卒中指南ppt课件

1 2002年底开始组织编写 2005年初在全国开始推广 2007年初正式出版第一版 2010年指南 第 1版修订版 2014年指南 2010年修更新修订版 中国脑血管病疾病管理 -新指南的发布 2 3 尽快做 CT，溶 栓准备 I 院前处理 II 急诊室诊 断及处理 III 卒中单元 IV 急性期诊 断与治疗 （住院期间 ） 1评估和诊断 2一般处理 3特异性治疗 4并发症处理 5早期康复 6早期开始二 级预防 尽早、 尽可能 收入卒 中单元 尽量减 少时间 延误 指南内容提纲 前言 4 过去对脑梗死与 TIA的鉴别 主要是依赖症状、体征缺血 的时间， TIA一般会在短时 间很快完全恢复，而脑梗死 症状多为持续性。近年来影 像技术的发展促进了对脑卒 中认识精确性的提高，对二 者诊断的时间概念有所更新 。 目前国际上已经达成共识，即有 神经影像学显示责任缺血病灶时， 无论症状 /体征持续时间长短都可 诊断为脑梗死，但在无法得到影像 学责任病灶证据时，仍以症状 /体 征持续超过 24H为时间界限诊断脑 梗死。但应注意多数 TIA患者症状 不超过 0.5-1H。溶栓患者的选择应 对照后面相应的适应症和禁忌症进 行。 （一）诊断 亮点 目 前 5 + 急性缺血性脑卒中的 诊断标准 （ 2014版）： 1. 急性起病； 2. 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3. 症状体征持续 时间不限（ 脑 CT或 MRI有 责任梗死病灶时） ， 症状体征持续 24小时 以上（脑 CT或 MRI无责任病灶时）； 4. 排除其他疾病； 5. 脑 CT或 MRI排除脑出血。 + 溶栓：应参照适应证、禁忌证选择患者 + 脑 CT或 MRI有 责任梗死病灶时： 确诊的（ definite)， 脑 CT或 MRI无 责任梗死病灶时： 可能的（ possible)。 做临床研究可纳入确诊的（如临床试验）、或可能的患者（流行病学研究） 6 是否为缺血性脑卒中？进行脑 CT/MRI检查排除出血性脑卒中 卒中严重程度？可参考 CSS、 NIHSS或 SSS量表评分 判断 能否进行 溶栓 治疗？核对适应症和禁忌症 病因分型？ 参考 TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因 是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为 II级推荐， 其余为 I级推荐； Door to needle（ DNT） 1.7或或 PT15秒秒 ; 12.目前正常使用凝血酶抑制剂或目前正常使用凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂因子抑制剂 ，各种敏感的实验室检查异常，各种敏感的实验室检查异常 （ APTT, INR, 血小板数，血小板数， ECT,TT, 或恰当的或恰当的 Xa活性测定等）活性测定等） 13.血糖血糖 80岁岁 2.严重脑梗死， NIHSS 25 3.口服抗凝剂，不考虑 INR值 4.糖尿病糖尿病 +缺血性卒中史缺血性卒中史 其他同其他同 3小时内小时内 17 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证 适应证 1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2. 症状出现 6 h 3. 年龄 1880岁 4. 意识清楚或嗜睡 5. 脑 CT无明显早期脑梗死低密度改变 6. 患者或家属签署知情同意书。 禁忌证 同 3h内 rt-PA静脉溶栓禁忌证 18 静脉溶栓的监护及处理 1患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后 2 h内，每 15 min 进行一次血压测量和神经功能评估；然后每 30 min一次，持续 6 h，以后每小 时一次直至治疗后 24 h 3如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停 用溶栓药物并行脑 CT检查 4如收缩压 180 mmHg或舒张压 100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予 降压药物 5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6溶栓 24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑 CT/MRI 19 （ 1） 静脉溶栓是血管再通的首选方法 （ 级推荐， A级证据）。 静脉溶栓或血管内治疗都 应尽可能减少时间延误 （ 级推荐 ; B 级证据 )。 （ 2）发病 6 h内由 大脑中动脉闭塞 导致的 严重卒中且不适合静脉 溶栓 的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院 进行动脉溶栓（ 级推荐， B级证据） （ 3）由 后循环大动脉闭塞 导致的 严重卒中且不适合静脉溶栓 的 患者，经过严格选择后可在 有条件的单位 进行动脉溶栓。虽目前 有在发病 24 h内使用的经验，但也应 尽早进行避免时间延误 （ 级推荐， C级证据） 20 1、血管内治疗： 16条推荐 ，其中与临床决策相关要点： 静脉溶栓：仍是首选（ I， A）， IV禁忌的选介入可能合理 (IIa,C） 血管内治疗 7条适应症 ：包括， 4.5小时内接受了静脉溶栓，责任近 端 MCA（ M1段 )闭塞，能在 6小时内进行 支架取栓优先于动脉溶栓（ I， E） 责任动脉 MCA的 M2、 M3， ACA等前循环 ,基底动脉、 VA,PCA 等后循环 闭塞的患者 6小时内动脉支架取栓可能是合理的 (IIb， C) 2、影像检查： 多数情况下急诊 CT是首选；血管影像检查不应耽误静脉溶栓，溶栓后 应尽快做无创性颅内动脉影像检查； 灌注等技术是否有利于筛 选介入病人待研究 3、救治体系： 减少延误、创造介入相关条件、确立介入手术患者选择标 准等 21 + （ 1）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林病后尽早给予口服阿司匹林 150 300mg/日日 (I级推荐，级推荐， A级证据级证据 )。急性期。急性期 后可改为预防剂量（后可改为预防剂量（ 50 325mg/日日 ） + （ 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24小时后开始使用小时后开始使用 （ I级推荐，级推荐， B级证据）级证据） + （ 3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（ III 级推荐，级推荐， C级证据）级证据） + （ 4） 轻型卒中轻型卒中 /TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南的双重抗血小板问题：见二级预防指南 22 （ 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 （ I级推荐，级推荐， A级证据）级证据） （ 2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险 /效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（ IV 级推荐，级推荐， D级证据）级证据） （ 3） 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24 h后使用抗凝剂（ 级推荐， B级证据） ） （ 4）同侧颈内动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（）同侧颈内动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（ III， B） （ 5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（ III， B ） 23 丁基苯肽：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示改善丁基苯肽：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示改善 神经功能缺损神经功能缺损 人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示 改善功能结局改善功能结局 推荐：根据随机对照试验证据个体化使用（推荐：根据随机对照试验证据个体化使用（ II级推荐，级推荐， B级证级证 据）据） 24 常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状 : + 依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、 cerebrolysin等在国内使用较广，国内外等在国内使用较广，国内外 有一些随机安慰剂对照试验或有一些随机安慰剂对照试验或 Meta-分析研究其疗效和安全性，但分析研究其疗效和安全性，但 有不一致的研究结果有不一致的研究结果 + 他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与 3月时不良结局增加月时不良结局增加 相关相关 + 推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进 一步证实（一步证实（ I级推荐，级推荐， B级证据）；级证据）； 缺血性卒中起病前已服用他汀者缺血性卒中起病前已服用他汀者 可继续使用（可继续使用（ II级推荐，级推荐， B级证据）；一些有随机对照试验的药物级证据）；一些有随机对照试验的药物 可根据具体情况个体化使用（可根据具体情况个体化使用（ II级推荐，级推荐， B级证据）级证据） 25 - 现状 + 中成药 : -研究多，多数质量不高 -能改善神经功能缺损 -值得进一步开展高质量研究 + 针刺：针刺： 国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外 研究结果不一致 - 推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照 试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（ II级推荐，级推荐， B级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（ III级推荐，级推荐， C级证据）级证据） 26 可以优先考虑对 黄芪 注射液、脉络宁注射液 、川芎嗪注射液、银杏叶制剂、血塞通注射 液、葛根素注射液、 丹参 制剂以及刺五加注 射液等 8种药物进行严格设计的 RCT以得出 可靠结论 结论结论 27 10、特殊情况 的静脉溶 栓问题 （待研究）： 80岁以上： 3h内可以， 3-4.5h相对禁忌 2 轻型、快速恢复：需要进一步研究 3 重症（ NIHSS25,CT低密度 1/3MCA供血区， 静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 4 3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡 利弊，需要进一步研究（ IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病 4.5h内用 rtPA溶栓 可能是合理的 5 1 28 内容 2014版建议 变化 2010版本 血 脂 异 常 对于非心源性缺血性脑卒中或 TIA患者，无论是否伴有其他 动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减 少脑卒中和心血管事件的风险（ 级， A级）。 有证据表明当 LDL-C下降 50%或 LDL-C1.8mmol/L （ 70mg/dL）时， 二级预防更有效（ 级， B级）。 启动高 强度他 汀治疗 的条件 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和 TIA 患者，应该进行生活方式的干预及药 物治疗。建议使用他汀类药物，目标 是使 LDL C水平降至 2.59 mmol/L以下 或使 LDL C下降幅度达到 30% 40%（ I 级推荐， A级证据） 对于 LDL-C2.6mmol/L （ 100mg/dL） 的非心源性缺 血性脑卒中或 TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗 以降低脑卒中和心血管事件的风险（ 级， A级） ； 对于 LDL-C 2.6mmol/L（ 100mg/dL）的缺血性脑卒 中 /TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药 物治疗（ 级， C级）。 明确强 化他汀 治疗的 条件 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病 、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动 脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块 或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病 之一者）的缺血性脑卒中和 TIA患者， 如果 LDL C2.07 mmol/L，应将 LDL C降至 2. 07 mmol/L以下或使 LDL C下 降幅度 40%（ I级推荐， A级证据） 29 内 容 2014版建议 变化 2010版本 血 脂 异 常 由于 颅内大动脉粥样硬化性狭窄 （狭窄率 70%99%） 导致的缺血性脑卒中或 TIA患者，推荐高强度他汀类 药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险， 推荐目标值为 LDL-C1.8mmol/L （ 70mg/dL） （ I级 ， B级）。 颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或 TIA患者，推 荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血 管事件的风险（ 级， B级） 下降幅 度，目 标改变 胆固醇水平升高的缺血性脑 卒中和 TIA患者，应该进行生 活方式的干预及药物治疗。 建议使用他汀类药物，目标 是使 LDL C水平降至 2.59 mmol/L以下或使 LDL C下降 幅度达到 30% 40%（ I级推荐 ， A级证据）。 伴有多种危险因素（冠心病 、糖尿病、未戒烟、代谢综 合征、脑动脉粥样硬化病变 但无确切的易损斑块或动脉 源性栓塞证据或外周动脉疾 病之一者）的缺血性脑卒中 和 TIA患者，如果 LDL C2.07 mmol/L，应将 LDL C 降至 2. 07 mmol/L以下或使 LDL C下降幅度 40%（ I级推 荐， A级证据）。 30 内容 2014版建议 变化 2010版本 血 脂 异 常 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有 脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或 TIA患 者应权衡风险和获益合理使用（ 级， B级） 。 相仿 长期使用他汀类药物总体上是安 全的。他汀类药物治疗前及治疗 中，应定期监测肌痛等临床症状 及肝酶、肌酶变化，如出现持续 异常并排除其他影响因素，应减 量或停药观察（供参考：肝酶 3 倍正常上限，肌酶 5倍正常上限 时停药观察， I级推荐， A级据） 老年患者如合并重要脏器功能不 全或多种药物联合使用时，应注 意合理配伍并监测不良反应（ 级推荐， C级证据 他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常 并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的 临床表现，应及时减药或停药观察（参考： 肝 酶超过 3倍 正常值上限，肌酶超过 5倍 正常值上 限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器 功能不全的患者，初始剂量不宜过大 （ 级， B级） 。 相仿 对于有脑出血病史或脑出血 高风险人群应权衡风险和获 益，建议谨慎使用他汀类药 物（ 级推荐， B级证据）。 31 内容 2014版建议 变化 2010版本 未破裂 动脉瘤 伴有小的未破裂动脉瘤（直径 220 mmHg时 应积极使用静脉降压 药物降低血压 收缩压 180 mmHg时 可使用静脉降压药物 控制血压，根据患者 临床表现调整降压速 度， 160 90 mmHg可 作为参考的降压目标 值 ( ， C) 早期积极降压是安全 的，其改善患者预后 的有效性还有待进一 步验证 ( ， B) 3 在降压治疗期间应 严密观察血压水平 的变化，每隔 515 分钟进行 1次血压监 测 (I， C) 53 血肿及血肿 周围水肿的 占位效应 距血肿较远 的部位 ICP 可能正常 脑室内出 血导致脑 积水 血肿内及周 围 ICP可能 增高 ICP 研究分析了 ICH患者 ICP梯度的情况 原因 原因 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征 (I， c) 需要脱水降颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而 定 (I， c)。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞 米、甘油果糖和 (或 )白蛋白 ( ， B) 推荐意见 54 血肿增大对周围脑 组织造成的机械压 迫 血肿吸收继发的 对周围脑组织的 毒性作用 ICH导致脑损伤 手术治疗 颅内活动性出血 的患者手术风险 较高 手术清除血肿需 要切开血肿浅层 的脑组织，从而 造成新的出血。 解除血肿的占位效 应和周围脑组织的 中毒反应 55 56 1 关于早期手术