脓毒血症指南ppt课件

1 目的： 对 “2012版脓毒症和感染性休克指南 ”进行更新 结果： 专家组提出了 93条关于脓毒症和感染性休克早期管 理及复苏的推荐意见。强烈推荐 32条，推荐级别较弱 39条 ，最佳实践陈述 18条。有四个问题没有提供推荐意见。 强推荐用 “推荐 ”表达，弱推荐用 “建议 ”表达 ， 最佳实践陈 述 (BPSs) 旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导 ， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取 代临床医生的决策能力。 2 + 体温 38 or 36 + 心率 90次 /分 + 呼吸 20次 /分或 PCO2 4.25Kpa + 白细胞计数 12109/L或者 4109/L 或者不成 熟的中性粒细胞数 10% + 具有以上二 项 以上即可 诊 断 为 SIRS 3 1991年 Sepsis 1.0=SIRS(2项 )+感染 2001年器官功能障碍的指标 2016年 感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍 严重脓毒血症 脓毒性休克 Sepsis 2.0 Sepsis 3.0 4 感染 引起宿主反应失调导致的 危及生命 的 器官功能障碍 。 感染性休克 是指脓毒症伴循环及细胞 / 代谢功能障碍 。 5 Sepsis=感染 +SOFA急性改变 2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设 SOFA基线 =0 6 + Sepsis 2016 + 感染 +SOFA2分； + 相当于既往严重脓毒血症； + 严重脓毒血症（ severe sepsis） + 新定义已被 sepsis代替 + 脓毒性休克（ Septic shock） + 补液无法纠正的低血压及 Lac 2mmol/L 7 + qSOFA （ quik SOFA） + 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需 长期住院及院内死亡的患者 + qSOFA诊断标准： + 呼吸频率 22次 /min; + 意识改变 ; + 收缩压 100mmHg 8 诊断流程图 9 1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏 。 2.推荐第一个 3小时内至少给予 30ml/kg晶体液 静 脉输注 （强推荐）。 3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动 力学状态以指导后续的液体复苏（ BPS） 包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量 和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一 步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休 克的类型 (BPS)。 10 5.建议使用可用的 动态指标 来 预测液体反应性 比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。 单独使用 CVP指导液体复苏不再是合适的 ；动态指标 包括被动抬腿试验 、 补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压 、脉压或每博量的变化 。 6.对需要血管活性药 的 感休患者，推荐平均动 脉压 初始目标为 65mmHg（强推荐）。 更高的目标 MAP可 提高 心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平 或者氧耗 ， 起始 MAP目标值 65mmHg比更高的 MAP目标值更有益 7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议 通过使 乳酸正常化 来指导复苏（弱推荐）。 有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。 11 推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（ BPS） 诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收 集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（ 包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。 12 推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药 前恰当地 留取病原学培养 ，且不能延误抗生素 治疗（ BPS） 所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口 渗液、呼吸道分泌物等 研究显示 连续留取血培养 以及体温峰值时留取血培养 并不能提高分离 率。 如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要 13 1.推荐在识别脓毒症及感染性休克 1小时内 尽快 静脉应用抗生素（ 1B） 尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药 ，改善供应链，及加强医护及药房合作。 2.推荐对脓毒症或感染性休克患者 经验性 使用 一种或几种抗生素 广谱治疗 ，以覆盖所有可 能的病原体（包括细菌和有可能的真菌或病 毒）（ 强推荐 ） 3.一旦确定 病原体及药敏结果和 /或临床体征充 分改善，需要将经验性抗生素治疗转变为 窄 谱的针对性治疗 （ BPS） 经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行 病学特点有关的很多复杂问题。 14 由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关 ，故 经验性抗生素 治疗方案 宁可过度治疗 。 恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的 因素 ，包括： + 感染的 解剖学位置 ，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部 位的能力。 + 社区、医院甚至医院病房的 流行病原体 。 + 流行病原体的 耐药谱 + 存在的 特殊免疫缺陷 ，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制 的 HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的 缺乏。 + 年龄和患者 合并症 ，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障 碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（例如 中心静脉导管或尿管）。 15 在 确定病原体 的情况下，对于多数的严重感 染都应该降级为窄谱有效的抗生素。 推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分 临 床改善 的基础上，即便培养是阴性的。 当 不存在感染 时，抗生素治疗应当 及时中止 来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染 或发展为药物相关的副反应的可能。 16 4. 不推荐对于非感染原因所致的严重炎症 状态（例如，重症胰腺炎、烧伤）患者 持续性全身预防性使用抗菌药物治疗（ BPS） 如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症或 感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗 5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药 代动力学 /药效动力学原理以及每种药物 的特性（ BPS）。 肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较 高和耐药菌感染的易感性较高 积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张 ， 对大多数抗菌药物而言 分布容积增加了 氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰 浓度 ； 对于 -内酰胺类抗菌药， T MIC更重要 17 6. 建议对感染性 休克 患者早期进行针对最可能的细 菌病原体的经验性 联合用药 （至少使用两种不同 种类的抗菌药物）（弱推荐） 7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不 合并休克的脓毒症， 不建议常规应用联合用药 （ 弱推荐） 8.不推荐联合用药 作为中性粒细胞减少的脓毒血症 菌血症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据） 强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药， 但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗 18 9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐 在有临床症状改善和 /或感染缓解的证据 时，在最初的几天内停止联合用药。 降阶梯基于：（ a）临床情况改善（休克缓解、升压药需求降低等）； （ b）由生物标志物提示的感染缓解（特别是降钙素）；（ c）相 对固定的联合用药时间。 10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的 严重感染的抗生素疗程为 7-10天 。（弱推 荐）。 11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清 除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和 病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺 陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。 12. 建议对于某些患者 短时程治疗 疗程，尤 其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹 腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾 炎（弱推荐）。 19 治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免 疫状态。 至少需要到其中性粒细胞恢复。 非复杂性金葡菌菌血症至少需要 14天的治 疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症， 其治疗需要 6周 念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深 部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相 关，需要更长时间的抗生素治疗。对所用 抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌 患者，其病原体清除速度较慢，也需要延 长抗生素治疗时间。 感染的性质和部位也会影响治疗疗程 :较大 的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗 推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。 20 14.建议测量 PCT水平，以缩短抗生素治疗疗程（弱 推荐） 15.建议监测 PCT水平辅助停止初始疑似脓毒症而之 后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗 （弱推荐） 使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素 剂量 PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充， 绝不能 仅仅基于包括 PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治 疗的启动、调整或者撤除。 21 + 1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖 部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早 采取任何有助于控制感染源的药物或操作来 干预。（ BPS） + 2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要 尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血 管内植入物。（ BPS） + 感染源的控制原则包括 快速识别具体感染部位 和确定 针对感染源的治 疗措施 ( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入 物、最终控制持续微生物污染的感染源 )。 + 在初始复苏成功后应 尽快控制 引起感染性休克的 可疑感染灶 。目标时 间点定在诊断后 6-12小时 以内 22 1. 推荐进行补液试验，只要血流动力学指标 不断改善就继续给予补液治疗。（ BPS） 已有证据表明在 ICU期间 持续液体正平衡是有害的 。不推荐在没有评估 确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液 。 2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始 液 体复苏 及随后的扩容治疗中选用 晶体液 。（ 强推荐 ） 3. 建议 平衡液或生理盐水 作为脓毒症或感染 性休克患者的复苏液。（弱推荐） + 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生 AKI和需要 RRT的机率明显升高。 + 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用 羟乙基淀粉 。 + 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。 23 + 1.推荐将 去甲肾上腺素 作为首选血管升压药 （强推荐） + 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用 血管加压 素 （极量 0.03U/min）（弱推荐，中质量证 据）或者是 肾上腺素 （弱推荐）中的任意一 种以达到 目标 MAP。 + 输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引起高乳酸血症 ； + 不推荐应用血管加压素作为支持 MAP的一线血管加压药物，并提倡对 非正常容量的患者或剂量高于 0.03U/min时候使用应该谨慎。 + 对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用 + 3.建议仅对特定患者（例如快速型心律失常 风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者 ），使用 多巴胺 作为去甲肾上腺素的替代血 管升压药物（弱推荐）。 24 4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐 ）。 5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药 物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使 用 多巴酚丁胺 （弱推荐）。 6.只要条件允许，建议所有应用升压药的患者尽快 动脉置管并连续监测血压（弱推荐） 25 如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流 动力学稳定，建议不要使用氢化可的松静脉滴 注治疗感染性休克患者。如果这不能实现，建 议静脉使用氢化可的松 200mg/d（弱推荐，低 质量证据） 使用低剂量氢化可的松显著增加了高血 糖和高钠血症 副作用的发生率 26 1、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症 或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至 7.0 g/dL时才输注 RBC。（ 强推荐 ） 2、 不推荐使用促红细胞生成素 用于治疗脓毒性有关的贫血（强推荐 ） 促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关 3、 不建议 在没有出血或有计划的侵入性操作时使用 新鲜冰冻血浆 来 纠正凝血异常（弱推荐）。 4、 建议无明显出血时血小板计数小于 10,000/mm3(10 109/L)，有明 显出血风险时血小板计数小于 20,000/mm3 (20 109/L)时预防性输 注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的 患者需要达到更高的血小板水平 ( 50,000/mm3 50 109/L) (弱推 荐 )。 27 不建议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使 用免疫球蛋白（弱推荐）。 来自高质量研究的统计学结果显示使用 多克隆 IVIg无法获益 28 对于血液净化技术，无相关推荐。 29 1. 不推荐 对脓毒症和感染性休克患者使用 抗凝 血酶 治疗（强推荐，中等质量证据）。 2. 关于脓毒症和感染性休克治疗中使用血栓调 节蛋白或肝素，无推荐意见。 在 2004和 2008年版指南中推荐过的重组 活化蛋白 C，因在 PROWESS-SHOCK研究 中并未证实可使感染性休克成人患者受 益，目前已退市 30 + 1.推荐脓毒症所致 ARDS成人患者应设置目标 潮气量为 6ml/kg预测体重（ PBW），而不是 12ml/kg（强推荐） + 2.推荐脓毒症所致严重 ARDS成人患者 平台压 高限目标设置为 30cmH2O（强推荐，中等质 量证据） 当潮气量已达到 6ml/kg的水平而平台压仍超 过 30cmH2O，应当将潮气量继续下调至 4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小 过程中应增加呼吸频率（最大不超过 35次 /分 ） 在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通 气模式（压力控制，容量控制）优于其他模 式 31 3. 建议对于脓毒症所致的 中重度成人 ARDS使用 高 PEEP，而非低 PEEP（弱推荐） 高 PEEP不能使所有 ARDS患者获益；但能够降 低中重度 ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非轻 度 ARDS患者的病死率 4.建议对脓毒症所致的 重度成人 ARDS患者使用 肺复张 手法。（弱推荐） 5. 推荐脓毒症所致的 ARDS患者若 Pao2/Fio2比 值 150，可进行俯卧位通气（ 强推荐 ） 6. 对于脓毒症所致的成人 ARDS患者， 不推荐实 施高频振荡通气 （ HFOV）（强推荐，中等质 量证据） 7.对于脓毒症所致的 ARDS患者是否使用无创通 气 (NIV)，无相关推荐 。 32 8.对于脓毒症所致的成人 ARDS患者，若 Pao2/Fio2150 mm Hg，建议 神经肌肉阻滞剂 (NMBAs)的使用不超过 48h（弱推荐） 9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用 保守性的液体 管理策略（强推荐 ） 保守性的液体容量的策略只能在无休克的情 况下实施 10.不推荐在无支气管痉挛的情况下使用 -2受 体激动剂治疗脓毒症所致 ARDS（强推荐） 11.不推荐 对脓毒症所致 ARDS患者常规使用 肺动 脉导管 （强推荐，高证据质量） 33 12 . 建议对脓毒症所致 非 ARDS的呼吸衰竭 患者 ，使用 小潮气量 的机械通气 (而非大潮气量 ) ( 低推荐，低证据质量 ) 13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将 床头 保持抬高 30 - 45 度 之间，减少误吸风险并防 止发生 VAP (强推荐 ) 14. 当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达 到脱机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估 脱机可能性 (强推荐 ) 15. 推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸 衰竭患者建立脱机流程 (强推荐，中等证据质 量 ) 34 推荐对于机械通气的脓毒症患者 镇静深 度应最小化 ，无论持续镇静还是间断 镇静 , 并滴定至特定的目标镇静状态 (BPS) 单独应用阿片类药物而避免使用镇静剂 ，这在一个单中心试验中被证实对绝 大多数机械通气患者来说是可行的 ， 并且可以使患者更快的脱离呼吸机。 35 1.推荐对 ICU的脓毒症患者 ,当连续两次血糖水 平大于 180mg/dL时启用胰岛素治疗 , 并采取 程序化血糖管理方案 . 血糖控制目标为 180mg/dL（强推荐） 血糖控制在 140-180 mg/dL之间为目标 + 2.推荐每 1-2h监测一次血糖直到血糖水平和 胰岛素输注频率稳定后减为每 4h一测（ BPS ）。 + 3.推荐 谨慎解读 床旁检测的 毛细血管血 的 血糖水平，因为这种监测可能不能够准确 地评估动脉或血浆的血糖水平（ BPS）。 应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细 血管血的血糖水平 + 4. 如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪 床旁监测动脉血而不是毛细血管血（弱推 荐） 36 + 1.建议对伴有急性肾损伤（ AKI）的脓毒 症患者给予持续肾脏替代治疗（ CRRT） 或间歇肾脏替代治疗（ IRRT）（弱推荐） 。 + 2. 建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者 使用 CRRT管理液体以便实现液体平衡（ 弱推荐）。 + 3. 不建议 将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐 水平升高或少尿，而无其它明确血液透析 指征的脓毒症 AKI患者（弱推荐）。 37 + 对于因低灌注导致的乳酸酸血症，且 pH 7.15 的患者，不建议使用碳酸氢 钠治疗以期改善患者的血流动力学状 态或减少对缩血管药物的使用（弱推 荐） 38 1.推荐在无禁忌情况下使用药物 普通肝素（ UFH）或低分子肝素（ LMWH） 预防静脉血 栓（ 强推荐 ）。 使用缩血管药物，是 ICU继发性 DVT的独立危险因素 2.推荐在无低分子肝素（ LMWH）使用禁忌时 ，使用 低分子肝素 （ LMWH），而不是普通 肝素（ UFH）预防静脉血栓（强推荐）。 接受 LMWH的患者发生肝素诱导性血小板减少症（ HIT）的几率可大幅 降低 ;建议对肾功能障碍的患者使用 LMWH需要谨慎 3.建议在可行情况下，使用 药物与机械联合 进 行静脉血栓预防（弱推荐）。 4.当药物预防静脉血栓有禁忌时，建议使用机 械预防（弱推荐）。 39 + 1. 推荐对于有胃肠道 出血风险 的脓毒症 或感染性休克患者进行应激性溃疡的 预 防 （强推荐） + 2.建议使用质子泵抑制剂 (PPIs)或 H2受体 阻滞剂（ H2RAs）预防应激性溃疡（弱推 荐） + 3. 不推荐对于没有胃肠道出血风险的患 者进行应激性溃疡的预防（ BPS） 40 1. 不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或 感染性休克危重患者进行早期单独肠 外营养或肠外营养联合肠内喂养，而 是 启动早期肠内营养 。 (强推荐 ) 2. 不推荐 对肠内营养不可行的脓毒症或 感染性休克危重患者最初 7天内 单独 肠 外营养 或肠外营养联合肠内喂养（而 是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营 养耐受）。 (强推荐 ) 目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌症或肠内营养不耐受的 患者在最初 7天内启动早期肠外营养 对于 营养不良 患者 ，不能予肠内营养时可以考虑开始早期肠 外营