慢乙肝指南更新要点ppt课件

2018 慢乙肝指南更新要点 AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASE NP/ENT/3137/03/13/18-03/12/19 指南更新目的及内容 目的： 2018版指南是对 2016版 AASLD指南的 完善 ，以及对 2009年来系列 HBV指南的 更新 2016年版指南公布后的治疗进展（特别是丙酚替诺福 韦 的 应用 ） 筛查 、咨询和预防 ； 特定 病毒学和血清学检测 ； 未 治疗患者的监测 ； 特殊 类型乙肝患者的治疗，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、 接受 免疫抑制治疗 者和移植 受者 更新 内容 1 更新要点 筛查人群、指标 肾脏及骨骼安全性 持续低病毒血症 免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴 性 免疫耐受期 肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者 其他特殊人群 2 指南对于 HBV感染的筛查建议 筛查 时需同时检测 HBsAg和抗 -HBs 抗 -HBs阴性人群需进行疫苗接种 不推荐常规筛查抗 -HBc以判断既往感染，但 对于以下人群十分重要： HIV感染者 即将接受抗 HCV治疗、抗肿瘤或其他免疫 抑制治疗或肾脏透析者 献血员（如有可能，还包括器官捐赠者） 建议对以下人群进行筛查： HBsAg流行率 2%的地区的所有人群 父母出生于 HBV高流行地区（ 8%） 且婴儿 时期未接种疫苗的美国出生人群 孕妇 需要接受免疫抑制治疗者 其他高危人群 3 更新要点 筛查人群、指标 肾脏及骨骼安全性 持续低病毒血症 免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴性 免疫耐受期 肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者 其他特殊人群 4 免疫活动期患者的治疗 推荐免疫 活动期 CHB*患者 （ HBeAg阴性和 HBeAg阳性 ）进行抗 病毒治疗，以降低肝脏相 关并发症风险 推荐 Peg-IFN、 恩替卡 韦（ ETV）或替诺福韦（ TDF）为 成人免疫活动期慢乙肝的初治首选 药物 *免疫活动期 CHB定义为 ALT升高 2ULN或存在明显组织学证据及 HBV DNA2000IU/ML（ HBeAg阳性）或 HBV DNA20000IU/ML（ HBeAg阴性 ） TAF也是成人免疫活动期慢乙肝的初治首选 伴有肾功能不全或骨病或有相关风险的患者考虑 TAF或 ETV 不推荐 TAF用于肌酐清除率 15 mL/min或透析的患者 1B 1A 5 New 免疫耐受期患者的治疗 不 推荐对免疫耐受期 CHB患者进行抗病毒 治疗 免疫耐受 期患者应至少每隔 6个月检测一次 ALT水平，以监测免疫耐受向免疫活动或不 活动的潜在过渡 情况 建议 成人年龄 40岁、 ALT水平正常、 HBV DNA水平升高（ 1， 000,000 IU/mL）且 肝活检提示明显坏死性炎症或纤维化的患者组应进行抗病毒治疗 免疫耐受期 CHB定义为：以 ALT35 U/L（男性）、 ALT25 U/L（女性）作为 ULN，而不是当地实验室指标 ULN。 2C 2B 2A 6 NA治疗后发生 HBeAg血清学转换的 HBeAg阳性、免疫活动期患 者 建议发生 HBeAg血清学转换的 无肝硬化 HBeAg阳性 成人患者 ，在巩固治疗一段时间 后可停 用 NAs 对于 合并肝硬化的 HBeAg阳性 CHB患者，如在治疗过程中发生 HBeAg血清学转换，仍建议 接受长期抗病毒治疗；除非有强有力的理由停药。这是基于这部分患者发生临床失代偿和死 亡风险的 考虑 3A 3B 7 HBeAg阴性免疫活动期患者的疗程 建议 HBeAg阴性免疫活动期 CHB成人 患者长期 抗病毒治疗，除非有强有力的 理由停止 治疗4 8 更新要点 筛查人群、指标 肾脏及骨骼安全性 持续低病毒血症 免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴性 免疫耐受期 肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者 其他特殊人群 9 NAs治疗期间肾脏及骨骼并发症风险 在 肾脏和骨骼并发症的潜在长期风险方面 ， ETV和 TDF相比 无 差异 对于 TDF治疗患者，在治疗开始前应该定期（若既往存在肾功能不全或有肾功能不全的高危因素的患者，应至少每年一次）进行肾脏安全检测，包括血 清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白 5 相较于 TDF， TAF导致的骨代谢障碍和肾脏损伤发生率更低 在疑似发生 TDF相关肾功能不全和 /或骨病时，应停用 TDF，并根 据既往已知的耐药情况换用 TAF或 ETV 10 New NAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理 接受 ETV或 TDF单 药治疗但持续低水平病毒血症（ 2000 IU/mL）的患者继续单药治疗 ，不管 ALT水平 如何 使用首选药物 ETV、 TDF和 TAF治疗时，持续病毒血症定义为治疗 96周后 HBV DNA水平的下降出现平台期和 /或仍能检测 到 HBV DNA。是否应该加用第二种药物或者换用其他药物来替代继续单药治疗，目前对比证据不足。 6A 接受 TAF治疗持续低水平病毒血症（ 2 000 IU/mL）的患者， 应继续单药治疗，不管 ALT水平如何。 11 New NAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理 建议使用 ETV或 TDF单 药治疗出现病毒学突破的患者选择以下两种策略之一 ： 换 用另一种高耐药屏障的抗 病毒单 药 治疗 或 加用第二种无交叉耐药的抗病毒药 物 6B 使用拉米夫定（ LAM ）或替比夫定（ LdT ）治疗 出现病毒学突破的患 者，换用或加用 TAF或 TDF ETV治疗期间病毒学突破的患者，换用或加用 TDF或 TAF TDF或 TAF治疗期间病毒学突破的患者，首选换用或加用 ETV，根据既 往 NA治疗史来选择换用或加用 使用非首选选药 ADV治疗出现病毒学突破的患者，换用或加用 ETV、 TAF或 TDF 12 New 耐药后管理 耐药类型 换药策略（推荐） 联合策略： 2种无交叉耐药的药物 LAM耐药 TDF*（或 TAF） 继续 LAM；联合 TDF（或 TAF）（或换用恩曲他滨 -TDF） LDT耐药 TDF*（或 TAF） 继续 LDT；联合 TDF（或 TAF） ADV耐药 ETV或 TDF*（或 TAF） 继续 ADV；联合 ETV ETV耐药 TDF*（或 TAF） 继续 ETV；联合 TDF（或 TAF）（或换用恩曲他滨 -TDF） TDF耐药 ETV* 继续 TDF（或 TAF）并联合 ETV 多药耐药 TDF 联合 TDF（或 TAF）和 ETV * 随访 5年的结果显示，换用一种无交叉耐药的高耐药基因屏障药物和联合两种药物疗效相似。因此，推荐换药策略（除 非 多 药耐 药） 13 更新要点 筛查人群、指标 肾脏及骨骼安全性 持续低病毒血症 免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴 性 免疫耐受期 肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者 其他特殊人群 14 低病毒血症伴肝硬化患者 的管理 建议低水平 病毒血症（ 35 U/L（男性）， ALT25 U/L（女性） 9A 9B 19 ETV是中国唯一获批可用于 2岁以上低龄 患儿的核苷 类似物 指南推荐的儿童慢乙肝治疗药物 1. NA Terrault, AS Lok, BJ McMahon, et al. Hepatology.2018. 2. Lampertico P, Agarwal K, Berg T, et al. Journal of Hepatology, 2017; 3.中华医学会肝病学分会 ,中华医学会感染病学分会 .中 国肝脏病杂志（电子版） .2015;7(3):1-18. 4.Sarin S K, Kumar M, Lau G K, et al. Hepatology international. 2015: 1-98. 2018 AASLD1 2017 EASL2 2015 China3 2015 APASL*4 IFN a 1岁 2岁 1岁 Peg-IFN LAM 2岁 3岁 ADV 12岁 ET