多层螺旋CT冠状动脉造影检查ppt课件

多层螺旋 CT 冠状动脉造影检查 （ CT Coronary Angiography） 1 nAHA统计（ 2002年）： l 美国总死亡人数的 40.1由 心血管疾病导致 l 冠心病死亡人数占心血管疾 病死亡人数的 55 n北京地区冠心病病死率： l 1976年， 21.7/10万 l 1988年， 88/10万 l 1992年， 96/10万 l 1996年， 104/10万 冠心病 第一杀手 2 冠心病患者的传统就医模式 冠心病患者冠心病患者 无症状无症状 有症状就医有症状就医 猝死猝死 因因 AMI就医就医 未就医未就医 X线造影线造影 各种临床检查各种临床检查 （包括（包括 X线造影）线造影） 拒绝造影拒绝造影 不能定性定位不能定性定位 确诊确诊 搭桥搭桥 支架支架 药物药物 随诊随诊 不能确诊不能确诊 3 观念的转变 预防 治疗 4 发病率发病率 病死率病死率 有创诊断手有创诊断手 段的弊端段的弊端 治疗治疗 预防预防 医疗费用医疗费用 准确准确 无创无创 性价比高性价比高 5 冠心病诊断方法比较 Eur Heart J, 2002, 4 (Supplement F): F47F536 CT冠状动脉造影检查的流程 冠状动脉的 CT应用解剖 CT冠状动脉造影检查的临床应用 7 检查流程 n申请 n病人准备 n对比剂注射及扫描 n图像后处理及显示 n图像观察、诊断、报告 申请 准备 检查 处理诊断 8 申请适应范围和禁忌症 n适应范围 l 冠心病高危人群筛查 l 心肌梗死病人随访 l 支架术前、术后评价 l 搭桥术前、术后评价 l 冠脉变异和畸形评价 l 心功能分析 l 心瓣膜形态和功能评价 l 心肌病检查 l 先天性心脏病检查 l 心脏肿瘤检查 l 心包病变检查 n禁忌症 l 对比剂过敏 l 甲亢 l 严重心、肾功能不全 l 严重心律失常 l 受体阻滞 剂 的禁忌症 （哮喘、 或 度房室 传导 阻滞、 SSS等） Radiology, 2005, 235(6): 7237279 病人准备 n控制心率：倍他乐克 n稳定情绪：安定（地西泮） n扩张血管：硝酸甘油 n对比剂过敏试验 n与病人沟通 l 呼吸训练 l 稳定情绪 10 对比剂准备 n对比剂浓度 l 300mgI/ml n注药速度 l 4mL/s（不小于 3.5mL/s） n注药剂量 l 双筒高压注射器： 80 90mL 40mL盐水 l 单筒高压注射器： 100 120mL 11 扫描延迟时间 n经验法： 25s左右 n测试团注（ test bolus） l 预先注入 20mL对比剂，得到时间密度曲线 l 延迟时间峰值时间 6 8s n团注追踪（ bolus-tracking） l 低剂量扫描实时监视兴趣区的 CT值变化 l CT值达到参考阈值后，转入正式扫描 12 对比剂注射与扫描延迟时间 n对比剂用量最少 l 减少病人经济负担 l 减少病人肾脏负担 n对比最佳 l 冠状动脉充分显影 l 右心对比剂浓度降低 13 扫描前准备 n摆位：脚先进，着衣宽松 n心电监护 n通话器检测 14 扫描和轴位图像重建模式选择 n扫描参数： l 隆突下 1cm膈顶 l 0.625mm/1.25mm l 120kV，自动 mAs l 螺距：机器根据心率自动优化选择 n扫描和轴位图像重建模式： l SnapShot Segment 65bpm l SnapShot Burst 65 75bpm l SnapShot Burst plus 75bpm 15 图像观察内容 n冠状动脉 n冠脉以外心脏其他结构 l 心肌 l 瓣膜 n心脏以外胸部其他结构 l 肺 l 纵隔 l 胸膜及胸膜腔 l 心包 l 主动脉 16 CT冠脉后处理图像显示方法 n容积再现 Volume Rendering， VR n曲面重建 Curved Plannar Reformat， CPR n最大强度投影 Maximum Intensity Projection， MIP n仿真内镜 Virtual Endoscopy， VE 17 n以三维形式显示整个心脏和冠脉树，各解 剖结构的空间位置关系显示清楚 n缺点 l 对小病变、腔内病变及 非钙化性斑块显示困难 l 对末端分支显示欠佳 l 不适于定量测量 n用途 l 最佳重建时相 l 冠脉树概况 l 冠脉发育类型 容积再现在 CTCA中的应用 18 n 缺点 l 血管展开过程中有 时会出现变形 l 中心线的准确与否 影响诊断准确性 n 用途 l 管腔 l 管壁 n将扭曲、重叠的血管伸展拉直， 360清晰 显示迂曲血管的全程 曲面重建在 CTCA中的应用 19 最大强度投影和仿真内镜 最大强度投影 （ MIP） n准确显示高密度物质 n缺点 l 对空间关系显示欠佳 l 对密度差异小的组织显示差 仿真内镜 （ VE） n直观立体显示冠脉内表面 n缺点 l 非钙化斑块显示困难 l 失真和误差较大 20 CT冠脉图像判读原则 诊 断 VR CPR Axial VE MIP 21 CT冠状动脉造影检查的流程 冠状动脉的 CT应用解剖 CT冠状动脉造影检查的临床应用 22 冠状动脉解剖 n冠状动脉走行、分支和分布 n冠状动脉发育类型 23 冠状动脉走行、分支和分布 左缘支（钝缘支） 左冠状 动脉主干 前降支 对角支 中间支 左旋支 左室后支 右冠状 动脉 右缘支（锐缘支） 后降支 左室后支 24 冠状动脉发育类型 n右优势型： RCAPDA 左室后支 65.7 n均衡型： RCAPDA ； LCX 左室后支 28.7 n左优势型： LCXPDA 左室后支 5.6 25 CT冠状动脉造影检查的流程 冠状动脉的 CT应用解剖 CT冠状动脉造影检查的临床应用 26 临床应用 nMSCT在冠心病中的应用 nMSCT在冠状动脉支架术的应用 nMSCT在冠状动脉搭桥术的应用 nMSCT对冠状动脉变异和畸形的评价 27 MSCT在冠心病中的应用 n管腔变化的评价 n斑块成分分析 n心肌梗死并发症的显示 n心功能分析 28 n狭窄 l 向心性 l 偏心性 n闭塞 n扩张 l 直径 7mm或超出近段正常直径的 50 管腔变化的评价 l 局限性： 长度 10mm l 管状狭窄： 长度为 10 20mm l 弥漫性： 长度 20mm 29 管腔狭窄的测量方法 n狭窄率（ 1 L/R） 100 （ L，病变面积或直径； R，参照点面积或直径） n参照面积或直径： l 病变近端或远端正常部分 l 病变水平 30 管腔狭窄的测量方法 n方法： l 直径：投影受角度影响大 切面较准确 l 面积：准确 31 冠状动脉狭窄程度分级 n 级：管腔不规则， 25 n 级：轻度狭窄， 25 50 n 级：中度狭窄， 50 75 n 级：重度狭窄， 75 90 n 级：次全闭塞， 90 99 n 级：完全闭塞， 100 Radiology, 2006, 238(1): 758632 16层 CT的准确性 （狭窄 50） 作 者 Sens Spec PPV NPV 出 处 Schuijf 85 89 71 95 Am J Cardiol 2005;95:571 Mollet 92 95 79 98 JACC 2004;43:2265 Kuettner 72 97 72 97 JACC 2004;44:1230 Hoffman 95 98 87 99 Jama 2005;293:2471 Kopp 93 97 81 99 Eur Heart J 2002;23:1714 Nieman 95 86 90 97 Circulation 2002;106:2051 Schuijf 93 96 88 98 Hypertension 2005;45:227 Schlosser 96 95 81 99 JACC 2004;44:1224 Burgstahler 83 93 89 100 Int J Cardiol 2006;106:244 注： Sens 、 Spec 、 PPV和 NPV均为百分比 33 斑块成分的评价 冠状动脉狭窄与心肌梗死的关系 Circulation. 1995; 92: 1355-1374 34 斑块成分的评价 A.大脂质核薄纤维帽的易破裂斑块 B.破裂斑块并血栓核早期机化 C.富含平滑肌细胞的易侵蚀斑块 D.伴血栓的侵蚀斑块 Circulation. 2003; 108: 1644-1672 E.继发于血管滋养渗漏的斑块内出血 F.突入血管腔内的钙化结节 G.伴严重钙化和陈旧血栓的慢性偏心 性斑块 35 斑块成分的评价 组织学 CT值 软斑块 血栓或脂质丰富的组织 50HU 中间斑块 纤维组织或微小钙化 70 100HU 钙化斑块 钙化组织 130HU 非钙化斑块 n斑块的 CT值越低，斑块越不稳定 36 心梗并发症显示 n室壁瘤形成 n室间隔穿孔 n乳头肌梗死 n心脏破裂 n心腔内血栓形成 37 心功能分析 n通过整个心动周期一系列不同时相的图像 了解心室壁活动、心室形态等情况 n通过后处理软件计算心室容积（收缩末期 和舒张末期）、搏出量、射血分数和心肌 重量等血流动力学参数 n与 MRI的一致性显著 38 体会 n 基本满足狭窄的初步诊断和冠心病介入治疗筛 查的需要 n 同时显示管壁和斑块情况 n 同时显示心肌情况及心梗并发症 n 同时分析心功能 n 狭窄定量的准确性受多种因素影响 n 对弥漫钙化性病变管腔的评价困难 n 根据斑块 CT值可大致判断斑块类型，但受斑 块大小、密度、扫描层厚及对比剂浓度等因素 影响 n 尚无法评价斑块的脂质核和纤维帽等细微结构 39 临床应用 nMSCT在冠心病中的应用 nMSCT在冠状动脉支架术的应用 nMSCT在冠状动脉搭桥术的应用 nMSCT对冠状动脉变异和畸形的评价 40 低度危险 中度危险 高度危险 孤立性短病变 （ 10mm） 管状病变 （ 1020mm） 弥漫性病变 （ 20mm） 向心性病变 偏心性病变 瘤样扩张 非成角病变 （ 45） 中度成角 （ 4590 ） 严重成角 （ 90 ） 无钙化 轻或中度钙化 重度钙化 近端无弯曲 近端轻或中度弯曲 近端严重弯曲 血管壁光滑 血管壁不光滑 非完全闭塞 完全闭塞 3月 完全闭塞 3月 /桥状侧支 非开口处病变 开口处病变 左主干病变 未累及大分支 需导丝保护的病变 不能保护的大分支 管腔内无血栓 管腔内少量血栓 管腔内大量血栓或静脉 桥退行性病变 冠状动脉介入术前评价 41 冠状动脉介入术前评价 n狭窄 l 程度 l 长度 n斑块 l 位置 l 形状 n病变近端血管管腔情况 n病变远端血管管腔情况 l 性质 l 与管壁的角度 42 冠状动脉介入术后评价 n冠脉支架的评价 l 支架位置、长度 l 支架变形、远端血管不显影、显影不良或明显变 细常提示严重的支架内再狭窄 l 部分再狭窄的支架内可见到低密度充盈缺损 n原冠脉病变进展情况 n心肌灌注的显示 n心功能评价 43 冠状动脉介入术后评价 nNieman等 l 无运动伪影且层面很薄时，支架壁厚度仍大于实 际厚度 nMaintz等 l CT只能显示支架内腔的 20 40 nKruger等 l 目前的 CT不能直接观察支架内再狭窄 44 体会 n 对支架内再狭窄和闭塞的评价有限度 n 可通过支架远端血流情况及心肌灌注情况 推测支架内再狭窄，但应注意出现假阴性 n 对支架两端血管狭窄的显示具有较高的准 确性 n 窗宽窗位的调节有助于支架的显示 45 临床应用 nMSCT在冠心病中的应用 nMSCT在冠状动脉支架术的应用 nMSCT在冠状动脉搭桥术的应用 nMSCT对冠状动脉变异和畸形的评价 46 冠状动脉搭桥术 n采用血管移植的方法，在体循环动脉系统 与冠状动脉狭窄性病变远端血管之间，建 立旁路供血通道，重建或改善病变冠状动 脉供血区心肌的血供 n特点： l 直径较为粗大 l 受心脏搏动影响小 l 钙化较少 47 冠状动脉搭桥术桥血管 n内乳动脉 l 左内乳动脉 前降支（首选） l 右内乳动脉 n大隐静脉 l 左：升主动脉 前降支、对角支、旋支或钝缘支 l 右：升主动脉 右冠状动脉远段或后降支 n其他 l 桡动脉 l 胃网膜动脉 48 冠状动脉搭桥术术前评价 n冠状动脉病变情况 n升主动脉病变： l 硬化、钙化、扩张、动脉瘤等 n主动脉瓣：肥厚、钙化 n心脏病变 n拟选用的桥血管情况 l 内乳动脉：走行、与冠脉的关系、有无病变 l 大隐静脉：有无血栓、深静脉回流情况 l 桡动脉 49 冠状动脉搭桥术术后评价 n桥血管通畅情况 l 狭窄和闭塞，包括吻合口的情况 n原冠状动脉病变情况 n手术并发症 l 心包积液 l 胸腔积液 l 肺栓塞 l 胸骨感染 50 冠状动脉搭桥术术后评价 n手术并发症 l 心包积液 l 胸腔积液 l 肺栓塞 l 胸骨感染 51 体会 n 术前评价非常有价值 n 直观和整体显示桥血管及其连接，包括吻 合口的评价 n 桥血管的观察易受金属夹、钢丝等影响 n 屏气时间较长，易受呼吸运动伪影影响 52 临床应用 nMSCT在冠心病中的应用 nMSCT在冠状动脉支架术的应用 nMSCT在冠状动脉搭桥术的应用 nMSCT对冠状动脉变异和畸形的评价 53 冠状动脉变异和畸形 n冠状动脉开口和分支起源异常 n冠状动脉瘘 n壁冠状动脉与心肌桥 54 冠状动脉开口和分支起源异常 n检出率为 0.6 1.2 n多为良性（ 81），对心肌血供无明显影响 n恶性畸形造成明显的血流动力学改变，引起 症状，甚至猝死。主要有： l 冠状动脉起源于肺动脉 l 左冠状动脉起源于右窦 l 右冠状动脉起源于左窦 l 单支冠脉 l 冠脉发育不良等 55 冠状动脉瘘 n冠状动脉主干或其分支直接与右心房、右心 室、肺动脉或冠状窦之间异常交通 n检出率为 0.1 2.1 n分型： l 冠状动脉右心、肺动脉系统瘘：多见 l 冠状动脉左心系统瘘：少见 n临床表现： l 瘘血管管径较细、分流量较少时通常无症状 l 大的冠状动脉瘘增加心脏负荷，瘘口远程血流大 量减少引起心肌缺血