肾功能检查ppt课件

肾功能检查 1 面对一张实验室检查结果，你需要 做什么？ 结果是否正常 有何临床意义 为什么选择这个检查 哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性 2 肾 单 位 肾小体 肾小管 肾小球 肾球囊 近端小管 细段 远端小管 曲部 直部 曲部 直部 髓襻 肾单位结构及功能 滤过功能 重吸收 ： 2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌 ：蛋白、尿酶 逆流倍增： 尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡集合管 远端肾单位 3 排泄功能：排泄水、代谢产物和废物 调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能： 肾素 促红细胞生成素 前列腺素 1， 25-二羟骨化醇 肾脏正常生理功能 4 肾功能检查法 功能定位 标准检查法 临床常用检查法 肾小球滤过功能 菊粉清除率 内生肌酐清除率（ Ccr) 放射性核素 GFR测定 血尿素氮、血肌酐 血 2微球蛋白 (2-MG)浓度 近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖重吸收量（ TmG） 肾小管对氨马尿酸最大排泌量 （ TmPAH） 尿 NAG、 2-MG、 1-M、 溶菌酶、 钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数 （ FeNa） 远端肾小管功能 禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿 渗量（少尿）、晨尿比重 肾血流量 对氨马尿酸盐清除率 碘锐特清除率 131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆 流量（ ERPF） 肾小管性酸中毒诊 断试验 氯化铵负荷试验 碱负荷试验 5 肾功能检查的意义 n 判断肾脏损害的程度 n 判断预后 n 评价治疗效果 n 指导调整药物用量 6 肾小球滤过功能 内生肌酐清除率（ Ccr) 血尿素氮、血肌酐 血 2微球蛋白 (2-MG)浓度 血尿酸 7 原理 : 外源性肌酐：食物 -肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸 -磷酸肌酸 - 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率（ Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血 液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 内生肌酐清除率 （ Ccr) 8 标本留取方法： 1.素食（低蛋白）、禁肉食、避免剧烈运动 3 天 2.收集 24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度 （ Ucr） 3.同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（ Scr） 9 计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正 Ccr=Ccr1.73/体表面积 *可用 4h留尿法代替 24h留尿法 正常值： 80-120 ml/min -不适用于老年、儿童、肥胖者 10 Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重 (kg) 男性： Ccr= 血肌酐浓度（ mg/dL） 72 140 年龄（岁） 体重 (kg） 女性： Ccr= 血肌酐浓度（ mg/dL） 85 11 n影响因素 n 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致 Ccr高于 GFR n 药物：甲氰咪胍抑制肾小管排泌，尿肌酐 n临床意义 n 较早地反映肾小球功能受损 (GFR低于 50%， Ccr 10:1(mg/dl) 肾性 : Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1 老年人和极度消瘦者 Scr偏低，正常高限或稍高于正 常即可能有明显损害，应予以额外重视 15 肾小球滤过功能血尿素氮（ BUN） 原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过， 30-40%被肾小管重吸收 正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义 : 肾功能损害程度评估（ GFR下降到正常的 50%以下时， BUN才 开始上升 ,不作为早期指标 ) 注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解 代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭 等 16 肾功能不全分期 Ccr Scr BUN (ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-51 9 (氮质血症期） 肾衰竭期 19-10 445-707 20 尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 17 Ccr、 Scr、 BUN的比较 n 判断肾功能损害时 Ccr较 Scr、 BUN更敏感 n BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿 /肾外因素 蛋白质分解或摄入过多 18 肾小球滤过功能 内生肌酐清除率（ Ccr) 血尿素氮、血肌酐 血 2微球蛋白 (2-MG)浓度 血尿酸 19 n 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾 小球，几乎完全被肾小管重吸收。 n 正常参考值： 1.5mg/L n 临床意义 与 BUN、 Scr一样，血 2-MG升高，提示 GFR降低 n 优点 : 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影 响 n 缺点：炎症、肿瘤等可影响血 2微球蛋白的浓度 (增高 ) 、肾小管功能障碍也影响。 血 2微球蛋白 (2-MG)浓度 20 肾小球滤过功能 菊粉清除率（ Cin) 内生肌酐清除率（ Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血 2微球蛋白 (2-MG)浓度 血尿酸 21 n 原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过， 98-100%在肾小管重吸收。 n 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平 n 意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸 /血肌酐 2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸 /血肌酐 1.018 比重最高最低 0.009 26 昼夜尿比重试验临床意义 夜尿 750ml或昼夜尿量比值降低： 尿比重及变化率正常为 浓缩功能 受损 尿比重降低及昼夜尿比重差值 0.009为 稀释浓缩 功能受损 每次尿比重固定在 1.010 1.012，肾脏仅 有 滤过功能 27 昼夜尿比重试验临床意义 尿量少而比重增高、固定在 1.018：说明 GFR 减少而稀释浓缩功能相对正常，多见于急 性肾小球肾炎 尿量明显增多而比重低于 1.006，多为尿崩 症 28 浓缩稀释试验 -方法 2 3小时尿比重试验 方法： 参考值 : 昼夜尿量 3 41 ，其中必有 一次尿比重大于 1.020；一次小于 1.003 临床意义： 同昼夜尿比重试验 29 尿渗透压（ Uosm）测定 原理： 尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。 方法： 晚餐后禁饮 8小时以上 次日留尿，并采血取血清 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压 30 结果： 尿渗透压： 600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压： 275-305 mOsm/kgH2 尿 /血 3-4.5 :1 等渗尿 : 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿： 300 mOsm/kgH2O 31 尿渗透压测定 临床意义 较尿比重更切合实际反应肾脏浓缩和 稀释功能 禁水 8小时尿渗透压 600，尿 /血浆渗 透压 1，浓缩功能障碍，见于慢性肾 炎后期及慢性间质性疾病 用于鉴别肾前性少尿（ 450）及肾性 少尿（ 350） 32 近端肾小管功能试验 1.尿 2微球蛋白 2. 1微球蛋白 3.尿溶菌酶 4.尿 N-乙酰 - 氨基葡萄糖酐酶（ NAG） 5.尿氨基酸 33 尿 2 微球蛋白 n 主要由淋巴细胞产生，在人体内的浓度相 当恒定，容易通过肾小球滤膜， 99.9%由 近曲小管以胞饮形式摄取。 n 参考值 尿液中的浓度 0.2mg/L或 370g/24h 34 尿 2微球蛋白临床意义 某些药物对肾小管的中 毒损害 肾移植排斥反应早期控制不理 想 某些恶性疾病 尿 2微球蛋 白升高 35 1微球蛋白 n 1微球蛋白是肝细胞和淋巴细胞产 生的小分子糖蛋白，游离 1微球蛋 白可自由透过肾小球， 99%被肾小管 重吸收。 n 参考值 成人 24小时尿 15mg/L 36 1微球蛋白临床意义 n .是早期近端肾小管功能损害的特 异、敏感指标。 n 2.评估肾小球滤过功能的敏感指 标。 37 小结 肾功能检查：肾小球滤过功能 菊粉清除率 Ccr Scr BUN 肾小管功能检查 近端肾小管功能测定 远端肾小管功能测定 尿酸化功能 肾小管性酸中毒 肾血流量测定 38 n血清电解质检测 39 前言 电解质是临床生化检测的重要组成部 分。 电解质平衡紊乱是各科医师都会遇 到的常见的临床问题。 如何正确及时地判断、处理是临床 医师的重要基本功之一。 40 血清电解质的检测 阳离子 阴离子 钾、钠、钙 氯、磷 41 血清钾 钾离子主要分布在细胞内，对维持神经肌 肉的应激性、心脏活动性具有重要作用。 参考值 正常值： 3.5 5.5mmol/L 低于 3.5mmol/L为低钾血症 ,高于 5.5mmol/L 为高钾血症 。 42 血钾检测适应证 高血压 心律失常 服用利尿剂、脱水剂及泻药 肾衰 腹泻、呕吐患者 酸碱平衡及其他电解质紊乱 重症患者 43 低钾血症的常见原因 n 摄取不足： 非正常饮食、营养不良、吸收障碍。 n 丢失过多： 呕吐、腹泻、胃肠引流；肾小管功能障 碍；长期使用排钾利尿剂；内分泌疾患。 n 分布异常： 葡萄糖与胰岛素同时使用、周期性麻痹 和碱中毒等 n 假性低钾： 白细胞较多的标本未及时处理 44 病例讨论 n 患者 男性，阵发四肢无力伴怕热、多汗、体 重减轻 1年。 2天前醉酒，次日晨起四肢瘫软 无力，双下肢肌力 0级，双上肢肌力 级， 神智清，病理反射阴性。 n 查血钾 1.3mmol/L，尿钾正常， FT3高， TSH低。 n 诊断：甲亢周期性低钾麻痹 n 治疗：静脉补钾，抗甲状腺治疗。 45 高钾血症常见的原因 n 摄入过多： 高钾饮食、补钾过多、输入大量库 存血液。 排出减少： 肾衰竭的少尿或无尿期；肾上腺皮 质功能减退；保钾利尿剂应用；远端小管泌钾 障碍 n 细胞内钾大量释出： 组织损伤和血细胞破坏； 缺氧和酸中毒；药物影响；家族性高钾性麻痹 ；脱水剂应用 n 假性高钾： 不正确的采血方式；血管外溶血； 白细胞或血小板增多症 46 血清钠： n 钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，主要 功能是保持细胞外液量、维持渗透压及酸碱平 衡。并具有维持肌肉、神经应激性的作用。 参考值 正常值 135 145mmol/L，低于 135mmol/L为低 钠血症，高于 145mmol/L为高钠血症。 47 血钠检测适应证 n 水、电解质、酸碱平衡紊乱 n 肾脏疾病 n 高血压 n 内分泌疾病 n 水肿 n 摄入大量钠盐 48 低钠血症常见原因 n 摄入不足： 非正常饮食、营养不良和不适 当的输液 n 丢失过多： 经胃肠道、肾、皮肤粘膜失钠 、医源性钠丢失 n 细胞外液稀释： 饮水过多、抗利尿激素分 泌过多、缺乏醛固酮或皮质醇使钠重吸收 减少、脱水剂使用、慢性消耗疾病 49 高钠血症的常见原因 n 摄入水过少： 使血钠浓缩升高。 水分丢失过多： 高热、烧伤，消化道丢失 n 肾小管对钠的重吸收增加 :如长期应用 ACTH或糖皮质激素、醛固酮增多症、抗利 尿激素分泌增加。 n 摄入过多 : 食盐或应用高渗盐水过多。 50 血清钙 99%以上以磷酸钙的形式存在于骨骼，血液中钙 的含量不及总钙的 1%，降低神经肌肉的兴奋性， 参与肌肉收缩及神经传导，维持心肌的兴奋性及 传导性，还是凝血过程的必需物质。 参考值 正常值 总钙为 2.25 2.58mmol/L,低于 2.25mmol/L为低钙血症 ,高于 2.58mmol/L为高钙 血症 51 血钙检测适应证 n 骨骼病变 n 神经肌肉病变 n 精神症状 n 肿瘤 n 泌尿系疾病 n 内分泌疾病 52 低钙血症的常见原因 n 需要增加 妊娠后期及哺乳期妇女 n 摄入不足和吸收不良 如慢性脂肪泻和小肠吸收 不良。 n 吸收减少 如维生素 D缺乏症 ,甲状旁腺功能减 退症。 n 肾脏疾病 如急、慢性肾衰竭及肾病综合征、 肾小管性酸中毒。 n 坏死性胰腺炎 血钙与游离脂肪酸结合形成皂 化物。 53 高钙血症的常见原因 n 摄入钙过多 见于静脉用钙过量，大量饮 用牛奶等。 n 吸收增加 服用维生素 D过多，长期应用 碱性药物，使肾小管、肠道吸收钙增加。 n 排出减少 急性肾衰 n 溶骨作用增强 转移性骨癌和多发性骨髓 瘤、原发性甲状旁腺功能亢进症、肿瘤、 急性骨萎缩（骨折后和肢体麻痹） 54 血清磷 n 饮食中磷在小肠内被吸收，以磷酸盐的形式经 肾及肠排出，血液内磷有有机磷和无机磷两种 形式，无机磷与钙有一定关系，两者乘积为一 常数。 主要生理功能 参与糖、脂类及氨基酸的代谢，血中磷酸盐是 调节酸碱平衡的重要缓冲体系之一，是骨盐的 主要成分，参与骨骼与牙齿的组成。 参考值成人 0.97 1.61mmol/L 55 血磷检测适应证 n 骨病 n 慢性肾病、透析病人 n 甲状腺术后 n 甲状旁腺疾病 n 慢性乙醇中毒 n 怀疑 vitD缺乏 n 肌无力、骨痛 n 尿路结石 56 低磷血症的常见原因 n 摄入不足和吸收减少： 长期应用含铝制酸剂 ；饥饿或恶液质、吸收不良、维生素 D缺乏 。 转移入细胞内： 静脉应用葡萄糖或胰岛素； 碱中毒、急性心梗。 丢失过多： 血液透析；肾小管酸中毒；噻嗪 类利尿剂；遗传性低磷血症。 n 其他 ：如酒精中毒；糖尿病酮症；甲旁亢。 57