护理管理制度新2[1]

护 理 管 理 制 度 目 录 Contents 一、护理人力资源管理制度 1 二、护理工作制度 5 （1）护理管理工作制度 5 （2）护理工作核心制度10 （3）病人管理制度19 （4）护理业务技术管理制度24 （5）病房管理制度28 （6）护理人员毕业后继续教育管理制度35 三、临床科室护理管 理41 护理管理制度 （一）护理人力资源管理制度 1、夜班护士准入制度 （1）非注册护士不得独立从事夜班工作。 （2）新毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班， 主要责任由带教的护士承担。 （3）在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小 组制定夜班护士培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。重点培训新毕业 护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技 能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核:每 个专科轮转结束后,进行理论及技能考试，考试成绩不低于 85 分。 （4）已注册的护士（包括调科护士） ，在独立从事夜班工作前，必须在该专科上级护士 指导下参加日班不少于 1 个月，参加夜班不少于 10 次。 （5）经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作， 独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范， 准确，及时,客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。经 值班前综合测评合格者，可以独立从事夜班。 （6）值班前综合测评：由医院专科护理管理委员会成员、科护士长，区护士长，带教老 师组成测评小组，对从事夜班护士进行理论考试、技能操作考核，并对其他的临床 能力进行评估(主要由专科带教老师对护士进行评估,评估内容：侧重于交流沟通技 巧,专科知识与技能，消毒隔离知识，无菌技术，操作技能掌握情况，业务笔记，劳 动纪律等)。技能操作考核成绩不低于 85 分，理论考试及其他临床能力评估成绩不 低于 80 分。成 绩 合 格 者 ， 经 专 科 护 理 管 理 委 员 会 审 核 准 入 后 ， 方 可 独 立 从 事 夜 班 护 士 工 作 。 （7）从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。 2 （8）遵照执行卫生行政主管部门规定的其它条件。 2、护士值班制度 （1）医院临床各科及急诊科均实行 24 h 值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实 际工作需要合理排班。 （2）护士应按照周排班表安排进行值班。 （3）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵 守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。 （4）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按 时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好 抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。 （5）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序， 保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。 （6）值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班班交接。遇有特殊情况 逐级上报。 （7）为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。 （8）护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。 3、护理二线值班制度 （1）二值护士必须由具备夜班护士资格、主管护师以上专业技术职称、高级责任护士以 上的护士担任。 （2）二值护士职责包括： 二值护士必须具备丰富的业务知识和较强的工作责任心，参与正常轮班，晚上轮 流上二线班，保证接到呼叫后 10min 内到位。 二值护士接班前应到科室巡视病室，了解危重病员情况，遇特殊情况或科室工作较 忙时到病房指导或参与护理工作：组织或协助抢救；解决护理疑难问题；处理护理 纠纷等。发现问题及时解决，并在护理二线值班登记本上做好二值记录。 二值护士解决不了的护理问题，应及时向护士长或护理总值班汇报，使问题得到 妥善解决。 （3）护 士 长 应 每 月 总 结 二 线 值 班 护 士 工 作 情 况 ， 讨 论 并 分 析 存 在 的 问 题 ， 制 订 改 进 措 施 并 落 实 。 （4）为使二线值班护士能有效地发挥其作用，应对其进行培训。 4、护理人力资源调配方案 （1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急 诊 病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。 （2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正 常开展工作时，首先由区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。 （3）区内不能协调解决人力资源情况，由科护士长协调解决。 （4）当本科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人 力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。 5、紧急状态下护理人力资源调配方案 （1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、 群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 （2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。 （3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到 通知后即刻赶到指定地点。 （4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小 组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。 6、各级护理管理人员考核评价制度 （1）考核原则 1）定期考核与随机考核相结合，人才考核应建立定期考核制度。 2）综合考核与单项考核相结合。 4 3）领导考核与群众评议相结合。 4）学历与能力相结合。 5）定量考核与定性考核相结合。 （2）考核内容 主要包括德、能、勤、绩 4 个方面。 1）德： 政治立场坚定，拥护并认真贯彻执行党的路线、方针、政策；关心国内外大事， 积极参加政治学习；坚持原则，敢于同各种违法乱纪现象做斗争；大局观念强，服 从命令，听从指挥，团结同志；爱岗敬业；遵守党纪国法和各项规章制度，认真履 行职责；热心为伤病员服务，有较强的事业心和良好的职业道德。 2）能： 护理管理：从管理的 5 个基本职能进行考评：包括计划、组织、领导、人才资 源管理、控制、自我发展 6 个方面。 专业水平：能较好地了解国内外护理学科发展动态；有较强地解决实际问题能 力和组织管理能力；基本操作技能和专科技术熟练，考核成绩优秀，无护理差错 事故。 专业技能：熟练掌握输液泵、深静脉置管等急救及监护方面的护理新技术；能 熟练制定危重病人护理计划，按护理程序对病人实施整体护理；危重病人护理、 护理文书书写合格率达 95%以上。 临床科研：能独立承担科研攻关任务，参与 1 项以上科研项目；在公开出版的 学术刊物上发表有价值的学术论文。 新业务、新技术：积极开展新业务、新技术 1 项以上，有自己的专业发展方向 和特色。 护理教学：积极开展教学活动，完成科室及全院性学术讲座。 3）勤： 工作态度、出勤情况和遵守劳动纪律等方面。 4）绩： 工作的质和量； 工作知识和技能； 主动性和责任心； 合作性和创新性。 （3）考核方法 1）建立健全考核组织 根 据 医 院 情 况 ， 建 立 有 领 导 、 专 家 、 群 众 参 加 的 考 核 委 员 会 ， 定 期 对 人 才 进 行 考 核 。 2）制定考核标准 在德才兼备原则的指导下，应根据学历、资历、工作表现、任职时间，以及实际 的技术能力及学术水平，综合本单位情况，制定切合实际的考核标准。 3）建立健全技术档案 技术档案包括： 个人简历，学历，资历。 学术论文、书刊编译、发明创造等情况，应分别记载学术水平受奖级别。 考核考试成绩，包括院内业务训练、进修考试成绩。 技术职称等。 7、护士绩效考核评价制度 （1）制定护士绩效考评标准的基本步骤 1）护理工作分析，界定各级护理人员岗位职责。 2）根据职责要求确定绩效考评要素。 3）将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值。 4）遵循考评内容确实反映实际工作岗位职责要求和考评简便易行的原则。 （2）护士绩效考评基本指标 1）个人品质：奉献精神、个人仪表、意志力等； 2）工作能力 工作的质和量，考核工作的正确性和工作效率。 工作知识和技能，考核胜任岗位职责所要求的知识、方法、操作熟练掌握 和 应用的程度。 主动性和责任心，考评护士在无人监督时的工作情况，以及在无上级护士 6 指导下的工作能力。 合作性与创新，考评护士对工作、同事、组织的态度，为人服务和与人合 作的意愿，以及在工作中接受新观念、尝试新方法的意愿。 勤勉出勤，考核护士对护理工作的贡献程度和工作纪律性。 （二）护理工作制度 护理管理工作制度 1、护理部工作制度 （1） 根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工 作实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总 结，报请主管院长批准后，具体组织实施。 （2） 依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、 护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断 完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人 为中心的整体护理。 （3） 合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则， 按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士， 加强对护士人力资源的科学管理。 （4） 定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护 士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督 导和定期评价。 （5） 负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。督促落实护士培训与科研管理委 员 会的职责开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，开展继续教育和 举办短期学习 班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提 高护理技术水平。 （6） 定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护 理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人 的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工 作质量，发现问题及时解决，并作好记录。 （7） 每月统计护理工作量、压疮、输液输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出 勤率等护理工作动态报表，制定月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政 管理部门报告。 （8） 关心护士工作及生活，严格执行劳动合同法 、 妇女权益保障法 ，根据护理工 作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的 积极因素。 （9） 配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。 2、护理工作会议制度 （1）护理部例会 由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上 周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主 任提出工作的重点和任务要求。 （2）科护士长例会 由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。主 要内容： 研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作 开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量 事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。 （3）护士长例会 全院护士长例会：每月 1 次，由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分 护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护 理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信 息。 分科护士长例会：由科护士长主持，本科护士长参加。主要内容：科护士长总 结 和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问 题；汇报专科护理工作情况。 8 （4）护士大会 科护士大会：由科护长主持，全科护士参加。总结每月工作，表扬好人好事； 存在问题分析；布置下月工作重点。 全院护士大会：“512”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和 机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目 标。表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。 （5）病区护理例会 由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工作计划和要求；总 结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。 3、护理总值班制度 （1）为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以上 护理管理人员担任。 （2）护理总值班实行 24 小时在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。 （3）护理总值班应按规定着装，佩带胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案。 （4）护理总值班职责： 1）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治 疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。 2） 检 查 晚 夜 班 交 接 班 的 形 式 与 内 容 、 重 危 病 人 床 边 交 接 班 情 况 及 夜 班 护 理 措 施 落 实 情 况 。 3）检 查 危 重 、 一 级 护 理 和 输 液 病 人 巡 视 制 度 与 护 理 操 作 规 范 及 双 人 核 对 制 度 的 落 实 情 况 。 4）督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，加强陪护管理等。如遇有大 型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导、并参加抢救。 5）掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是，客观真实反映夜 间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录 时间、事由，请当事人签名。 6）遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组 织协调护理力量。 7）发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生 事件急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案， 并在护理护理总值班登记本上做详细记录。 8）认真填写护理总值班登记本 ，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工 作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人 和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事 项与建议。 4、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告： （1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、 中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。 （2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。 （3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、 暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。 （4）贵 重 器 材 或 毒 、 麻 、 精 神 药 品 损 坏 、 丢 失 ， 以 及 发 现 成 批 药 品 、 医 疗 用 品 质 量 问 题 等 。 （5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护 理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。 （6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。 （7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。 5、护理技术档案管理制度 （1）护理业务技术资料档案内容 1）护理技术资料：包括本院制定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定 的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、 市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。 2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件， 申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工 作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以 及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。 10 3）各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核 情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。 （2）护理业务技术档案管理 1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。 2）建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。 3）建议每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网。 6、护理科研管理制度 （1）护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原 始档案资料。 （2）设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目，及设计、 鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研 信息。 （3）护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。 （4）凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技 术档案内。 （5）凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理 人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印 1 份上交护理部保管。 （6） 每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。 （7）护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出 的论文介绍信后，方可投稿。 （8）学术论文评定程序：由各专科区护长审阅后提交科护长审阅，之后上交护士教育与 科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。 （9）护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文 的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。 （10）定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、 规范相关标准。 （11）科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书（申请书） ，交护士教育与科研委员 会 评 审 ， 再 交 护 理 部 主 任 批 准 ， 最 后 提 交 医 院 科 研 处 ， 并 做 好 科 研 经 费 使 用 计 划 。 （12）护理论文完成要求：护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有 一定数量的护理论文在专业期刊上发表。 护理工作核心制度 1、查对制度 （1）医嘱查对制度 1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。区护长每日与责任护士 参加总查对医嘱一次。 2） 转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者 均须签名。 3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕， 医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。 （2）服药、注射、输液查对制度 1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、 处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用 法。 2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密 封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和 批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。 4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行 医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 （卫医药2005438 号文件） 。护士 要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 12 同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。 5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 7）严格执行床边双人核对制度。 （3）手术病人查对制度 1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、 手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结 果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如 CT、X 线片） 。评估病 人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 2） 手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、 手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指 标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士 都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回 护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无 误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。 4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。 （4）输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对 制度、输血查对制度。 1） 抽血交叉配血查对制度 认 真 核 对 交 叉 配 血 单 ， 病 人 血 型 验 单 ， 病 人 床 号 、 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 病 区 号 、 住 院 号 。 抽血时要有 2 名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助） ，一人抽血，一人核 对， 核对无误后执行。 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号） 、床号、病人的姓名，字 迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对， 不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 2) 取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、 血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清 洁容器内取回。 3) 输血查对制度 输血前病人查对:须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院 号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核 对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检 查。 输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶 血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液 自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询 问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前 一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间， 密切巡视病人有无输血反应。 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋 标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单 （交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。 （5）饮食查对制度 1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮 食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 14 2） 发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3）开餐前在病人床头再查对一次。 4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 5） 因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。 2、交接班制度 （1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责， 保证各项治疗护理工作准确及时地进行。 （2） 交班前，主班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视 危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。 （3） 每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做 到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项 治疗未完成以及物品数量不符不交接） 。 （4） 值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物 品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、 被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同 做好工作方可离去。 （5） 早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之 后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。 （6） 交班内容包括： 1 病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重 病 人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人 的病情变化及心理状态。 2 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚 未 完成的工作，应向接班者交待清楚。 3 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定 和 通畅情况。 4 贵 重 、 毒 、 麻 、 精 神 药 品 及 抢 救 药 品 、 器 械 、 仪 器 的 数 量 、 技 术 状 态 等 ， 并 签 全 名 。 （7）交 接 班 者 共 同 巡 视 检 查 病 房 是 否 达 到 清 洁 、 整 齐 、 安 静 的 要 求 及 各 项 工 作 的 落 实 情 况 。 （8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 （9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题， 应 由 交 班 者 负 责 ； 接 班 后 如 因 交 班 不 清 ， 发 生 差 错 事 故 或 物 品 遗 失 ， 应 由 接 班 者 负 责 。 （10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客 观、 真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士 或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。 3、分级护理制度（附死亡病员料理事项） 医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并 做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记） 。 (1)特级护理 1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。 2）护理内容： 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。 制 定 护 理 计 划 ， 严 格 执 行 各 项 诊 疗 及 护 理 措 施 ， 及 时 准 确 逐 项 填 写 危 重 患 者 护 理 记 录 。 备好急救所需药品和用物。 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。 (2)一级护理 1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。 2）护理内容 16 严密观察病情变化。一般每 15-30 分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体 温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。 (3)二级护理 1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。 2）护理内容： 1-2 小时巡视病人一次，观察病情。 按相应护理常规护理。 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。 (4)三级护理 1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。 2）护理内容： 每班巡视病人，观察病情。 按相应护理常规护理。 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。 附：死亡病员料理事项 （1）经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰， 如家属不在场即通知家属。 （2）医师填写病人死亡卡、死亡医学证明书。 （3）检查死者有无遗物，有家属陪伴者由其自行检查，无家属者需二人同时在场检查， 并妥善保管。 （4）当班护士清洁整理好死者，穿上衣服，用尸单包裹，系上死亡卡，通知担架工将尸 体送到太平间。 （5）整理病床单位，拆走床单、被褥等物，通风换气，床单位按常规消毒处理；如系传 染病病员，按传染病消毒制度处理。 （6）整理病案，完成护理记录。 4、护理缺陷、纠纷登记报告制度 （1） 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理 规范、常规，遵守护理服务职业道德。 （2） 各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。 （3） 各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。 （4） 发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消 除 由于缺陷、事故造成的不良后果。 （5） 发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器 械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 （6） 发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士 长、 区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书 面报表。 （7） 各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果， 及 本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将 讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见 1 周内连报表报送护理部。发生 严重的失误、事故，病区护长、科护长应立即向科主任、护理部汇报。 （8） 对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见； 缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 （9） 发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的 分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全 情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 （10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或 他人发现，须按情节严重给予处理。 （11） 护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。 5、护理查房制度 （1）护理行政查房 1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容， 18 重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及 护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。 2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。 3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查 本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情 况。 （2）护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。 1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通 知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入 II 期以上压疮、院内发生 压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、 走失、自杀等）高危病人。 2）具体方法： 科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上对新收、重病人或大手术前后的 病人进行查房。 初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上 级护士汇报。 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观 情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房” 、高级责任护士 XXX 查房等。并 根据上级护士查房时的要求实施。 查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。 （3）护理教学查房 1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规 程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次 的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康 教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。 2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。 选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过 收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程 的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知 识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规 范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。 3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础 知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床 工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范 ，每月进行 1-2 次的临床带教查 房。如操作演示、案例点评、病例讨论等 6、护理会诊制度 （1）专科护理会诊 1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。 2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理 会诊。必要时护理部负责协调。 3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认 真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。 4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书 面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。 5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题， 参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临 床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。 （2）疑难病例护理会诊： 1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是 正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施 及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。 2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好 20 充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。 7、危重病人抢救制度 1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思 想、组织、药品、器械、技术五落实。 2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。 3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢 救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一 次物品，班班交接，做到帐物相符。 4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术， 严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。 5 当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施， 如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。 6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规 章 制度和各种疾病的抢救规程。 7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬 动。 8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后， 所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实 补记医嘱。 9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未 能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6 h 时内补记，并加以注明。 10）及时与病人家属或单位联系。 11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药 品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。 病人管理制度 1、病人入院、出院制度 （1）入院制度： 1）病人入院须持本院医师签发的住院证（通知单） ，按规定办理入院手续，如病情 危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。 2） 危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止 输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。 3） 病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即 做好手术或抢救的一切准备工作。 4） 病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规 则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和 生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况， 及时测量生命体征。 5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。 （2）出院制度： 1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。 2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。 3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经 （主） 治医师将出院服药说明、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。 4）做好卫生宣教和出院指导工作；征求病人或家属对医院、护理工作的意见。 5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。 2、健康教育制度 （1）健康教育组织：由高级责任护士以上的人员负责实施。 （2）健康教育内容 1）住院病人健康教育内容主要包括： 介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。 介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫 器的使用等。 22 相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、 康复指导；出院病人健康指导等。 相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。 2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、 营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。 （3）健康教育形式 1）个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行 具体指导。 2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息 制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。 3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要 通俗易懂。 4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病 人提出的问题。 5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活 动区域进行宣教。 （4）健康教育流程 1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。 2）制定相适应的目标。 3）拟定适宜的健康教育内容。 4）根据教育对象选择健康教育的形式。 5）实施健康教育计划。 6）对健康教育结果进行评价。 7）有针对性派发宣传资料。 3、病人告知制度 1）病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治 疗。 2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解 和 解释，以使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相 应的配合。 3）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关 诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻 译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示，对聋哑病人应配以会手语的 人员，应使用规范的方式。 4）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于 病历之中。 5）当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜 在并发症的预防方法和应急措施。 6）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及 注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。 7）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用 血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进 行操作，必要时在医生的指导下进行。 8）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防 火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。 9）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家 属病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。 10）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果， 并请家属签名，护士应认真做好护理记录。 24 11）操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各 项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败 时，应礼貌道歉，取得病人谅解。 12）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外） ，均应遵循此告知程序。 护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。 13）各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。 4、病人膳食管理制度 （1）病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科， 按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。对禁食病人，应在饮食 牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 （2）开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。 （3）注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。 （4）因 病 情 需 要 禁 忌 或 限 制 食 物 的 病 人 ， 其 家 属 送 来 的 食 物 须 经 医 护 人 员 同 意 后 方 可 食 用 。 （5）护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加 强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。 5、住院病人安全转运制度 （1）出、入院病人的护送 1）住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使 用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。 2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人 员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员 补办。 3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。 （2）手术病人运送 1） 凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用 平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。 2） 接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住 刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。 3） 病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病