支气管镜室工作制度

贵阳医学院第二附属医院 支气管镜室工作制度 呼吸科 2011年度 目 录 1、纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008 年版）3 2、内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）7 3、纤维支气管镜检查的并发症及其处理11 4、支气管镜室管理制度16 5、支气管镜室质控制度17 6、支气管镜室消毒隔离制度18 7、支气管镜室每日工作流程20 8、支气管镜护士工作职责及工作程序21 9、支气管镜的清洗、消毒和灭菌程序22 11、支气管镜常见故 障23 12、支气管镜室院感管理考核标 准26 13、卫生部关于印发次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范和戊二醛类 消毒剂卫生质量技术规范的通 知27 14、支气管镜使用登记 本34 15、支气管镜清洗消毒登记 本35 16、支气管镜室消毒灭菌监测登记 3 本36 17、空气消毒机使用登记 本37 18、支气管镜诊疗及院感质控本 纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南 （2008 年版） 纤维支气管镜（可弯曲支气管镜，简称纤支镜）检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术， 已在临床广泛应用。本指南 对其临床应用的适应证、禁忌证、并 发症和有关操作问题作扼要 叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入 支架、应 用激光、高频电刀、微波及冷 冻治疗等未包括在本指南内。由于在 临床实践中，各 单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以存在一些差 异。 一、常规纤支镜检查 （一）适应证： （1）诊断方面：不明原因的咯血。尤其是 40 岁以上患者，持续 1 周以上的咯血或痰中 带血。纤 支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查，痰中 带 血时检查易获阳性结果。不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和 恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值， 对于支气管扩张 等慢性炎性疾病的诊断价值受到限 制。 不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查 明气道狭窄的部位及性质。不明原因 的声音嘶哑，可能因喉返神 经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 痰中发现癌细胞 或可疑癌细胞。X 线胸片和（或）CT 检查异常者，提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺 炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺 门和（或）纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的 胸腔积液等。临床已诊断肺癌，决定行手 术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预后有 参考价值。胸部外伤、怀 疑有气管支气管裂伤或断裂，纤支镜检查常可明确诊断。肺或 支气管感染性疾病（包括免疫抑制患者支气管肺部感染）的病因学诊断，如通过气管吸引、 保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养等。 疑有食道- 气管瘘的确诊。 纤支镜引导下选择性支气管造影。 （2）治疗方面：取出支气管异物。清除气道内异常分泌物，包括痰液、 脓栓、血块等。 在支气管镜检查 中，明确了咯血患者出血部位后可 试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝 血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。经纤支镜对 肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药 物。 引导气管插管，对插管困 难者可通过支气管引 导进行气管插管。经纤支镜对气道 良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电 刀治疗。 （二）禁忌证： 纤支镜检查现已积累了丰富的经验，其使用禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁 忌。但在下列情况下行纤支 镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊， 决定是否进行检查。 （1）活动性大咯血。纤支镜检查过程中若麻醉不充分，可引起患者咳嗽，有可能加 剧活 动性大咯血；而纤支镜的管腔较小，难以有效地将气道内大量的血液及时吸引出来，严重时 可致窒息死亡；此外，在活动性大咯血时，支气管 树 内大部或全部区域均可见鲜红血液，而 难以确定出血部位。因此，目前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检查。 （2）严重心、肺功能障碍。 （3）严重心律失常。 （4）全身情况极度衰竭。 5 （5）不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。 （6）严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。 （7）新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛。 （8）疑有主动脉瘤。 （9）气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可 导致严重的通气受阻。 （10）尿毒症，活检时可能发生严重的出血。 （11）严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。 （三）检查步骤： （1）纤支镜消毒：用 2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸 泡 15min 后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。 （2）术前检查：详细询问 患者病史， 测量血压及进行心、肺体检。拍摄 X 线胸片， 正和（或）侧位片，必要时拍常 规断层片或 CT 片，以确定病变部位。对拟行活检检查者， 作出、凝血时间和血小板计 数等检查。 对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。肝功能 及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。对高血 压或体检有心律失常者应作心电图检查。 （3）患者准备：向患者详细说 明检查的目的、意 义、大致过程、常规并发症和配合检查 的方法等，同时应了解患者的 药物过敏史和征得家属与患者的同意。 术前禁食 6 h。根 据需要在术前 30 min 可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断 剂，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽 较剧烈者可用哌替啶肌注。 有些患者（如老年、 轻 度缺氧）可在鼻导管给氧下进行检查。 （4）麻醉：利多卡因麻醉较丁卡因安全。用 2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下用 利多卡因在气管内麻醉，总 量一般不超过 2%利多卡因 15ml。 （5）体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。 （6）插入途径：一般经鼻或经口插入。 （7）直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重 点对可疑部位进行观察。应 特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变。 （8）活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。 活检出血时可用下列方法止血：经纤支镜注入冰 盐水。 经纤支镜注入稀释的肾上腺素 （肾上腺素 2mg，加入生理 盐水 20ml 内，每次可注入 510ml），或稀释的麻黄碱。 经纤支 镜注入稀释的凝血酶（凝血酶 200g加入生理盐水 20ml 内， 该制剂绝对不能注射给药）。 必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。 纤支镜的负压抽 吸系统一定要可靠有效，以保 证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。 （9）刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用 保护性标本刷（PSB）获取 标本作细菌培养。 （10）冲洗留培养标本：可注生理盐水 20ml 后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和 真菌培养。 （11）治疗：对感染严重，分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的，并可 局部注入抗生素，配合全身给药治疗。 （12）术后：术后患者应安静休息，一般应在 2 h 之后才可 进食饮水，以免因咽喉仍处于 麻醉状态而导致误吸。应注意 观察有无咯血、呼吸困难、 发热等症状。对疑有结核或肿瘤者 术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查，其阳性率较一般送检标本高。 （四）并发症及其抢救： 纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。 并发症的发生率约为 0.3%，较严重的并发症的发生率约为 0.1%，死亡率约为 0.01%。常见 的并发症及其预防和处理措施： （1）纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。 7 （2）麻醉药物过敏或过量。丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因，要在正式麻醉之前 先用少许药物喷喉，如出现 明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉 药后约有 30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每次给药量以不超过 300mg（2%利多卡因 15ml）为宜。对发生严重过敏反 应或出现毒副作用者应立即进行对症处 理，如使用血管活性药物，抗抽搐药物，对心跳过缓 者应用阿托品，心跳停止者进行人工心 肺复苏，喉水肿阻塞气道者立即行气管切开，等等。 （1（插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强 行气管插入者。一旦发生应 立即拔出纤支镜，就地施行人工心肺复苏术。 （4）喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出 纤支镜 后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。 （5）严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支镜， 按哮喘严重发作进行处理。 （6）术后发热。多见于年纪较大者，除了与 组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素 参与。治疗除适当使用解热镇 痛药外， 应酌情应用抗生素。 （7）缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压（PaO 2）下降十分常见，进行纤支镜检查时 PaO2 一般下降 20 mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下， 或在高频通气支持条件下施行检查。 （8）出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，或用肾上腺素 2mg+生理 盐 水 20ml 局部灌注 510ml 止血。出血量大于 50ml 的出血须高度重视，要积极 采取措施。 二、经支气管肺活检（TBLB） TBLB 多在 X 线透视监视下施行， 经纤纤支镜的活 检孔入活检钳，将活检钳送到预定 的外周肺病灶进行活检。该 技术克服了常规纤支镜只能对 34 级支气管内的组织取材的缺 点，可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有 X 线透视条件时，盲目进 行 TBLB 对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。 1.适应证： （1）普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未能定性者。 （2）肺部弥漫性病变性质不明者。 2.禁忌证： 除常规纤支镜检查所述禁忌证以外，在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌： （1）病变不能除外血管畸形所致者。 （2）怀疑病变为肺包虫囊肿者。 （3）心肺功能较差，估计不能耐受可能发生的气胸者。 （4）进行机械通气者。 （5）有出血倾向者。 3.检查步骤：纤支镜消毒、术前检查、患者准 备和局部麻醉等与常规纤支镜检查大致相 同，但有几点需着重注意： （1）术前对病灶的定位诊断应尽可能准确。 （2）麻醉要求比常规纤支镜检查高，要保证患者能较安静地接受检查。因此术前一般应 使用哌替啶，而不用苯巴比妥。 （3）对于可能发生的气胸、大出血等应准备充分的抢救措施。纤支镜进入气道后， 应按 常规顺序对可见范围进行普查，然后依术前定位将活检钳由选定的支气管口插入，在 X 线 透视监察下经支气管至末端肺组织，于患者呼气末进行钳夹。若为弥漫性肺病变，也可在 无 X 线监察条件下盲目采取标本。 4.并发症：（1）气胸。（2）出血。其他并发症与常规纤支镜检查相似。 9 5.注意事项： （1）对于紧贴胸膜的病变，经皮肺穿刺较 TBLB 容易得到较为理想的标本。 （2）对于穿刺病理结果一定要结合其他资料全面分析，以判断其代表性及可信性程度。 （3）对于肺部弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较密集的部位作 TBLB，但应尽量 避开纤维化严重的区域。因易 发生气胸，不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。 内镜清洗消毒技术操作规范 （2004 年版） 一一一 总则 第一条 为规范医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。 第二条 本规范适用于开展内镜诊疗工作的医疗机构。 第三条 开展内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜的清洗消毒工作纳入医疗质量管理， 加强监测和监督。 第四条 各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜清洗消毒工作的监督管理。 第二章 基本要求 第五条 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内 镜室管理的各项规章制度，并 认真落实。 第六条 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务 人员，应当具备内镜清洗消毒方面的 知识，接受相关的医院感染管理知识培训， 严格遵守有关规章制度。 第七条 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开 进行，分设单独的清洗消毒室和内 镜诊疗室，清洗消毒室应当保 证通风良好。 内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。 第八条 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内 镜的诊疗工作 不能分室进行的，应当分时间 段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 第九条 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内 进行，并按照手术区域的要求进 行管理。 第十条 工作人员清洗消毒内镜时， 应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透 围 裙、口罩、帽子、手套等。 11 第十一条 根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备： 一、内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用 前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。 二、基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声 清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通 风设施，与所采用的消毒、 灭菌方法相适应的必备 的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。 三、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。 第十二条 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则： 一、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹 腔镜、关 节镜、脑室镜、膀胱 镜、 宫腔镜等，必须灭菌。 二、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 三、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内 镜，如喉 镜、气管镜、支气管镜、胃镜、 肠镜、乙状 结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规 范的要求进行高水平消毒。 四、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。 五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必 须符合消毒管理办法的 规定。 六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 七、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 第十三条 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓 名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人 员姓名等事项。 第十四条 医院感染管理部门应当按照本规范， 负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量 的监督管理。 第三章 软式内镜的清洗与消毒 第十五条 软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面 污物，并反复送气与送水至 少 10 秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。 清洗步骤、方法及要点包括： 一、水洗 （一）将内镜放入清洗槽内： 1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净； 2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清 洁毛刷彻底刷洗活检孔道和 导光软管的吸引器管道，刷洗 时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； 3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道； 4、全管道灌流器接 50 毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； 5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。 （二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。 （三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使 用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处 ，清洗后并擦干。 （四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 二、酶洗 （一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。 （二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液 100 毫升，冲洗送气送水 管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。 （三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗 510 分钟。 （四）多酶洗液应当每清洗 1 条内镜后更换。 三、清洗 13 （一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多 酶洗液及松脱的污物，同时 冲洗内镜的外表面。 （二）用 50 毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。 第十六条 软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时， 应当按照使用说明进行，并 进行化学监测和生物学监测。 第十七条 采用 2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌 时，应当将清洗擦干后的内镜置于消 毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用 75%乙醇擦拭消毒。 第十八条 需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为： （一）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10 分钟； （二）支气管镜浸泡不少于 20 分钟； （三）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于 45 分钟。 第十九条 需要灭菌的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡 10 小时。 第二十条 当日不再继续使用的胃镜、 肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜 采用 2%碱性戊二醛消毒时， 应当延长消毒时间至 30 分钟。 第二十一条 采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械 时，必须符合本规 范第十二条第五款的规定，并 严格按照使用说明进行操作。 在使用器械进行清洗消毒之前，必须先按照第十五条的规定对内镜进行清洗。 第二十二条 软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥： 一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人 员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气， 以去除消毒液。 二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。 三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗 时的各种专用管道和 按钮，换 上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。 四、支气管镜经上述操作后，还需用 75%的乙醇或者 洁净压缩空气等方法进行干燥。 第二十三条 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残 留消毒剂。 第二十四条 内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括： 一、活检钳、 细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网 篮、造影导管、异物 钳等内镜附件必须 一用一灭菌。首选方法是压 力蒸汽灭菌，也可用 环氧乙 烷、 2%碱性戊二醛浸泡 10 小时灭菌， 或者选用符合本规范第十二条第五款规定的适用于内镜消毒的消毒剂、消毒器械进行灭菌， 具体操作方法遵照使用说明。 二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消 毒剂消毒，如用有效氯含量 为 500mg/L 的含氯消毒 剂或者 2000mg/L 的过氧乙酸浸泡消毒 30 分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥 备 用；注水瓶及连接管采用高水平以上无 腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的 用水应为无菌水，每天更换 。 第二十五条 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。 第二十六条 每日诊疗工作结束，用 75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥， 储存于专用洁净柜或镜房内。 镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。 储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清 洁消毒一次。 第二十七条 每日诊疗工作结束，必 须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行 清洗消毒，具体方法及要点包括： 一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效 氯含量为 500mg/L 的含氯消毒剂或者 2000 mg/L 的过氧乙酸浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净，干燥 备用。 15 二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽 经充分刷洗后，用有效氯含量为 500mg/L 的含氯消毒剂或 者 2000 mg/L 过氧乙酸擦拭。 消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。 第二十八条 每日诊疗工作开始前，必 须对当日拟 使用的消毒类内镜进行再次消毒。如 采用 2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于 20 分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。 第四章 硬式内镜的清洗消毒 第二十九条 硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括： 一、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物 质，并擦干。 二、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡， 时间按使用说明。 三、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗， 并用超声清洗器清洗 510 分钟。 四、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用 软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。 第三十条 硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括： 一、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明 书要求选择温度和时间。 二、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。 三、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用 2%碱性戊二醛浸泡 10 小时灭菌。 四、达到消毒要求的硬式内镜，如喉 镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒 20 分钟的方法。 五、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开 轴节，带管腔的器械腔内 应充分注入消毒液。 六、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合本规范第十二条第五款的规定，具体操作方法 按使用说明。 第三十一条 采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后 应当用流动水冲洗干净，再 用无菌纱布擦干。 采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布 擦干。 第三十二条 灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。 第五章 内镜消毒灭菌效果的监测 第三十三条 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。 第三十四条 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。 灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。 消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准 为：无菌检测合格。 第三十五条 内镜的消毒效果监测采用以下方法： （一） 采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取 10ml 含相应中和 剂的缓冲液，从待检内镜活 检口注入，用 15ml 无菌 试管从活检出口收集，及 时送检，2 小时 内检测。 （二）菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取 0.5ml， 加入 2 只直径 90mm 无菌平皿， 每个平皿分别加入已经熔化的 45-48营养琼脂 15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固， 于 35培养 48 小时后计数。 结果判断：菌落数/镜=2 个平皿菌落数平均 值 20。 （三）致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取 0.2ml 分别接种 90mm 血平皿、中国 兰平皿和 SS 平皿，均匀涂布， 35培养 48 小时，观察有无致病菌生长。 第六章 附则 17 第三十六条 医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能 相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。 诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床 1 张、主机（含显示器）、吸引器、治 疗车等， 每个诊疗单位的净使用面积不得少于 20 平方米。 第三十七条 本规范自 2004 年 6 月 1 日起施行。 原医院感染管理规范（试行）第六章第十一节“内镜室的医院感染管理” 同时废止，其 它与本规范不一致的规定以本规范为准。 纤维支气管镜检查的并发症及其处理 一、概述 1897 年德国科学家 Gustav Killian 首先报导了硬质窥镜能插入气管和支气管进行内窥 镜操作，以后随着照明光源的解决和不断地改进，完善了硬质支气管镜， 为临床提供了诊断 气管、支气管和肺疾病的一种有力工具。为克服硬质 支气管镜检查的局限性和操作困难，病 人痛苦等缺点，1964 年日本 Olympus 厂试制成功标 准光导纤维支气管镜。纤支镜可经鼻插 入，使得适应症扩大而并发 症减少，病人耐受性提高。 纤维支气管镜显示了视野广阔，能插入到段支气管，窥见亚段和部分亚亚段支气管，大 大提高了诊断与治疗作用。 1983 年出现电子纤支镜，窥见图像更大，影像更清晰。超 细型纤 支镜能看到 10 级左右的支气管，可用于对尘肺等患者外周支气管的观察及活检、灌洗。随 着纤维支气管镜的广泛应用， 镜子构造的不断改进和配件的增多，纤支镜的应用范围越来 越扩大。 纤支镜不但在肺部疾患诊断中应用广泛，而且在治疗中也得以进展。尤其是近 10 余年来，纤支镜用于支气管内病变的介入性治疗更是发展迅猛。因此，增 强对纤维支气管镜 检查并发症及其处理的认识，十分必要。 二、纤维支气管镜检查的并发症及其处理 1、麻醉剂过敏： 一般常用 1%地卡因或 2%利多卡因作喷雾吸入和滴入表面粘膜麻醉。过敏者出现面颈 部潮红，胸 闷，脉搏速、弱，严重者面色苍白，血压下降甚至呼吸困难等。过敏发生可以在麻 醉刚开始时，也可发生在纤 支镜检查术中。 注意点：予病人麻醉起至麻醉后纤支镜术中，术者和助手应密切观察病人有无过敏现象。 处理：轻度过敏者一般表现为头面部潮红、皮疹；能够坚持纤支镜检查的，最好换上熟 练的操作者，并做好病人的思想工作，术中尽量不再使用麻药或仅在需要作活检、刷 检的管 腔内注入 0.5ml 的麻药，必要 时可给病人肌注 5ml 地塞米松抗过敏。整个操作要求快速、准 确地完成。 一旦病人出现面色苍白、哮喘、脉搏速、弱，血压下降等，应立即停止检查并投入抢救， 以防发生呼吸困难、休克等 严重情况。 2、出血： 出血是纤支镜检查中较为常见的并发症，一般出血量少能自止。出血量大主要见于插 入或抽出镜身时，操作者动 作过快、粗暴或病人不合作， 导致鼻腔、咽喉部、气管、支气管粘 膜的损伤出血。活检、TBLB 或刷检时过快、过深、部位不当都会造成出血。 注意点：纤支镜插入或抽出鼻腔时应缓慢进入，以防止鼻腔出血。遇病人鼻粘膜明显充 血、肿胀 ，鼻甲过大或歪曲，鼻道狭窄等，不可强行插入，可改为经口腔进入纤支镜检查。 纤支镜检查过程中，气管、支气管粘膜可因受到刺激引起剧咳，从而造成支气管粘膜的 损伤和出血。将纤支镜的前端尽量位于中心，能避免刺激引起的剧咳；出现咳嗽时， 纤支镜 应退回到较大的管腔，必要 时滴入少量麻醉剂后再进入，可减少剧咳和出血。吸引 时镜端不 能太接近粘膜，易损伤粘膜和出血。活检后注意观察出血情况和出血量。 毛刷伸入过深，用力过度，也有大出血发生，可在刷检过程中，拉出毛刷观看，需要时 再进入刷检。 19 处理：出血过多时，在吸尽支气管内积血后，直接向出血部位的支气管或肺组织内注入 药物。可 给于肾上腺素 2mg+生理盐水 20ml，每次注入 35ml，必要时可追加 2ml 或注入立 止血 12ku；去甲 肾上腺素 1mg+生理盐水 20ml，每次注入 510ml；凝血酶 200u+生理盐水 20ml，每次注入 510ml；若再加入 2%纤维蛋白原溶液 510ml，混匀后滴注于出血部位则效 果更佳。 局部注入止血药液后，观察有无止血，同时观察心率情况（冠心病患者、老年患者或心 动过速者，注入肾上腺素后易引起心跳过快，血 压升高）；出血渐止才能拔出纤支镜。 若出血量较多，一时又未止住，操作者切忌慌张，不能随意拔出纤支镜，应吸除出血， 为避免窒息，可让病人偏向出血侧卧位，以保持 对侧 气道的呼吸畅通，同 时给予全身止血处 理及对症治疗，必要时给予 紧急输血等抢救。 3、发热： 较少见，一般不引起高热，且体温当天能自行消退。 注意点：术前控制好病人的发烧和感染，术中予病人较为充分的麻醉，以减少和操作中 避免病人剧咳、粘膜损伤、出血等情况，往往可避免发热发生。 处理：如发热不退或高热发生，应注意是否器械消毒不严引起呼吸道感染或原有感染病 灶、结核灶 扩散。应给予积极的抗炎或加强抗痨以及 对症处理。 4、低氧血症： 在纤支镜检查过程中，患者的动脉血氧分压下降约 1.332.67kpa（1020mmHg），特别 是镜身进入声门时，缺氧或 发绀最为明显。 严重者可能 发生呼吸困难或心脏功能紊乱、甚至 衰竭。 注意点：术前应做好病人的解说、指导工作，取得病人的理解和配合。 对于心、肺功能较差的病人和老年患者，检查前可先予充分吸氧 1015 分钟，有条件的 术前至术后均予以血氧饱和度和心率监测。 术中单次吸引时间不超过 5 妙钟，因持续吸引会导致缺氧、出血。 术中注意留意病人的反应，特别是老年患者反应较为迟钝，术中更应观察有无气急、缺 氧、紫绀 ，供氧鼻导管有无脱落等情况。 处理：对于缺氧较为明显，双侧支气管内病变，或一侧气道明显狭窄的病人，以及反 应 特别敏感的中青年男性病人，尤其容易在镜身进入声门时，紧闭声门不透气而产生窒息感， 并作出较为强烈的反抗，此 时快速注入麻药后，可退出镜子， 让病人深呼吸，加大给氧量， 在麻醉起作用后再次进入，可明显减轻病人的痛苦和缺氧可能造成的意外。 5、喉头痉挛、水肿及哮喘： 病人过度紧张，局部麻醉不满意，操作者 强行通入纤支镜等情况下易发生痉挛， 术后引 起水肿。 术中由于对气道的刺激，可能诱发广泛的细 支气管痉挛，尤其是有哮喘病患史者。 严重的气管或细支气管痉挛、喉头水肿、会 导致呼吸困 难甚至休克。 注意点：了解病人有无哮喘史，待哮喘控制，必要时术前予以解痉处理或适量激素应用 后再行纤支镜检查术。 应避免在麻醉剂刚喷入咽喉部后，尚未起到局部麻醉效果即急于行纤支镜检查。镜身 进入声门前，应注意观看会 厌及声带有无充血、水 肿 或病变，如： 肿瘤、结核等。并在麻醉起 效后，且确定镜身可以通过 声门进入气管方可操作，切忌强行通入。 处理：当发生气管或细支气管痉挛、喉头水肿时， 应密切观察病人的血氧饱和度、心率 情况，并监测病人有无紫绀 、肺部哮 鸣音等体征。 应 立即停止纤支镜检查，加大给氧流量， 局部或全身给予解痉药物，以及地塞米松等糖皮质激素类药物应用，并注意禁食、 补液、补 充电解质等对症支持治疗。 还可以予以适量的解痉药物、激素和抗生素作雾化吸入治疗，以 助喉头水肿的消除。 6、窒息： 见于肿块阻塞致一侧肺不张而同时另一侧支气管管腔狭窄的肺功能不全者，气管有病 变阻塞或重度狭窄者，术中出血或支气管痉挛者。 21 注意点：术前掌握每一例患者的胸部 X 片或 CT 片显示的病变程度，心电图、血常规、 血小板、凝血酶原时间、肺通气功能测定或动脉血气分析报告；酌情测量血压，作心 脏和肺 部听诊，估 计可能发生的意外和应对措施， 备好所需注入的药物或需要特殊操作的器械、 设 备等十分重要。 必须备有血氧饱和度和心率监测。术前、 术中、术后必要 时随时要给予解痉药物、糖皮 质激素，甚至抢救的准备。 处理：镜子插入前，让病人向患侧偏侧卧位，固定好给氧导管，保 证鼻腔的通畅以利供 氧。让病人高浓度吸氧数分 钟后， 给予局部充分的麻醉起效，插入 镜子达声门口，嘱病人深 呼吸，必要时吸出口腔内、咽喉部过多的分泌物，以防缺氧，甚至窒息。纤支镜的前端尽量 位于中心，避免刺激造成的咳嗽或恶心。 尔后在声门 口当声带张开时先予注入少量麻药，稍 息将镜子进入声门时，同时 快速注入麻药即退出镜子，嘱病人深呼吸。如此重复操作 23 次， 病人无明显缺氧、气管或支气管痉挛现象，方可将 镜 身进入气管上端， 边进入边仔细、快速 地观察气管内有无病变及病变情况，发现病灶先后退或必要时退出镜身观察病人反应，再 度进入气管，需要时气管内再次注入少量麻药后行下一步的操作。切忌心中无底， 镜子一下 子进入气管后即直达隆突部位的的粗暴操作，有发生窒息而死亡的报道。 值得注意的是，术后数分钟内也可发生窒息， 应继续给予吸氧并观察 3-5 分钟后，才能 让病人起身离去。 一旦发生窒息，病人牙关紧闭，此 时应重新插入纤支镜达气管给予足量氧气；窒息还不 解除应立即投入气管插管、人工呼吸、呼吸机辅助呼吸等枪救。气管上端有病 变的患者应立 即行气管切开术。 7、心律失常或心跳骤停： 表现为突然窦速、先窦速而后转入窦缓、房早、室早等 ,严重者出现心脏骤停。往往发生 于有冠心病患史和心肌缺血史及心律失常患者。 注意点：术前了解并控制好病人患有的心脏疾病、心律失常、心功能不全等症。操作前 应先测定患者的心率、心律、血压和血氧饱和度，确认患者可以接受检查后，方可行术前麻 醉等。术 中注意保证供氧，注意观察心率和心律的变 化及有无缺氧情况。 处理：术前、术中应耐心地安慰病人，麻醉要充分，操作需熟练、轻巧。一旦出现心率过 快、心动过缓或心律失常，操作者不能惊慌，安慰并鼓励病人做深呼吸，同时观察病人的心 率过快、心 动过缓或心律紊乱有无进行性加重，并随时准备撤出镜子， 进行治疗及抢救。 三、纤支镜介入治疗（支气管结核或肺结核）中的并发症及其处理 活动性肺结核中大约有 10%40%合并支气管结核，支气管结核的发病年龄以中、青年 为主，约 3646 岁，平均年 龄为 41 岁；以年轻女性发病率较高，原因不明。左 侧支气管多于 右侧，可能与左侧支气管与气管成角较大，管 强细长 ，使 带菌分泌物与之接触时间较长有关。 因上叶肺结核发病率较高，故上叶支气管结核相对多见。支气管镜直视下支气管结核有其 独特的表现。 纤维支气管镜检查是临床诊断气管、支气管和肺疾病的一种有效手段。近年来，随着纤 支镜检查的广泛应用和其使用价值的扩大，纤支镜在肺结核及支气管结核的诊断和介入治 疗研究中同样起着积极的推动作用。 纤支镜下支气管结核的典型表现分为四型： （1）炎性浸润型：粘膜充血、水肿、粗糙、溃疡、糜 烂出血，表面可有脓性分泌物或血痂 覆盖，粘膜上小结节或斑块 形成，粘膜呈 颗粒状增厚，粘膜下结核结节或斑块呈黄色乳头状 隆起突入管腔。 （2）溃疡或干酪坏死型：表面常有黄色干酪坏死组织覆盖，吸取坏死物后见及溃疡。溃 疡深达软骨环时，吸引易出血。溃疡底部为肉芽组织 ，肉芽 组织过度增生则导致管腔阻塞， 引起阻塞性肺炎或肺不张。 23 （3）肉芽增殖型：肉芽表面呈暗红色，易出血，但不如癌肿明显。有的 结节呈鱼肉状，活 检时不易出血，为结核所特有，可鉴别于肿瘤。也可见肉芽表面呈颗粒状或菜花状向腔内突 出，难以与癌肿鉴别。 （4）瘢痕狭窄型：管腔呈同心圆状收缩性缩小狭窄，狭窄处粘膜为白色瘢痕组织所替代， 表面光滑。好发于左主支气管，视原病变涉及面而狭窄的程度不一， 长短不一。 联合化疗方案仍为基本治疗。但疗效不够理想， 疗程长且易致瘢痕狭窄，部分患者因此 而需要外科手术。当前，对支气管结核全身化疗加局部 雾化治疗，再配合 纤支镜下的介入治 疗等综合治疗方法已被较广泛地接受。介入治疗中可能导致的不良反应有必要加以注意。 1、结核或感染灶播散： 主要见于术前支气管或肺部有继发感染者，偶见于纤支镜检查术过程过长、操作粗暴 或术中出血过多者。 注意点：有明显的支气管或肺部继发感染者，经适当抗炎治疗后，使得感染有所控制或 局限才宜行纤支镜的检查。操作中若遇患者配合不佳、支气管内膜充血明显而广泛、局部支 气管内或病灶出血严重，应换 熟练操作者快速、 轻巧地完成检查。 处理：纤支镜至病灶部位的支气管后，直视下先吸引分泌物及腔内阻塞物，再予生理盐 水支气管内冲洗或灌洗，将支气管、肺泡内的滞积分泌物稀释吸出后注入易渗透到支气管、 肺组织的敏感抗生素或抗结核药物。每次注射量不超过 10ml，对准支气管粘膜异常处以缓 慢滴注方法，忌迅猛注入，以防感染或结核灶经支气管腔内播散。 2、支气管壁穿孔、气管- 食管瘘、气胸、 纵隔气肿和皮下气肿： 主要见于经纤支镜微波热凝、高频电刀、激光 烧灼止血或治疗气管、支气管腔内肉芽 肿 阻塞或纤维瘢痕导致的支气管腔重度狭窄甚至闭塞。 注意点：激光介入治疗时对准并距离目标4mm（最好 0.41cm）开机治疗。激光介入治 疗功率为 30W，时间为 1 秒。微波介入治疗，输出功率为 50W，辐射 37 秒。高 频电介入治 疗所用功率一般为 3035W。其 电凝头用于局部电凝止血， 选用功率为 3540W。电凝头应 紧贴出血部位，时间不宜超过 10 秒。 氩气刀介入治疗主要适合于叶、段支气管内病灶， 选用 功率为 2040W，一次治疗时间不超过 5 秒。 处理：治疗中要严格掌握治疗方向，同时注意保持视野清晰，及时清除坏死组织，尽量 避免损伤周围正常组织。并随 时根据病灶情况调整治疗功率和治疗时间。一次治疗可选 23 个点，治 疗时见组织发白、汽化、轻度焦黄缩小便可。切忌粗暴操作，为图快而随意加大 功率，或者为急于求成在同一个点持续烧灼，以致 发 生以上并发症。 3、激光烟雾引起咳嗽、哮喘： 见于激光介入治疗中一次烧灼时间过长而间隔时间过短所产生的烟雾。另外，各种介 入治疗中烧灼后的脱落组织所引起的吸入性咳嗽。 注意点：激光等任何介入性治疗，一次烧灼时间过长，病人均可因刺激或者因激光烟雾 引起咳嗽、哮喘。故任何纤支镜下介入治疗，只容许 能熟练掌握纤支镜操作技术者施行。 处理：激光介入治疗时，每次治疗间隔时间可略长，以利散热，防止 热积聚。激光对角膜、 视网膜有损伤，工作人员宜戴防护眼镜。激光切割气化产生的有害烟雾，需吸引器吸去。治 疗时不能同时吸高浓度氧，以免发生氧燃烧。 高频电刀等烧灼切割下来的组织要注意找到并取出，以防掉入至深部支气管内导致呛 咳，甚至窒息。 4、充血、水肿或气道阻塞、虚脱、心动过缓、心脏停博及呼吸衰竭： 主要见于经纤支镜球囊扩张结核性（良性）重度支气管狭窄时。 注意点：气管狭窄者不能作扩张。支气管结核所致的狭窄不到原管腔 2/3 者，可给予 1 至数次、定期适时的球囊高 压扩张；当管腔不再进一步狭窄，扩张治疗即可终止。 处理：球囊压力一般为 35 个大气压，每次扩张时间为 23 分钟，然后间隔 23 分钟可 25 重复操作一次。若压力过大，时间过长，可能引起以上并发症。故操作者必须规范操作，并 密切注意观察病人的反应。 5、支架植入术后肉芽组织穿过支架网眼再次导致气道狭窄： 主要见于经纤支镜植入支架治疗结核性（良性）疤痕性重度气管狭窄或支气管狭窄后。 注意点：支气管结核所致的狭窄，经球囊高压扩张尚不能达到效果时，若狭窄区远端支 气管腔未闭塞情况下，则可 给予支架植入术。但部分患者可以有不同程度的肉芽组织增生 并穿过支架网眼再度导致气道狭窄，此时还需要在支架内行数次甚至多次的肉芽肿清除。 因此，若能在全身抗结核治 疗下， 结合腔内注入抗结 核药物、微波等介入治 疗后，支气管腔 内的充血、肿胀、糜烂及坏死肉芽肿等病变基本消退、清除后，适时对疤痕期的重度气管、 支气管狭窄进行支架植入术可能较少出现此并发症；而右总支气管的长度较短，植入支架易 滑脱，尽可能通过扩张治疗 。 处理：对于支架植入术后支架两端或支架中央的管腔再狭窄者，给予定期适时的支架腔 内球囊扩张，也可解决部分病人支架植入后的再狭窄难题。气管-食管瘘，支气管胸膜瘘等 患者，也可通过腔内支架植入 术来填塞瘘道达到治疗效果。 6、纤支镜冷光源烧灼： 见于激光、微波、高频电刀等各种介入治疗过程。 注意点：腔内无论行激光、微波、高频电或氩气刀介入治疗，都 应将治疗器械的头部伸 出纤支镜活检孔外一定的距离。 处理：需将激光治疗用的光导纤维伸出纤支镜 1.52cm，微波治疗辐射器的尖端至少伸 出 2.53cm 以上，高频电刀和氩气刀导管伸出 1cm 左右，才能开机治疗。每次烧灼等治疗 毕，操作者的脚应先离开脚踏 电源板后，才能提起治疗器械，以免 损坏支气管镜。 支气管镜室管理制度 （一）支气管镜室的布局应合理，要符合 2004 卫生部内镜清洗与消毒规范。 （二）支气管镜室人员要岗前培训。 （三）支气管镜室作业程序： 1、操作规程： （1）支气管镜的操作规程：每例按操作规程操作。 （2）支气管镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。 2、记录登记： （1）支气管镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。 （2）支气管镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记： A、消毒用的戊二醛每天进 行浓度监测：登记备查，不低于 2%。 B、储镜柜每周清洁消毒一次：登 记备查。 C、消毒后的支气管镜每季度衍生物学 监测：登记备查 。 D、活检钳 每月行生物学 监测 ：登记备查。消毒后的内镜细菌总数20cfu/件，不能检出 27 致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌。 E、支气管镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于 500CFU/ML；物表及医护 人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于 10 个/ML ；并不得 检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查。 （3）支气管镜使用及维护登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作 量并上报。 （4）支气管镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。 （5）科室医院感染反馈督查意见及整改措施：设记录本按要求记录备查。 3、职责及制度： （1）支气管镜室工作制度。 （2）支气管镜室清洗消毒灭菌制度。 （3）支气管镜室主任职责、支气管镜室医生职责、 支气管镜室护士职责。 支气管镜室质控制度 （一）质量目标： 1、术前准备：首先询问患者检查前一晚 9 点至当日检查前是否空腹（如进食食物不予做 检查）。除上述要求外，还需做好相应术前准备如心 电图，血常 规等检查。 2、操作：支气管镜检查插镜成功率达 95%以上。 3、主要疾病的误漏诊：中央型肺癌支气管镜诊断与病理或手术的正确诊断率为 95%以 上。 4、活检率：对质控中规定的活检指征活检率达 100%（除非患者及家属不愿检查），报告 中要说明之。 （二）质控措施： 1、支气管镜医生对不规范填写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化 验结 果、申请检查的目的与要求及病人有关的资料等）有权重新要求临床医生重填申请单。 2、支气管镜室在接受申请单时，必 须按“常规” 审查该检查是否具有禁忌证，从源头上 杜绝发生事故的隐患。 3、支气管镜检查“告知”：签署支气管镜诊疗知情同意书。 4、术前准备：包括病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救 药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及 其它影像资料，必要时可再次 询问病情，以掌握病人病情。 5、术中的质控：严格操作规程，插入 支气管镜后，高危病人检查应由高年资医生进行。 检查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。 6、术后质控：a、向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观 至清醒为止；b、按要求填发报 告（字迹清楚、 术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做 过病检者原则上内镜报告与病