ICU危重病人的观察与护理ppt课件

1 二 、 危重 病人支持 性护理 一、危 重病人 的病情 观察评 估 2 定义：是指病情危重随时可发生生命 危险的病人。 例如： 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人 3 勤记录 勤思考 勤询问 勤视察 勤巡视 五勤 4 一、危重病人 的病情观察评估 5 呕吐 与排泄 表情 与面容 皮肤 与黏膜 姿势 与体位 饮食 与营养 （ 一）一般情 况 6 1. 表情与面容 急性病容 :高热、急性感染性疾病常表现为 面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等； 慢性病容 :面色苍白、灰暗、目光黯淡、 憔悴、精神萎靡等。 失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。 7 二尖瓣面 容 甲亢面 容 肢端肥 大面 容 满月脸 慢性病 面容 8 2.皮肤与黏膜 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、 完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水 肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃 疡、出血点等情况。如严重缺氧病人 口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲 床及黏膜苍白等。 9 3.姿势与体位 观察病人的姿势与体位变化对病情的 判断具有一定的意义。如破伤风病人可出 现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏 迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。 10 11 12 13 4.饮食与营养 危重病人分解代谢增强 ,摄入量减少， 消化、吸收功能减退。应观察病人进食、 饮水情况，准确记录出入液体量，评估营 养、水分能否满足机体的基本需要。 14 5.呕吐与排泄 注意观察呕吐物、排泄物（引流物） 的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐 和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅 内压增高的病人；柏油样便常见于上消 化道出血的病人。 15 血 压 BP blood pressure 1 2 3 42 3 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 16 1.体温 体温低于 35 ，多见于休克及衰竭 的病人；体温突然升高，多见于急性感 染；体温持续不升、持续高热均提示病 情严重。 手术后吸收热一般不超过 38 。 17 2.脉搏 应观察脉搏的频率、节律、强弱的 变化。脉率 60次 /分或 140次 /分、 出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变 化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、 药物中毒等。 18 3.呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅 度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。 呼吸频率 40次 /分或 8次 /分，都 是病情危重的征象。 19 4.血压 血压的观察对危重病人的病情观 察具有重要意义，如血压过高、过低 或不稳定均为病情严重的表现 。 注意脉压差 30 40mmhg. 20 （三）意识状态（三）意识状态 概念概念 :机 体感受到自身和环境的存在、并用语 言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能 。 21 RLS的操作树图 首先，唤醒病人！ 逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激 。 有意识反应吗？ 至少表现有下列四项功能之一： 言 语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛 。 意识反应： 包括清醒、嗜睡 、意识模糊（ RLS 1 3）。 昏迷： RLS 4 8。 有 无 22 意识反应（意识反应（ CONSCIOUSNESS） 机体处于唤醒状态（有意识状态），至少表现有下列四项 功能之一： 言语应答 眼球的定向运动 遵嘱运动 去除疼痛 Hello ! 抬手 23 机体处于无意识状态昏迷 （ RLS评分 48级 ） RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反应 RLS 4 定位疼痛 RLS 5 躲避疼痛 RLS 6 肢体的屈曲运动 RLS 7 肢体的背伸运动 RLS 8 强痛刺激无反应 24 形状、大 小和对称 性 对光反应 瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。 四、瞳孔 25 1.形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为 2 5mm。 瞳孔散大（直径 5mm）， 常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳 孔缩小（直径 2mm）， 常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。 26 2.对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。 27 （五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应 。 28 病情观察与记录 保持呼吸道通畅2 确保病人安全3 5 二、危重病人支持性护理 4 提供心理护理 加强临床护理 29 （一）病情观察与记录 及时观察、准确判断危重病人的病情 变化，是抢救危重病人的重要环节。要注 意病人病情及生命体征的动态变化，准确 及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、 心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并 做好应急处理。 30 （二）保持呼吸道通畅 咳痰无力者需 头偏向一侧，及时清理呼吸道 分泌物，防止误吸，保持功能位，并配合医 生紧急气管插管；已有人工气道者应及时雾化、 吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背， 促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染 。 31 （三）确保病人安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全 ，必要时可使用保护具。对有抽搐可能的病人 ，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之 间，以免舌咬伤。室内光线宜柔和，工作人员 动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确 执行医嘱，确保医疗安全。 。 32 加强临床护理加强临床护理 2 5 3 4 1注意眼、口、鼻及 皮肤的护理 补充营养及水分 维持排泄功能 维持肢体功能 保持各种导管 通畅 （四）加强临床护理 33 1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物 ，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑 不能自行闭合者易发生角膜干燥，导 致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生 素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好 口腔护理，每日 3次。注意保持床褥、 衣物整洁、舒适，防止压疮的发生。 34 2.补充营养及水分 应设法增进病人的食欲，帮 助自理缺陷的病人进食。对不能 进食者，给予鼻饲或胃肠外营养 。对液体不足的病人，应补充足 够的水分。 35 3.维持排泄功能 保持二便通畅，尿潴留或尿 失禁者，可采取相应措施，必要 时实施留置导尿。便秘者可酌情 给予缓泻药物或灌肠；大便失禁 者要保持床褥整洁，做好皮肤护 理。 36 4.保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多种导管 ，如输液管、输血管、吸氧管 、导尿管、术后引流管等，要 妥善固定，安全放置，防止导 管扭曲、牵拉、受压、堵塞、 脱落，确保通畅 。 37 5.维持肢体功能 要保持关节功能位，病情允 许者，可协助病人做肢体被动 活动、按摩，双下肢可做气压 治疗，以促进血液循环，增加 肌肉张力，预防肌肉萎缩或静 脉血栓形成。 38 （五）提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足 病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的