冠心病ppt课件

冠心病 1 教学要求 掌握冠心病、心绞痛、心肌梗死的概念 掌握心绞痛、心肌梗死的护理评估要点 、主要护理诊断、护理措施及健康教育 内容 熟悉心绞痛、心肌梗死的临床表现、有 关检查和治疗要点 了解冠心病的分型及易患因素 了解心绞痛、心肌梗死的病因和发病机 制、诊断要点；心绞痛的临床分型 2 3 冠状动脉粥样硬化性心脏病 WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方 南方 男性 女性 脑力劳动 体力劳动 患病率、住院率 4 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因 -危险因素 年龄 性别 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 主要危险因素 TC TG HDL VLDL LDL ApoA ApoB 5 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因、危险因素 主要危险因素 次要危险因素 肥胖 缺少体力活动 西方饮食习惯 遗传因素 A型性格 6 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因、危险因素 发病机制 内皮损伤 脂质浸润 血栓形成 平滑肌细胞克隆 7 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因、危险因素 发病机制 临床分型 无症状性心肌缺血 心绞痛型 心梗型 缺血性心肌病型 猝死型 WHO将冠心病分为五型： 8 急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome， ACS 不 稳 定型心 绞 痛 非 ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 包括： 9 ACS的病理基础 斑 块 内出血 不 稳 定 粥 样 斑 块 斑 块纤维 帽破裂 血小板在局部 激活聚集 红 色血栓 血管 痉挛 10 斑 块 破裂、血栓形成 并 扩 展 进 入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 11 主要内容 p心 绞 痛 不 稳 定型心 绞 痛 稳 定型心 绞 痛 心肌梗死 12 （一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris n 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌 负荷的增加而引起心肌 急剧的、暂时 的缺血 与缺氧的临床综合征。 13 病因与发病机制 基本病因 冠状 动 脉粥 样 硬 化 14 供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的 “求 ”增加 心肌血液的 “供 ”减少 15 心 绞 痛 发病机制 心肌摄取血氧含量 冠脉血流量 收缩压心率 氧供 氧耗 16 冠脉狭窄 冠脉痉挛 严重贫血 劳累 情绪激动 心衰 氧供 氧耗 心 绞 痛 17 心 绞 痛 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 发作频率 胸骨体上、中段之后 手掌大小 放射痛 18 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 压迫性不适 紧缩性、发闷、堵塞 烧灼感 濒死感 无锐痛或刺痛 19 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 诱因 饱餐、吸烟 寒冷、阴雨天气 体力劳动、情绪激动 疼痛发生于当时疼痛发生于当时 20 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 3 5分钟内逐渐消失 15分钟 21 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 休息 停止活动 舌下含服硝酸甘油 22 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 发作频率 数天一次 /一日多次 23 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 相关检查 心电图 冠状动脉造影 放射性核素 其他 24 心电图 静息状态：正常 发作时：缺血表现（ ST段压低） 负荷试验：诱发缺血，持续 2分钟 动态： 心 绞 痛 25 心 绞 痛 相关检查 心电图 冠状动脉造影：金标准 放射性核素 其他 26 诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑 心 电图负 荷 试验 Holter 冠状动脉造影 根据典型的 发 作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可 缓 解， 结 合年 龄 和存在的冠心病危 险 因素，除外其他原 因所致的心 绞 痛，一般即可建立 诊 断。 27 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 相关检查 治疗要点 C 原则： 改善冠脉血供 减轻心肌氧耗 C 目标： 缓解急性发作 预防再发作 C 治疗措施： C发作时 C缓解期 28 发作时治疗： 休息：发作时立即休息 药物治疗：作用快，疗效高 常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧 心 绞 痛 29 缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛 避免各种诱因 积极治疗及预防危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱 禁绝烟酒 劳逸适度 30 缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛 作用持久、联合用药 硝酸酯类：鲁南欣康 -受体阻滞剂：普奈洛尔 Ca离子阻滞剂：合心爽 抑制血小板聚集药物 中医中药 31 缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛 32 33 34 （二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris， UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血 性胸痛统称为不稳定型心绞痛。 35 发病机制 不 稳 定斑 块 斑 块 内出血 表面有 血小板聚集 斑 块纤维 帽 出 现 裂隙 刺激冠状 动 脉 痉挛 不 稳 定型心 绞 痛 36 临床表现 原有稳定型心绞痛在 1个月内疼痛发作的频 率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改 变，硝酸酯类药物缓解作用减弱； 1 个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞 痛； 37 临床表现 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发 ，发作时表现有 ST段抬高的变异型心绞痛； 由于 贫 血、感染、甲亢、心律失常等原因 诱发 的心 绞 痛。 38 严重程度分级 高 中 低 病 情 ST段 持续时间 就诊前 48h内反复发作 下移 1mm （静息时） 20min 就诊前 1个月内（但 48h内 未发）发作 1次或数次，静 息心绞痛及梗死后心绞痛 下移 1mm （发作时） 20min 新发生或原有劳力性心绞 痛恶化加重 下移 1mm （发作时） 20min 39 治疗要点 一般处理：休息、监护、吸氧。 止痛处理： 抗栓（凝） 急诊冠状动脉介入治疗 外科手术治疗 40 常用护理诊断 /问题 疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 41 护理措施及依据 疼痛 休息与活 动 心理 护 理 吸氧 疼痛观察 用药护理 减少或避免诱因 42 静脉滴注硝酸甘油 的注意事 项 ： 控 制滴速，以防低血压发生； 告 知病人及家属不可擅自调节滴速； 血 管扩张作用可使病人产生的不适： 面部潮 红 头 部 胀 痛 头晕 、心 动过 速、心悸 43 活动无耐力 评 估活 动 受限程度 制定活 动计 划 活 动 中不良反 应观 察与 处 理 44 其他护理诊断 /问题 潜在并发症：心肌梗死。 焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。 知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛 发作的知识。 45 健康指导 改变生活方式 合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力 46 避免诱发因素 病情自我监测指导 用药护理 ： 外出时随身携带硝酸甘油。 见光易分解，应放在棕色瓶内存放。 药瓶开封后每 6个月更换 1次，以确保疗效。 定期复查 47 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 诊断 治疗 48 心肌梗死 定义 冠脉供血急剧减少或中断 相应的 心肌严重而持久地缺血 持久的胸骨后剧烈疼痛、发热 血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改 变 49 心肌梗死 病因及发病机制、病理 冠脉硬化 管腔狭窄超过 75% 不稳定粥样斑块 斑块增大、破溃、出血、血栓形成 管腔闭塞 持续痉挛 50 心肌梗死 病因及发病机制、病理 51 病因与发病机制 52 53 促使斑块破裂及血栓形成的的诱因 休 克、脱水、出血、外科手术或严重 心律失常 重 体力活动、情绪过分激动、血压剧升 或用力大便时 饱餐 后，血脂增高，血粘稠度增高 交 感神经活动增加，冠状动脉张力增高 n 54 临床表现 先兆 发 病前数日有乏力，胸部不适，活 动时 心悸 、气急、 烦 躁、心 绞 痛等前 驱 症状。 心 绞 痛 发 作 较 以往 频 繁、性 质较剧 、持 续 时间长 ，硝酸甘油 疗 效差， 诱发 因素不明 显 。 55 症状 体征 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血 压 和休克 心力衰竭 56 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆 症状 体征 心界增大 心率增快，多种心律失常 S1减弱、心包摩擦音 心尖部 SM 全身表现 57 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 心肌酶谱心肌酶谱 血常规 血沉 心电图心电图 心超 放射性核素 58 损伤区： ST段弓背向上抬高 坏死区：宽而深的 Q波 缺血区： T波倒置 特征性改变 动态演变 定位 心肌梗死 59 特征性改变 动态演变 定位 心肌梗死 60 61 特征性改变 动态演变 定位 心肌梗死 62 特征性改变 动态演变 定位 V1 V5：广泛前壁 心肌梗死 63 特征性改变 动态演变 定位 V1 V5：广泛前壁 、 、 aVF ：下壁 心肌梗死 64 超声心动图 65 血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h 出 现 稍 迟 ，特 异性高 传统 指 标 66 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 临床表现 心电图 心肌酶谱 鉴别诊断 危险性评估 67 一般治疗 休息 吸氧 监测 阿司匹林 解除疼痛 治 疗 要点 68 再灌注心肌 冠脉介入治 疗 溶栓治 疗 起病 3 6h最多在 12h内 闭 塞的冠状 动 脉再通 心肌再灌注 69 溶栓疗法 禁忌 证 适 应证 药 物 应 用 70 两 个或两个以上相邻导联 ST段抬高（胸 导联 0.2mV，肢导联 0.1mV），或病史 提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起 病时间 12h，病人年龄 75岁。 ST段 显著抬高的心肌梗死病人年龄 75 岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达 12 24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛 ST段 抬高者可考虑 适 应证 71 既往任何时间发生过出血性脑卒中， 1年内 发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（ 2 4周）活动性内脏出血（月经除外 ）； 可疑主动脉夹层； 入院时严重而未控制的高血压（ 180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 近期（ 3周）外科大手术； 活动性消化性溃疡； 禁忌 证 72 紧急主动脉 -冠状动脉旁路移植术 73 治疗要点 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他治疗 抗凝 疗 法 受体阻滞 剂 、 钙 通道阻滞 剂 、 血管紧张素转换酶抑制剂 极化液疗法 74 消除心律失常 1. 频发室早或室性心动过速 利多卡因 50-100mg , IV; 5-10min可重复， 至早搏消失或总量达 300mg。 1-3mg/min维 持。 1. 心室颤动：非同步除颤 2. 缓慢性心律失常可用阿托品 0.5-1mg IV 2-3度 AVB时用临时心脏起搏 75 常用护理诊断 /问题 n n 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关； 自理能力缺陷 与急性期医 疗 限制活 动 有关 ； 活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时 间 长，虚弱、疲乏有关； 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关； 潜在并发症：心力衰竭、心律失常。 76 护理措施及依据 疼痛：胸痛 休息 给 氧 维持静脉通路 监测 饮 食 护 理 心理 护 理 止痛治疗的护理 溶栓治疗的护理 77 p 药物不良反应 过 敏反 应 ：寒 战 、 发热 、皮疹等； 低血 压 （收 缩压 低于 90mmHg）； 出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等 78 胸痛 2h内基本消失； 心电图 ST段于 2h内回降 50%； 2h内出现再灌注性心律失常； 血清 CK-MB酶峰值提前出现（ 14h以内）。 根据冠状动脉造影直接判断。 p疗 效 观 察 79 活动无耐力 评 估康复 训练 的适 应 症 解 释 合理活 动 的重要性 指 导 病人 进 行康复 训练 活动时的监测 80 运 动时 心率增加小于 10次 /分可加 大运 动 量， 进 入高一 阶 段的 训练 。 若运 动时 心率增加超 过 20次 /分， 收 缩压 降低超 过 15mmHg, 出 现 心 律失常或心 电图 ST段缺血型下降 0.1mV或上升 0.2mV， 则应 退回 到前一个运 动 水平。 81 出 现 下列情况 时应 减 缓 运 动进 程或停止运 动 ： 胸痛、心悸、气喘、 头晕 、 恶 心、呕吐等； 心肌梗死 3周内活 动时 ，心率 变 化超 过 20次 / 分或血 压变 化超 过 20mmHg； 心肌梗死 6周内活 动时 ，心率 变 化超 过 30次 / 分或血 压变 化超 过 30mmHg。 82 有便秘的危 险 了解排便情况 心理疏 导 指导病人正确采取通便措施 潜在并 发 症：心律失常、心力衰竭 83 评价 病人主诉疼痛消失 能叙述限制最大活动量的指征 能 陈述预防便秘的措施，未发生便秘。 经 过严密病情监测，未发生心律失常、 心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到 及时发现和处理。 病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。 84 健康指 导 饮 食 调节 戒烟 心理指导 康复治疗 用药护理 85 其他护理诊断 /问题 恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。 焦虑 担心疾病预后等有关。 知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。 潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。 86 患者，孙 ，男性， 56岁。 2小时前因上腹部阵 发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕 厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。 体检： T 37.9 ,P 108次 /分， R 26次 /分， BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。 心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊 。 实验室检查： WBC 11.9109/L， N 0.70， L ESR 26mm/h，心电图： V1 V5导联 ST段明显抬 高，与 T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常 Q波 。 病例讨论 87 完整诊断：？ 治疗原则： 1、一般治疗。 2、止痛：硝酸甘油微泵静注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。 5、极化液治疗。 Q： 1、需要进一步完善的检查 2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。 病例讨论 88 (1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞， 部分心肌坏死有关 (2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降 ，急性左心衰等有关 (3)组织注量