结肠直肠癌肛管疾病病人的护理ppt课件VIP

1 学习目标： l1.掌握结、直肠和肛管疾病的护理措施 l2.熟悉结、直肠和肛管疾病的表现及治疗 l3.了解结、直肠和肛管疾病的病因病理 2 好发于 40 60岁，在我国 大肠癌发病中，以直肠癌占第 一位，结肠癌好发于乙状结肠 3 病理分型 病理分期 转移途径 4 病理分型 病理分期 转移途径 5 病理分型 病理分期 转移途径 6 病理分型 病理分期 转移途径 7 病因目前尚不完全清楚， 一般认为与下列因素有关：饮 食习惯、家族性结肠息肉病、 结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤 等。 8 一、病因和病理 1.饮食和运动：动物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纤维素； 缺 乏适度的体力活动 2.遗传易感性：遗传性结、直肠肿瘤，如家族性肠息肉病， 尤其是绒毛状腺瘤 3.癌前病变：如溃疡性结肠炎、克罗恩病；结、直肠腺瘤； 结肠血吸虫病肉芽肿 病 因 病 理 1.结肠癌、直肠癌（最多见，低位多见 占 3/4，直肠指检可 触及） 2.分布：直肠癌乙状结肠癌盲肠癌升结肠癌 横结肠 癌降结肠癌 9 大体分型 肿块型 生长慢，浸润较少。 低恶，预后好。 右侧结肠 溃疡型 转移早、分化低、恶 性高， 最常见 浸润型 狭窄、梗阻。分化 低，转移早，预后差。 左侧结肠 10 肿块型 11 溃疡型 12 浸润型 13 Dukes分期： A期：癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层 B期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移 D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移 转移途径： 直接蔓延、淋巴转移、血行转移、种植转移 14 直肠癌分型 大体分型 1、溃疡型 .2、肿块型 .3、浸润型 组织分型 1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。 4、印戒细胞癌。 5、未分化癌。 6、腺鳞癌。 肿块型肿块型 溃疡型 浸润型 15 正常肠粘膜 癌前病变 肠癌 ！ 直肠癌分期 16 （一）健康史： 1.个人饮食及生活习惯 高脂、高蛋白、低纤维 富含亚硝胺 2.大肠慢性炎症刺激： 溃疡性结肠炎 克罗恩病 3.癌前期病变： 家族性息肉、大肠腺瘤 4.家族遗传史： 三、护理评估 第一节 结直肠癌病人的护理 17 （二）身体状况 1、结肠癌： （ 1）排便习惯、粪便性状的改变 次数 、腹泻、便秘、粘液、脓血便 （ 2）腹痛 （ 3）慢性不完全性结肠梗阻 （ 4）腹部肿块 （ 5）贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质 特点：右侧：腹痛、腹部肿块、全身症状为主 左侧：肠梗阻、大便习惯改变、粘液脓血便 最早的 症状 三、护理评估 第一节 结直肠癌病人的护理 18 2.直肠癌 （ 1）直肠刺激征：排便习惯、粘液脓血便 （ 2）大便变形变细 （ 3）尿频、尿痛、血尿（侵犯膀胱） （ 4）直肠指检：可触及肿块 三、护理评估 第一节 结直肠癌病人的护理 19 （三）辅助检查 1.大便隐血试验 2.内镜检查：最有效、最可靠的方法 三、护理评估 第一节 结直肠癌病人的护理 20 3.影像学检查 （ 1）钡灌肠 （ 2） B超：肿块情况、淋巴结及肝转移 （ 3） CT检查：盆腔扩散情况、肝转移 4.肿瘤标记物： CEA（判断预后、监测复发） 5.其他检查 阴道检查及双合诊 膀胱镜 腹股沟淋巴结活检 三、护理评估 第一节 结直肠癌病人的护理 21 1.手术治疗 （ 1）结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结肠切除术 、横结肠切除术、乙状结肠癌根治术 （ 2）结肠癌并发急性肠梗阻 右侧：右侧根治术 + 回结肠吻合术 回结肠吻合术 + 远回肠断端造口术 左侧：横结肠造口 + 二期根治术 不能切除，姑息造口 三、护理评估 处理原则 第一节 结直肠癌病人的护理 心理社 会状况 恶性肿瘤的威胁、 永久性人工肛门的 影响 22 手术治疗 结肠癌根治术 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 23 右半结肠切除范围 左半结肠切范围 横结肠切除范围 乙状结肠范围 第一节 结直肠癌病人的护理 24 （ 3）直肠癌根治术 局部切除：早期瘤体小，局限于粘膜及粘膜下 腹会阴联合切除术：适应于腹膜返折以下的肿瘤 经腹直肠癌切除术：距肛缘 5cm以上的直肠癌 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭： 不能行 miles手术或 dixon手术的患者 其他手术：盆腔清扫 （ 4）直肠癌姑息手术：乙状结肠双造口 2.化疗、放疗、其他治疗 三、护理评估 第一节 结直肠癌病人的护理 处理原则 25 手术治疗 直肠癌根治术 Miles手术 Dixon手术 处理原则 原则：原则： 以手术为主的综合治疗。术前应作以手术为主的综合治疗。术前应作 肠道准备。肠道准备。 最近研究表明，直肠癌向远端浸润最近研究表明，直肠癌向远端浸润 2cm，只有不到，只有不到 3的超过的超过 2cm，因此，因此， 直肠癌远端切除直肠癌远端切除 3cm以上即可。以上即可。 26 常规手术常规手术 ： 1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌 2.保留肛门的根治方法：保留肛门的根治方法： Dixon术术 3.不保留肛门治疗法：不保留肛门治疗法： Miles术术 4.单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除： Hartmann术术 目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛 而切除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，而切除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门， 保肛术式增多。保肛术式增多。 27 28 29 1.放疗： 晚期病人 2.化疗： 化疗以铂类为主的药物化疗， 辅助治疗 3.局部治疗： 电灼、激光烧灼 4.其他治疗： 基因、导向、免疫等治疗 非手术治疗 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 四、护理问题与护理目标 护理问题 护理目标 焦虑 病人焦虑缓解或减轻 知识缺乏 病人了解疾病、手术及康复的相关知 识 营养失调：低于机体需要量 病人能自理或自理能力提高 自我形象紊乱 病人能适应自我形象的变化 潜在并发症：出血、感染、吻 合口瘘、造口缺血坏死或狭窄 及造口周围皮炎等并发症 病人术后未发生并发症，或并发症能 得到预防或及时发现和处理 第一节 结直肠癌病人的护理 41 五、护理措施 术前护理 1.一般护理：加强营养，贫血、低蛋白血症病人（给予 少量多次输血），脱水明显的病人（纠正水、电解质及 酸碱平衡的紊乱） 2.肠道准备 ：目的：减少术中污染、防止术后腹胀和切 口感染、有利于吻合口的愈合。方法：传统肠道准备、 全消化道灌洗、口服甘露醇法 3.术日晨放置胃管和留置导尿管 4.心理护理：安慰解释、关心鼓励；造瘘的病人，有关 的护理知识；安排同类疾病手术成功的病人交谈 42 五、护理措施 肠道 准备 传统肠 道准备 饮食：术前 3日半流， 2日流质 药物：术前 3日 肠道抗生素（甲硝唑、新霉素等） 口服，肌注 VitK 清洁肠道：术前 1日 泻剂（蓖麻油、硫酸镁、番泻叶） 清洁灌肠（术前晚及术日晨） 全消化 道灌洗 术前 12 14小时 口服等渗平衡电解质溶液（ NaCl、 KCl、 NaHCO3） 3 4小时，灌洗液 6000ml 口服甘 露醇法 手术前 1日午后口服 5%甘露醇 1500ml 第一节 结直肠癌病人的护理 43 五、护理措施 1.一般护理 ：体位 (病情平稳者取半卧位 )；饮食：禁食、胃肠减压 排气后 流质 无不适逐步改半流 普食 2.病情观察 ： 严密观察病情变化： Bp、 P、 R 30min；观察腹部及 会阴部切口敷料 3.引流管护理 ：妥善固定，保持腹腔及骶前引流管通畅，观察记录引 流液的颜色、质、量，适时拔管（骶前引流管一般保持 5 7天） ;留 置导尿的护理 ： 1 2周，每日膀胱冲洗 1次，尿道口护理 2次，拔管 前膀胱训练 4.排便护理 （大肠癌术后，次数 ，失禁）：调整饮食，肛门括约肌 训练，清洁肛门、肛门涂氧化锌 术后护理 第一节 结直肠癌病人的护理 44 五、护理措施 5.结肠造口的护理 ：造口观察、造口开放前护理、造口开放护理、造 口开放初期护理、正确使用人工肛门袋、饮食护理、造口并发症的观 察与预防（造口狭窄、肠梗阻、便秘） 6.并发症的预防和护理 ： 切口感染、吻合口瘘 7.心理护理 ：结肠造口后心理护理 术后护理 （ 1）造口局部的护理 换药：凡士林外敷造瘘口，及时更换 观察造口肠管：回缩、出血、坏死 防造瘘口 狭窄 ：手术后 1周或造口处伤口 愈合后，每日扩张造瘘口 1次 肠梗阻 ：注意有无肠梗阻症状 便秘 ：进食 3 4日后未排便，低压灌肠 第一节 结直肠癌病人的护理 45 （ 2） 保护腹壁切口 ： 造口侧侧卧位、塑料将 伤口于造瘘口隔开、及时清理粪液、造瘘口周 围皮肤涂氧化锌 （ 3） 正确使用肛袋 ： 正确佩戴，及时更换， 更换前清洁造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌，清 洁袋晾干备用 （ 4） 饮食指导 ：注意卫生，少吃产气、有刺 激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜 （ 5）帮助病人接受造口现实，提高自护能力 五、护理措施 第一节 结直肠癌病人的护理 46 47 五、护理措施 l 1.知识宣教：帮助病人及家属了解结、直肠癌的癌前期病变；改变高 脂肪、高蛋白、低纤维的饮食习惯 l 2.筛查指导：对疑有结、直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选 性及诊断性检查 l 3.造口护理指导：造口护理方法、扩张造口、养成习惯性的排便行为 l 4.饮食指导：维持均衡的饮食，定时进餐，避免生、冷、硬及辛辣等 刺激性食物；避免进食易引起便秘的食物 l 5.活动指导：参加适量活动和一定社交活动，保持心情舒畅 l 6.复查指导：每 3 6个月复查 1次 健康指导 第一节 结直肠癌病人的护理 48 49 图例 50 51 齿状线解剖及临床特点 齿状线以上 齿状线以下 结构 粘膜 皮肤 动脉供应 直肠上、下动 脉 肛门动脉 静脉回流 痔内静脉丛回 流至门静脉 痔外静脉丛回 流至下腔静脉 神经支配 受自主神经支 配，无疼痛感 受脊神经支配 ，疼痛敏感 淋巴回流 腹主动脉周围 或髂内淋巴结 腹股沟淋巴结 或髂外淋巴结 52 肛裂 是齿状线以下肛管皮肤 全层裂开后形成的小溃疡，好 发于肛管后正中线上 53 长期便秘、粪便干结引起排便时 的机械性创伤是肛裂形成的直接原因 病因 病理 临床上将肛裂、前哨痔和 肥大肛乳头称为 肛裂三联症 。 54 1.症状 疼痛： 是肛裂的主要症状，表现为排便时和排便 后肛门剧烈疼痛（排便 疼痛 缓解 疼痛） 便秘 便血 2.体征 肛裂 肛乳头肥大 前哨痔 注意： 已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛 镜检查 身体状况 肛裂 “三联征 ” 55 56 肛裂的手术疗法 肛裂切除术 （切断肛管外扩约肌皮下部纤维 ） 肛管内括约肌切断术 非手术治疗：解痉、止痛、软化大便，扩肛术 手术治疗：肛裂切除术，肛管括约肌切断 处理原则 57 疼痛 与排便时粪块刺激溃疡 面的神经末梢有关 便秘 与粪块干结、病人惧怕 排便时疼痛有关 潜在并发症 感染 58 三、护理措施 1.保持大便通畅 ：多饮水、多进食新鲜蔬菜、水果、粗纤维食 物，养成良好排便习惯，防止便秘 2.坐浴 ：便后坐浴，水温 40 46 ， 2 3次 /日， 20 30分 /次 3.疼痛护理 ：遵医嘱适当应用止痛剂 1.肠道准备 ：术前 3日少渣饮食，术前 1日流质饮食，术前日晚灌肠 2.术后观察 ：有无出血、血肿、肛瘘、脓肿、痔脱垂和尿潴留等并 发症发生 非手术治疗病人的护理 手术治疗病人 的护理 肛裂病人的护理 保持大便通畅；术后为防止肛门狭窄或大便变细；肛门括约 肌松弛者，手术 3日后作肛门收缩舒张运动 健康指导 59 直肠肛管周围脓肿 是指直 肠肛管周围软组织内或其周围 间隙发生的急性化脓性感染， 并形成脓肿。 60 直肠肛管周围脓肿多数肛腺或 肛窦感染引起 肛门周围脓肿 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 61 后退 62 1.肛门周围脓肿 临床上最多见，以肛周皮下脓肿最多见，局 部症状明显，全身症状轻 2.坐骨肛管间隙脓肿 临床上较多见，全身症状明显 3.骨盆直肠间隙脓肿 临床上很少见，全身症状明显且中毒症状重 ，直肠穿刺可抽出脓液 63 疼痛 与感染迫有关 便秘 与肛周疼痛惧怕解便有关 潜在并发症 肛门狭窄、肛瘘 64 初期脓肿未形成时，可先行 非 手术治疗 ，脓肿形成后应立即 手术切开引流 前进 65 后退 66 三、护理措施 直肠肛管周围脓肿病人的护理 1.体位：协助病人采取舒适体位 2.饮食护理：告知病人忌食辛辣食物，多食蔬菜、水果、蜂蜜等 3.控制感染：应用抗生素控制感染 4.保持大便通畅： 少吃辛辣刺激性食物；多饮水，多食新鲜蔬菜、 水果及脂肪类食物；养成定时排便习惯，便后清洗或坐浴 5.控制体温：体温升高时，给以降温处理，嘱病人增加饮水 6.肛周护理：有效控制感染、切开引流、及时更换敷料、便后坐浴 67 肛瘘 是肛管或直肠下 端与肛周皮肤间的感染性 管道 68 直肠肛管 周围脓肿 肛瘘 内口 外口 瘘管 典型肛瘘的组成 69 根据瘘管 的部位 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深 部以下 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌 深部以上 根据瘘 管数目 单纯性肛瘘：仅有一个外口、一个 内口和一个瘘管 复杂性肛瘘：一个内口，多个外口 和多个瘘管 70 后退 71 二、病因和病理 直肠肛管周围脓肿 破溃 肛瘘 低位肛瘘 单纯性肛瘘 高位肛瘘 复杂性肛瘘 病 因 病 理 肛瘘病人的护理 72 三、护理评估 健康史 直肠肛管周围脓肿，结核感染少见 身体状况 （症状、体征 ） 1.疼痛：隐痛不适 2.瘘口排脓 3.直肠指检：外口流脓、条索状瘘管 4.肛周瘙痒 发热：引流不畅 处理原则 切开或切除， 挂线疗法 73 疼痛 与感染有关 便秘 与肛周疼痛惧怕解便有关 潜在并发症 肛门伤口感染，术 后肛门失禁 74 四、护理措施 1.保持大便通畅 ：术前 2 3天行肠道准备；术后 3日内控制饮食、排便 2.防治感染：急性炎症期、术后早期应用抗生素 3.坐浴 ：术前每日 1次，急性炎症期每日 2 3次。术后每次排便后先坐浴， 再换药；后期每日 2 3次 4.病情观察：注意观察敷料渗湿及出血情况，每 2 3日检查 1次结扎线松紧 度，观察创面肉芽生长是否健康，适当应用止痛剂 5.尿潴留的处理：通过诱导、针刺或导尿等方法处理 6.肛门失禁的观察和护理 7.健康指导：保持会阴部清洁，经常更换内裤。观察排便，发现异常及时 就诊 肛瘘病人的护理 75 痔 是直肠下段粘膜下或肛 管皮肤下静脉丛淤血、扩张和 屈曲所形成的静脉团块 76 病因尚未完全明确，与解剖因 素、腹内压增高等因素有关， 目前有两种学说（肛垫下移学 说和静脉曲张学说） 77 按所在 部位 内痔 外痔 混合痔 78 内痔 位于齿状线以上，是直肠上静脉丛扩大 曲张所致，表面为直肠粘膜所覆盖，好发于 截石位 3、 7、 11点 外痔 位于齿状线以下，是直肠下静脉丛扩大 曲张所致，表面为肛管皮肤所覆盖 混合痔 位于齿状线附近，是直肠上、下静脉 丛互相吻合，齿状线上、下静脉丛扩大曲张 所致，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆 盖 79 80 81 二、护理评估 健康史 肛窦、肛腺炎的病史；饮食习惯：因酒、辛辣的食物；腹内 压增高；解剖因素：直肠上静脉无瓣膜、周围组织松弛、静 脉壁薄 身体 状况 （症 状、 体征 ） 1.内痔：痔核脱出、无痛性便血 期：便血、无痔核脱出 期：便血、痔核脱出，自行回纳 期：便血、痔核脱出，不能自行回纳，感染 疼痛，嵌顿 剧 痛 2.外痔：皮下隆起 ，血栓性外痔 疼痛 3.混合痔：内外痔表现 痔病人的护理 82 一期内痔 二期内痔 三期内痔 二、护理评估 痔病人的护理 83 外痔 混合痔 二、护理评估 痔病人的护理 84 非手术治疗 注射疗法：硬化剂 红外线凝固疗法、胶圈套扎法 二、护理评估 处理原则 内痔注射疗法 内痔胶圈套扎法 痔病人的护理 85 手术疗法 单纯切除术： 、 期内痔，混合痔 血栓性外痔：血栓剥除 + 血管结扎 处理原则 痔病人的护理 痔单纯切除术 二、护理评估 86 三、护理措施 1.饮食 ：多饮水，多进食新鲜蔬菜、水果、粗纤维性食物。忌食辛辣刺 激性食物，忌酒 2.观察病人便血情况 ：排便时