护理行业新标准

名称 分级护理 护理分级 颁布时间 卫生部于2009年颁布了综合医 院分级护理指导原则(试行)， 自2009年7月1日起实施。 由卫计委，2013年11月14日发布， 自2014年5月1日起实施。 定义 患者在住院期间，医护人员根据 患者病情和生活自理能力，确定 并实施不同级别的护理。分级护 理分为四个级别：特级护理、一 级护理、二级护理和三级护理。 患者在住院期间，医护人员根据患 者病情和/或自理能力进行评定，而 确定的护理级别。分为特级护理、 一级护理、二级护理和三级护理四 个级别。 分级方法 确定患者的，应当以患者病情和 生活自理能力为依据，并根据患 者的情况变化进行动态调整护理 级别。 1.患者入院后应根据患者病情严重 程度确定病情等级。 2.根据患者Barthel指数总分，确定 自理能力的等级（见下表）。 3.根据病情等级和（或）自理能力 等级，确定患者护理分级。 4.临床医护人员应根据患者的病情 和自理能力的变化动态调整患者的 护理分级。 实施要求 护士应当遵守临床护理技术规范 和疾病护理常规，并根据患者的 护理级别和医师制订的诊疗计划 ，按照护理程序开展护理工作。 1.临床护士应根据患者的护理分别 和医师制订的诊疗计划，为患者提 供护理服务。 2.应根据患者护理分级安排具备相 应能力护士。 特级护理 备以下情况之一的患者，可以确 定为特级护理： 1.病情危重，随时可能发生病情 变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者 ； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者 ； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要 严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CR RT），并需要严密监护生命体征 的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监 符合以下情况之一，可确定为特级 护理： 1.维持生命，实施抢救性治疗的重 症监护患者； 2.病情危重、随时可能发生病情变 化需要进行监护、抢救的患者 3.各种复杂或大手术后、严重创伤 或大面积烧伤的患者 明确自理能力等 级的分级方法 删除四条 护生命体征的患者。 一级护理 具备以下情况之一的患者，可以 确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格 卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳 定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能 发生变化的患者。 符合以下情况之一，可确定为一级 护理： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.病情不稳定或随时可能发生变化 的患者； 3.手术后或者治疗时期需要严格卧 床的病人； 4.自理能力重度依赖的患者。 二级护理 具备以下情况之一的患者，可以 确定为二级护理: 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 符合以下情况之一，可确定为二级 护理： 1.病情趋于稳定或未明确诊断前， 仍需观察，且自理能力轻度依赖的 患者； 2.病情稳定，仍需卧床，且自理能 力轻度依赖的患者； 3.病情稳定或处于康复期，且自理 能力中度依赖的患者。 三级护理 具备以下情况之一的患者，可以 确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患 者； 2.生活完全自理且处于康复期的 患者。 病情稳定或处于康复期，且自理能 力轻度依赖或无需依赖的患者，可 确定为三级护理。 Barthel指数评定量表 序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1 进食 10 5 0 - 2 洗澡 5 0 - - 3 修饰 5 0 - - 4 穿衣 10 5 0 - 5 控制大便 10 5 0 - 6 控制小便 10 5 0 - 7 如厕 10 5 0 - 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 - 自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 明确指出自理 能力重度依赖 明确指出自理能 力中、轻度依赖 明确指出自理能力 轻度、无需依赖 重度依赖 总分40分 全部需要他人照护 中度依赖 总分41-60分 大部分需他人照护 轻度依赖 总分61-99分 少部分需他人照护 无需依赖 总分100分 无需他人照护 静脉输液新规： 静脉治疗 infusion therapy 将各种药物（包括血液制品 ）以及血液，通过静脉注入 血液循环的治疗方法，包括 静脉注射、静脉输液和静脉 输血；常用工具包括：一次 性静脉输液钢针、外周静脉 留置针、中心静脉导管、经 外周静脉置入中心静脉导管 、输液港以及输液辅助装置 等。 中心静脉导管central venous catheter 导管末端位于上腔或下腔静 脉的导管，包括经锁骨下静 脉、颈内静脉、股静脉置管 。 经外周静脉置入中心静脉导 管 peripherally inserted central catheter 经上肢贵要静脉、肘正中静 脉、头静脉、肱静脉，颈外 静脉（新生儿还可通过下肢 大隐静脉、头部颞静脉、耳 后静脉等）穿刺置管，导管 尖端位于上腔静脉或下腔静 脉的导管。 输液港implantable venous access port 完全植入人体内的闭合输液 装置，包括尖端位于上腔静 脉的导管部分及埋植于皮下 的注射座。 无菌技术aseptic technique 在执行医疗、护理操作过程 中，防止一切微生物侵入机 体，保持无菌物品及无菌区 域不被污染的技术。 术语和定义 导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection 带有血管内导管或者拔除血 管内导管48小时内的患者出 现菌血症或真菌血症，并伴 有发热（38）、寒颤或 低血压等感染表现，除血管 导管外没有其他明确的感染 源。实验室微生物学检查显 示：外周静脉血培养细菌或 真菌阳性；或者从导管段和 外周血培养出相同种类、相 同药敏结果的致病菌。 药物渗出 infiltration 静脉输液过程中，非腐蚀性 药液进入静脉管腔以外的周 围组织。 药物外渗 extravasation 静脉输液过程中，腐蚀性药 液进入静脉管腔以外的周围 组织。 药物外溢 spill 在药物配置及使用过程中， 药物意外溢出暴露于环境中 ，如皮肤表面、台面、地面 等。 CRBSI 导管相关性血流感染（cathe ter related blood stream infection ） CVC 中心静脉导管（central venous catheter） PICC 经外周静脉置入中心静脉导 管（peripherally inserted central catheter） PN 肠外营养（parenteral nutrition） PORT 输液港（implantable venous access port） 缩略语 PVC 外周静脉导管(peripheral venous catheter) 基本要求 1.药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。 2.静脉治疗的护士应持有护士执业证书，并应定期进行静脉 治疗所必须的专业知识及技能培训。 3. PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合 格且有5年及以上临床工作经验的护士完成。 4.患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识 的教育。 外周静脉导管（PCV）穿刺 步骤 取舒适体位，解释说明 穿刺目的及注意事项； 选择穿刺静脉，皮肤消 毒； 穿刺点上方扎止血带， 绷紧皮肤穿刺进针，见回血 后可再次进入少许； 如为外周静脉留置针则 固定针芯，送外套管入静脉, 松止血带； 选择透明或纱布类无菌 敷料固定穿刺针，敷料外应 注明日期、护士签名。 注意事项 宜选择上肢静脉作为穿 刺部位，避开静脉瓣、关节 部位以及有疤痕、炎症、硬 结等静脉； 成年人不宜选择下肢静 脉进行穿刺； 小儿不宜首选头皮静脉 ； 接受乳房根治术和腋下 淋巴结清扫术的患者应选健 侧肢体进行穿刺，有血栓史 和血管手术史的静脉不应进 行置管； 一次性静脉输液钢针穿 刺处的皮肤消毒范围直径应 5cm，外周静脉留置针穿刺 处的皮肤消毒范围直径应8c m，应待消毒液自然干燥后 再进行穿刺； 应告知患者穿刺部位出 现肿胀、疼痛等异常不适时 ，及时告知医务人员。 经外周静脉置入中心静脉导 管（PICC ）穿刺 步骤 核对确认置管医嘱，查 看相关化验报告； 确认已签署置管知情同 意书； 取舒适体位，测量置管 侧的臂围和预置管长度，手 臂外展与躯干成4590 ， 对患者在操作过程需要配合 的动作进行指导； 消毒、铺巾、建立最大 化无菌屏障，以穿刺点为中 心消毒皮肤，直径20cm； 用生理盐水预冲导管， 检查导管完整性； 在穿刺点上方扎止血带 ，按需要进行穿刺点局部浸 润麻醉，实施静脉穿刺，见 回血后降低角度进针少许， 固定针芯，送入外套管，将 导管均匀缓慢送入至预测量 的刻度； 抽回血，确认导管位于 静脉内，冲封管后应选择透 明或纱布类无菌敷料固定导 管，敷料外应注明日期、护 士签名； 通过X线片确定