被害妄想：最常见 病人深信一些人或团体企图加 害于他或他的家人，伤害其身体、毁 害其名誉，对其陷害、投毒等等。在 妄想的支配下，病人可能拒食、拒药 、逃跑、控告、自卫、自杀、伤人等 等。 34 2）关系妄想： 病人将周围环境中与之毫无关联 的事物或事件，都认为与他本人有关 。 如：周围陌生人交头接耳是议论 他的、报纸上的文章是别有用心针对 他的、电视剧及广告词是含沙射影说 他的等等。这类妄想常常与被害、钟 情妄想同时存在。见于精神分裂症。 35 3）夸大妄想： 病人坚信自己有非凡的才智、地位、权势、 发明、财富等等。 4）罪恶妄想： 坚信自己犯了严重的错误或不可饶恕的 罪过，应受到惩罚。（常见于抑郁症） 因此病人拒食或认为该吃剩饭、睡地板 、干脏活以此来改造自己。甚至低头认 罪、自伤、自杀等等。 36 精神症状 1. 认知障碍 2. 情感障碍 3. 意志行为障碍 情感淡漠 情感倒错 矛盾情感 欣快 易激惹 强制性哭笑 情感爆发 37 精神症状 1. 认知障碍 2. 情感障碍 3. 意志行为障碍 意志缺乏 意向倒错 矛盾意向 木僵状态 模仿动作 持续动作 强制性动作 38 诊断标准 一 .症状标准 :确定无疑有下述症状中的至少两项 1.联想障碍 :明显的思维 ; 2.妄想：松弛或破裂性思维 ,或逻辑倒错 ,或病理性象 征性思维 3.情感障碍：情感倒错或情感不协调； 4.幻听：评论性、争议性 ，或思维鸣响； 5.行为障碍：紧张症状群，或怪异愚蠢行为； 6.意志减退，或思维贫乏，或情感淡漠； 7.被动体验，被控制感，或思维被播散体验； 8.思维被插入，被撤走，思维中断，或强制性思维 。 39 诊断标准 二 .严重程度标准 ,自知力丧失或不完整 ,有下述 情况之一者 : 1.社会功能明显受损 2.现实检验能力受损 3.无法与人有效交谈 三 .特征性症状至少持续一个月以上 . 40 人格障碍 定义：人格障碍 是人格特质的过分发展或病理 性增强，这种极端发展的人格特质招致严重的适应 不良和显著的功能障碍。 ICD-10指出人格障碍具有三个要素： 1.早年开始，于童年或少年起病 2.人格的一些方面过于突出或显著增强，导 致牢 固和持久的适应不良 3.对本人带来痛苦或贻害周围 正常人格与异常人格的区别只能是相对的，并没有 一个绝对的标尺或界限，只能在一定的社会历史条 件下与他所处的社会人群的 “ 众数模式 ” 相比较而 言。正常人格 人格障碍 精神疾病 41 如何识别情绪障碍？ 熟悉临床表现 运用沟通技巧尽快建立良好的医患联盟 42 成功的沟通有两个关键的因素： 给予有用的信息和收集有用的信息 就像我们的双手，在一 只手上我们想要陈述我们自己 的观点，清晰、公正、有说服 力。 所以在另一只手上我们 需要倾听别人的观点，这是成 功的交流所必须的。 43 医患关系 广义 狭义 (法律角度 ) 医者：医生、护士、全体医务工作 者、 医疗单位 患者：病人、家属、全社会人 合同 关系 社会伦理 关系 医者：医护人员 患者：病人、家属 44 传统上医患关系定位在 “以疾病为中心 ”的医学 模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化 矛盾。而现代的医患关系建立在 “以病人为中心 ”的 新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要 加强医患之间的沟通。 45 患者心态 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。 高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心 。 耐心解释病情的服务态度。 医疗费用不能太高。 尊重他们的人格、隐私等权利。 个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务 ，我是上帝，可以唯所欲为。 发生患者死亡或不良后果，认为打闹就可以得到补偿 。 医生不负责任，感到信誉危机。 46 医务人员心态 患者不懂医学知识，应当听医生的话。 患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂 。 一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。 医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出 费用过高问题。 工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦 ，得不到理解，很委屈。 由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极 突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。 患者是否要告我。 47 沟通的基础 站在患者和家属的角度 注意患者家属心情因素、状态了解其心态 求生欲 焦虑 获知欲 -期望值 -信任危 机 预后承受力 真诚、信任 态度、仔细、关心 自我保护 48 临床沟通的最基本要求 专业态度 真正的尊重 ：相互信任的基础 平和的态度 ：亲和而不是亲密 保持距离 ：避免过度卷入 足够的耐心 ： 赢得尊重 专业技能 ：可持续的尊重 49 无论我是否同意你的观点，我都将尊重 你，给予你说出它的权利，并且以你的观点 去理解它，同时将我的观点更有效地与你交 换。 理解与接纳 尊重与平等是理解与接纳的前提，不要教训， 指导，也不要怜悯，同情。 肯定他人感受的真实性，不可妄加否定。 50 倾听与观察 观察 不仅是沟通的开始，也是诊断的开始、治疗的 开始 一般状态： 步态、衣着、意识 非言语表现及其含义： 表情、态度、动作 51 倾听与观察 倾听 他说了什么？ 他用什么方式说？ 他有什么感受？ 对方讲话的动机是什么？ 以听助察，听出弦外之音 以察助听，察见秋毫之分 52 上天赋予我们一根舌头，却给了我们一对耳朵，所以，我们听到的 话可能比我们说的话多两倍。 -苏格拉底 倾听是首要的 沟通技巧 让倾听成为一种习惯 53 提问与总结 提问是平衡效率的武器 一次一个问题，注意反馈； 针对性强，含义清晰，病人最关心、最重视 ； 提问不要过多 被动受审； 用提问处理罗嗦。 总结是转移方向的帮手 症状、主要主题等 功能：转移话题、建立关系、结束谈话。 54 其他重要技巧（ 1） 对焦 ：确定言语表达的一致性 真实感受与言语表达的差距 医患不同的理解和表达 强调具体体验，少说 “