甲状腺结节临床诊疗指南ppt课件VIP

2016甲状腺结节临床诊疗指南 1 内容内容 甲状腺结节的诊断和评估 甲状腺结节的影像学检查 甲状腺结节活检 实验室检查 放射性核素扫描 甲状腺结节的管理和治疗 妊娠期和儿童甲状腺结节的管理 2 、 疾病范 围 : 甲状腺 结节 非常常 见 触 诊发现 甲状腺 结节 的 发 病率 为 3%-7% ， 超声 检测 偶然 发现 的甲状腺 结节 的 发 病率 为 20%-76%。 此外 在 触 诊发现 的 单发 甲状腺 结节 者中 20%-48% 经 超声 检查发现为 多个 结节 。 3 甲状腺超声 适用范围 甲状腺恶性肿瘤 高危人群和 有可触及的甲状腺结节或怀疑 颈部淋巴结恶性病变的患者（ BEL 2, 等级 A） 。 不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的 筛查手段（ BEL 4, 等级 C）。 4 导导 致甲状腺致甲状腺 结节恶结节恶 性性 风险风险 增加的因素增加的因素 头颈部辐射史 甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌 家族史 年龄 14 岁或 70 岁 男性 结节变大 结节质硬 颈淋巴结病 结节固定 持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难 5 甲状腺 结节 良 恶 性的超声 鉴别 良性结节的超声特点 海绵状回声（结节内 50% 为纤细分隔的囊性结构） 囊性结节包膜光整 大部分囊性结节（ 50%）含胶质成分（强回声伴彗星尾 征） 结节边缘蛋壳样钙化 6 恶性结节的超声特点 乳头状癌 滤泡状肿瘤（腺瘤或癌 ） 实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节， 可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶） 等回声或轻度低回声结 节伴结节内血管增生且 有明显的声晕 实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血 流信号 结节纵横比 1 低回声结节伴边缘毛刺或分叶征 低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘 7 不确定结节的超声特点 等回声或低回声结节伴低回声晕圈 轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑 外周血管生成 结节内粗大钙化 8 甲状腺 结节 的超声 恶 性 风险 分 级 （ BEL 4， 等 级 C） 低风险结节 中等风险结节 高风险结节超声 9 低低 风险结节风险结节 超声超声 特征特征 （ 恶恶 性性 风险约为风险约为 1% ） 甲状腺囊肿 大部分的囊性结节伴彗星尾 征 等回声海绵状结节 10 中等中等 风险结节风险结节 超声超声 特征特征 （ 恶恶 性性 风险约为风险约为 5%-15% ） 轻度 低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑 时，出现以下 特征 ： 中央血管 生成 弹性成像硬度 增加 伴粗大钙化或边缘连续性 钙化 伴不明强回声灶 11 高高 风险结节风险结节 超声超声 特征特征 （ 恶恶 性性 风险约为风险约为 50%-90% ） 结节 至少出现以下 1 个 特征 ： 显著低回声（相对于周围肌肉组织 ） 微小钙化 灶 不规则 边缘 纵横比 1 囊外 生长 局部淋巴结可疑病变 12 如何选择适合细针穿刺活检 超声 图 像与 FNA 推荐 强 度关系 （ BEL 4， 等级 C） 13 直径 5 mm 的低风险结节，应进行超声监测而非活检（ BEL 3， 等级 B） 直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时（高风险超 声特征），可选择 FNA 活检或严密监测（ BEL 3， 等级 B） 14 以下甲状腺以下甲状腺 结节结节 推荐推荐 进进 行行 FNA（ BEL 2， 等等 级级 A） ： 囊下或气管旁 病变 可疑淋巴结或甲状腺外 侵犯 有甲状腺癌个人或家族 史 伴有并发症（如发声困难 ） 高风险 结节 且直径 10 mm 中等风险结节且直径 20 mm 低风险结节直径 20 mm 且结节不断长大，有高危病史， 未进行甲状腺手术或者射频融 治疗 闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检 （ BEL 2， 等级 A） 15 多个可疑 结节 和淋巴 结 的 FNA 当多于 2 个 结节时 ，根据上述 诊 断 标 准，不建 议进 行 FNA（ BEL 3 ， 等 级 C） 若 进 行同位素核素 扫 描，不建 议对热结节进 行活 检 （ BEL 2， 等 级 B） 当 发现 可疑 颈 部淋巴 结 病 变时 ，建 议对 淋巴 结 和可疑 结节 均 进 行 FNA 活 检 （ BEL 2， 等 级 A） 建 议检测 淋巴 结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白（ Tg）和降 钙 素水平（ BEL 2， 等 级 A） 16 其他影像学 诊 断技 术 : CT 和 MRI 不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（ BEL 2， 等级 A） 但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声 未探测到的颈部淋巴结病变的方法（ BEL 3， 等级 B） PET/CT 只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规 评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对 结节的恶性风险做进一步评估（ BEL 3， 等级 B） 17 细 胞学分型（ BEL 2， 等 级 A） 不能确 诊 （ 诊 断 证 据不足或不充分） 样 本 处 理 错误 或 滤 泡 细 胞数量 不足 良性 (或 对恶 性而言 为 阴性 ) 包括胶 质 或增生性 结节 , 桥 本或肉芽 肿 性甲状腺炎，囊 肿 不确定（意 义 不明的 滤 泡性病 变 或非典型病 变 ； 滤 泡性 肿 瘤或疑似 滤 泡状 肿 瘤） 可疑 恶 性 标 本提示 恶 性病 变 ，但并不完全符合 恶 性 肿 瘤的 诊 断 标 准 恶 性 由 细 胞病理学家 鉴 定 标 本具有可靠的 恶 性 肿 瘤的 细 胞学特征并 作出原 发 性或 转 移性 肿 瘤的 诊 断 18 1. 甲状腺激素甲状腺激素 TSH 为必测项目（ BEL 1， 等级 A） 若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（ BEL 2， 等级 A） 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（ BEL 3， 等级 B） 。 不推荐将血清甲状腺球蛋白（ Tg）用于诊断甲状腺结节（ BEL 2， 等 级 A） 。 甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（ BEL 4， 等级 D） 。 建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb（ BEL 3， 等级 B）。 19 2. 降降 钙钙 素素 有下列情况时建议检测降钙素水平 ： 有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（ BEL 3， 等级 B）； 疑似髓样癌（ MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（ MEN2）以及有上 述两种疾病家族史的患者（ BEL 2， 等级 A） 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（ BEL 3， 等级 C）。 20 3. PTH 怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。（ BEL 3， 等级 B） 21 放射性核素放射性核素 扫扫 描描 甲状腺 结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围，以及疑似 异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（ BEL 2 ， 等级 A）。 在缺碘地区，当患者 TSH 水平低时，应当进行此项检查以排除自主 功能性甲状腺结节（ BEL 3， 等级 B）。 单纯 TSH 升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估 是否适合放射性碘治疗（ BEL 2， 等级 B）。 22 管理和管理和 治理治理 1. FNA 活检细胞学分型 不能诊断 首次 FNA 活检不能诊断的实性结节，建议重复 FNA 检查（ BEL 2， 等级 A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的 CNB（ BEL 3， 等级 C）。 若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性 结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。（ BEL 3， 等级 C） 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性 50%）结节，建议 随访观察。（ BEL 3， 等级 C） 23 2. FNA 活活 检细检细 胞学分型胞学分型 良性良性 2.1 随访 若无临床症状，长期随访即可 （ BEL 2， 等级 A），建议每年进行一 次超声检查和 TSH 监测（ BEL 3， 等级 B），若随访第一年超声检 查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（ BEL 3， 等级 C）。 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节， 可不随访（ BEL 3， 等级 D） 。 以下情况建议重复 FNA： - 临床或超声有可疑发现（ BEL 3， 等级 B） - 结节体积增长 50% 或出现临床症状（ BEL 2， 等级 A）。 24 2.2 药物治疗 不推荐使用左旋甲状腺素（ LT4）抑制治疗 （ BEL 1， 等级 A）。 碘缺乏地区 ,TSH 处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗（ BEL 2， 等级 B）。 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐 LT4 替代治疗（ BEL 2， 等级 A）。 甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来防止复发 （ BEL 2， 等级 A）。 25 2.3 手术 当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗 （ BEL 2， 等级 B）。 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术 ， 多 结节性甲状腺肿则 首先甲状腺全切术（ BEL 2， 等级 A）。 26 2.4 经皮无水酒精注射（ PEI） 以下情况推荐使用 PEI： 甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结 节（ BEL 1， 等级 A）； 复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法 ）（ BEL 1， 等级 A） 混合性结节需在治疗前对实性成分取样（ BEL 3， 等级 B）。 以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只 有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。 27 2.5 热消融术 进行性增长或有症状的实性 /混合性结节可进行激光或射频消融治疗（ BEL 2， 等级 C）。 在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类（ BEL 3， 等级 B）。 28 2.6 放射性碘治疗 适应证： 高功能 /有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征 但拒绝手术的患者（ BEL 2， 等级 A）。 非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检查（ BEL 3， 等级 B） 。 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（ BEL 2， 等级 A）。 若情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（ BEL 2， 等级 B）。 29 禁忌证 ： 妊娠 和哺乳期妇女（ BEL 2， 等级 A）。 育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（ BEL 2， 等级 A）。 治疗后随访： 建议 长期监测甲状腺功能（ BEL 2， 等级 A）。 若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复 发，可再次进行放射性碘治疗（ BEL 3， 等级 B）。 30 3. FNA 活活 检细检细 胞学分型胞学分型 不确定不确定 低风险 在 综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病 变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（ BEL 3， 等 级 C） 。 高风险 对大部分此类患者，推荐手术治疗（ BEL2，等级 A）。 31 4. FNA 活 检细 胞学分型 可疑 恶 性 5. FNA 活 检细 胞学分型 恶 性 推荐手术治疗（ BEL，等级 A）。 32 妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺 结节结节 妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者 相同 临床 或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检 诊断和治疗中， 避免使用放射性 试剂 妊娠晚期 发现 TSH 低于正常时，应在分娩和哺乳停止后 再进行放射性核素扫描 。 妊娠期 患者， 不推荐使用甲状腺素抑制性 治疗 ， 在 碘缺乏 地区的妊娠期患者应补充碘剂 。若 孕期甲状腺结节生长或 出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行 FNA 活检 。若 FNA 细胞学分型为不能确定，建议超声监 测，并在分娩后进行手术治疗 。 33 妊娠期妊娠期 恶恶 性性 结节结节 的管理的管理 若 在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性， 应在第 4-6 个月 时进行甲状腺切除术 。 临床 或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕 第 4-6 个月时进行手术治疗 。 若 没有 证据显示甲