AECOPD合并肺心病的护理业务查房ppt课件

AECOPD合并肺心病的 护理业务查房 1 查房目的 2 一般情况和主诉 ： 3 现病史 ： 患者每遇受凉或者冬春两季，出现频繁咳嗽， 咳白色泡沫痰 ,每年累计时间超过 3个月，胸闷，双下 肢水肿，不能平卧入睡，咳嗽费力，咯黄痰（每日约 20ml） ,痰中不带血，无胸骨后疼痛，有头昏，畏寒 ，为进一步诊断，遂来我院治疗。患者发病以来，精 神欠佳、食欲差、入睡差、体重减轻。 4 既往史 30年前诊断为 “ 慢性支气管炎 ” ， 3年前 患有高血压病，无糖尿病。 5 个人史 患者小学文化，已婚，丧偶，有三个养 子女，信仰佛教。 6 心理和社会支持情况 7 护理查体 T36.7 ， P90次 /分， R20次 /分， BP160/80mmHg。 神清，精神较差，桶状胸，肋间隙增宽，叩过清音，双 肺呼吸音较低，可闻及干湿啰音，心率 110次 /分，心音 强弱不等，快慢不一，双下肢 II度水肿。 8 辅助检查 血常规：（ 3-15） RBC:2.7510 12/L,Hb:89g/L,PLT:9910 9/L,N:89.10%。 血气： （ 3-15） PH： 7.291， PCO231.0mmHg,PO2155.2mmHg,tHb8.5g/dL.。 胸部 CT： （ 3-16）提示双肺纹理增多，右肺有渗出病兆，心影增大，右侧少量胸腔 积液。 心电图： （ 3-16）提示心房纤颤， ST-T改变。 生化： （ 3-18） ALB： 26.4g/L， BUN:22.30mmo/L,CREA:324umol/L， BNP:35000.0。 （ 3-19） BUN:20.80mmo/L,CREA:338umol/L。 颈部血管彩超： （ 3-18） 提示右侧颈总动脉窦部及颈内动脉斑块，右侧颈总动脉窦 部狭窄，直径狭窄率约 20%，左侧颈总动脉窦部斑块形成，左侧颈总动脉狭窄，直 径狭窄率约 30%，左侧颈总动脉窦部狭窄，直径狭窄率约 25%。 心脏彩超： （ 3-18） 提示左房室增大，肺动脉内径增宽，室间隔与左室后壁增厚， 左室收缩功能降低。 腹部彩超： （ 3-18） 提示胆囊壁增厚，右侧肾脏囊性团块。考虑肾囊肿？ 肺功能监测： （ 3-18） 提示 COPD重度。 脑血流图： （ 3-18） 提示脑动脉弹性减弱伴供血不足，脑动脉血流阻力指数明显偏 高。 痰培养：报告未回。 尿常规： （ 3-15） PH： 4.5， （ 3-21） PH： 5.0。 9 修正诊断 10 治疗原则 11 护理诊断 12 护理诊断 、 目标 、 措施 、 评价 P1： 气体交换受损 （ 3-15） 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳 、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少及肺血管阻力增高有关。 目标：病人呼吸困难减轻或消失；活动时无明显不适。 I1： （ 1）休息与活动：嘱病人绝对 卧床休息，协助病人生活需要减少 氧耗 ， 协助采取舒适体位 。 室内保持合适的温湿度。（温度 2022 ， 湿 度 5060 %）。 （ 2）病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血 气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 （ 3）氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管低流量吸氧， 氧流量 12L/min,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 （ 4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物， 注意观察疗效及不良反应。 （ 5）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，以加强胸、膈呼吸 肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日 34次，每次重复 810次 。 O1： （ 3-25） 患者能积极配合治疗。呼吸困难症状较前缓解，血 氧饱和度维持在 90%以上。 13 护理诊断 、 目标 、 措施 、 评价 P2： 清理呼吸道无效 （ 3-15） 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减 低和无效咳嗽有关。 目标：患者能有效呼吸。 I2： （ 1）病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的颜色 、 量及 性状，以及咳痰是否顺畅。 （ 2）观察药物的疗效及不良反应。例如，溴已新偶见恶心 、 转氨 酶增高。 （ 3）保持呼吸道通畅：遵医嘱每天进行超声雾化吸入，机械辅助 排痰。指导病人多饮水，指导病人有效咳嗽，如晨起时咳嗽。让病 人充分休息并注意口腔护理。 O2： （ 3-25） 病人痰液仍不能有效排出，心累，气促症状有所减 轻。 14 护理诊断 、 目标 、 措施 、 评价 P3： 活动无耐力 （ 3-15） 与疲劳、呼吸困难，心、肺功能减退有 关。 目标：病人活动耐力逐渐增加，生活能自理。 I3: (1)休息与活动 ：嘱病人绝对卧床休息，协助采取舒适体位，如半 卧位或坐位。 (2)病情观察：观察病人的生命体征及意识状态。 O3: （ 3-25） 病人能在床上适当活动。 15 护理诊断 、 目标 、 措施 、 评价 P4： 营养失调：低于机体需要量 （ 3-15） 与食欲降低、摄入减少 、腹胀，呼吸困难、痰液增多有关。 目标： 营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。 I4： （ 1）制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。禁食油腻食 物，避免食用产气及易引起便秘的食物 （ 2）提供良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后 切勿马上平卧。 O4： （ 3-25） 营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。 16 护理诊断 、 目标 、 措施 、 评价 P5：体液过多（ 3-15） 与心输出量减少，肾血流灌注减少有关 目标： 尿量增加，水肿减轻。 I5： （ 1） 指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化， 高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。按病情限制钠盐及水分摄 入，盐摄入量为 3g/d。 （ 2） 将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿 。 （ 3）准确记录 24h出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 （ 4） 遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。 （ 5）保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。 观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间 受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 （ 6） 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时 补钾。 O5： （ 3-25）病人水肿明显减轻，皮肤无破损。 17 护理诊断 、 目标 、 措施 、 评价 P6： 有皮肤完整性受损的危险 （ 3-15） 与 皮肤弹性差、双下肢水 肿、长期卧床有关。 目标：病人双下肢水肿消失，无压疮产生。 I6： （ 1）定时翻身，班班交接。 （ 2）营养支持，进食高热量、高蛋白、高维生素食物，必要时给 予营养治疗。 O6： （ 3-25） 病人双下肢水肿明显减轻， 皮肤无破溃。 18 护理诊断 、 目标 、 措施 、 评价 P7 ：焦虑 （ 3-15） 与呼吸困难、健康状况的改变、病情危重有关 。 目标： 病人焦虑的程度减轻，治疗疾病的信心增强。 I7： （ 1） 了解病人及家庭对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心 理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化。讲解本病有关知 识及预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情 的有害无利，积极配合会取得良好的效果。 （ 2）与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因、定期进 行呼吸肌功能锻炼、合理用药等。 （ 3）教会病人缓解焦虑的方法。 （ 4）加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。 O7： （ 3-25） 病人焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。 19 护理诊断 、 目标 、 措施 、 评价 P8： 潜在并发症 （ 3-15） ：肺性脑病。 I8： （ 1）休息和安全：嘱病人绝对卧床休息，嘱家属