乳腺肿瘤分类

2012年年 WHO乳腺肿瘤乳腺肿瘤 分类解读分类解读 1 乳腺和女性生殖器肿瘤乳腺和女性生殖器肿瘤 WHO分类分类 ( 2003年年 ) 乳腺肿瘤乳腺肿瘤 WHO分类分类 (2012年年 ) 2 浸润性癌分型的变化浸润性癌分型的变化 不再强调所谓的不再强调所谓的 “导管上皮来源导管上皮来源 ” 终末导管小叶单位终末导管小叶单位 (TDLU)是共同来源是共同来源 浸润性导管癌 , 非特殊类型 浸润性癌 , 非特殊类型 3 髓样癌髓样癌 合体生长方式合体生长方式 75% 肿瘤境界清楚肿瘤境界清楚 (膨胀性生长膨胀性生长 ) 缺乏腺管形成缺乏腺管形成 多形性细胞核多形性细胞核 (泡状核泡状核 ,核仁明显核仁明显 ) 显著的淋巴浆细胞浸润显著的淋巴浆细胞浸润 不典型髓样癌不典型髓样癌 伴有髓样特征的非特殊型伴有髓样特征的非特殊型 浸润性癌浸润性癌 伴有髓样特征的癌 4 新、旧版分类中化生性癌的不同亚型比较新、旧版分类中化生性癌的不同亚型比较 2003年分类年分类 2012年分类年分类 低度恶性的腺鳞癌低度恶性的腺鳞癌 低度恶性的腺鳞癌低度恶性的腺鳞癌 无无 纤维瘤病样化生性癌纤维瘤病样化生性癌 (新增新增 ) 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 腺癌伴梭形细胞化生腺癌伴梭形细胞化生 梭形细胞癌梭形细胞癌 (名称改变名称改变 ) 上皮上皮 /间叶混合性化生性癌间叶混合性化生性癌 伴间叶分化的化生性癌（软骨、伴间叶分化的化生性癌（软骨、 骨以及其他间叶成分）骨以及其他间叶成分） 名称改变名称改变 无无 肌上皮癌肌上皮癌 (归属改变归属改变 ) 粘液表皮样癌粘液表皮样癌 另外单独列出另外单独列出 (归属改变归属改变 ) 5 大汗腺癌大汗腺癌 伴大汗腺分化的癌伴大汗腺分化的癌 大汗腺化生可见于许多类型的乳腺癌大汗腺化生可见于许多类型的乳腺癌 :非特殊类型非特殊类型 的浸润性癌、特殊类型的浸润癌（小叶癌、小管癌的浸润性癌、特殊类型的浸润癌（小叶癌、小管癌 、微乳头状癌、髓样癌），甚至导管原位癌及小叶、微乳头状癌、髓样癌），甚至导管原位癌及小叶 原位癌。原位癌。 神经内分泌癌神经内分泌癌 伴神经内分泌特征的癌伴神经内分泌特征的癌 高分化神经内分泌肿瘤、低分化神经内分泌癌高分化神经内分泌肿瘤、低分化神经内分泌癌 /小小 细胞癌，还包括伴神经内分泌分化的浸润性癌（非细胞癌，还包括伴神经内分泌分化的浸润性癌（非 特殊类型浸润性癌、粘液癌、实性乳头状癌）特殊类型浸润性癌、粘液癌、实性乳头状癌） 6 2003年分类年分类 产生粘液的癌产生粘液的癌 粘液癌粘液癌 粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌 柱状细胞粘液癌柱状细胞粘液癌 印戒细胞癌印戒细胞癌 2012年分类年分类 粘液癌粘液癌 A型型 大量细胞外粘液，大量细胞外粘液， 不伴神经内分泌分化不伴神经内分泌分化 B型型 癌细胞丰富，形成癌细胞丰富，形成 大的细胞簇，常伴神经内大的细胞簇，常伴神经内 分泌分化分泌分化 伴印戒细胞分化的癌伴印戒细胞分化的癌 7 导管内增生性病变的变化导管内增生性病变的变化 2003年分类年分类 传统分类传统分类 导管上皮内瘤变导管上皮内瘤变 （ DIN） 普通型导管增生普通型导管增生 普通型导管增生普通型导管增生 平坦上皮不典型平坦上皮不典型 DIN1A 不典型导管增生不典型导管增生 DIN1B 低级别导管原位癌低级别导管原位癌 DIN1C 中级别导管原位癌中级别导管原位癌 DIN2 高级别导管原位癌高级别导管原位癌 DIN3 2012年分类年分类 仍采用传统分类仍采用传统分类 不同观察者之间的可重复性不不同观察者之间的可重复性不 理想理想 DIN系统虽然用不同的术语，系统虽然用不同的术语， 但诊断标准相同，并不能提高但诊断标准相同，并不能提高 诊断的可重复性诊断的可重复性 对临床治疗和预后指导也无明对临床治疗和预后指导也无明 显影响显影响 期待新的分子生物学及遗传学期待新的分子生物学及遗传学 研究结果改进分类标准研究结果改进分类标准 8 目前常用的区别目前常用的区别 ADH和低级别和低级别 DCIS的量化标准的量化标准 1985年年 Page 2个导管个导管 1990年年 Tavassoli and Norris 2mm 2012版版 WHO：两个标准均提及，但无倾向性推荐：两个标准均提及，但无倾向性推荐 有诊断标准比无标准的诊断重复性高有诊断标准比无标准的诊断重复性高 但在标准使用和解释存在分岐但在标准使用和解释存在分岐 9 柱状细胞病变柱状细胞病变 柱状细胞病变柱状细胞病变 柱状细胞变柱状细胞变 柱状细胞增生柱状细胞增生 平坦上皮不典型平坦上皮不典型 平坦上皮不典型平坦上皮不典型 (FEA)可能为不典型导管增生可能为不典型导管增生 (ADH) 的前驱病变的前驱病变 ,与与 ADH/低级别低级别 DCIS有相似的免疫学表有相似的免疫学表 型型 ; ADH/低级别低级别 DCIS特征性的遗传学改变特征性的遗传学改变 (16q缺失缺失 ),在在 FEA中也可见到中也可见到 FEA可以进展为浸润性癌可以进展为浸润性癌 ,但风险远比但风险远比 ADH/DCIS要要 低很多低很多 ,在临床处理方面不能等同于在临床处理方面不能等同于 ADH或或 DCIS 10 FEA诊断特征诊断特征 低核级的非典型性低核级的非典型性 不具有足以诊断不具有足以诊断 ADH或或 DCIS的组织构型的组织构型 11 微浸润性癌微浸润性癌 浸润灶的最大径浸润灶的最大径 1mm,可以是单灶或多灶可以是单灶或多灶 多见于高级别导管原位癌多见于高级别导管原位癌 如果为多灶性如果为多灶性 ,则以直径最大灶计算则以直径最大灶计算 ,不累加不累加 不要求在特化小叶间质外不要求在特化小叶间质外 2003年年 WHO: 未给出统一的标准未给出统一的标准 ,且要求在特化的小叶间质外且要求在特化的小叶间质外 12 导管内乳头状病变导管内乳头状病变 2003年分类年分类 2012年分类年分类 导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤 不典型导管内乳头状瘤不典型导管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤伴导管内乳头状瘤伴 ADH/DCIS 导管内乳头状癌导管内乳头状癌 导管内乳头状癌导管内乳头状癌 囊内乳头状癌囊内乳头状癌 包裹性乳头状癌包裹性乳头状癌 (调整命名调整命名 ) 无无 实性乳头状癌实性乳头状癌 (新增类型新增类型 ) 13 导管内乳头状瘤伴导管内乳头状瘤伴 ADH/DCIS 不再使用不典型导管内乳头状瘤不再使用不典型导管内乳头状瘤 ,调整命名为导管内乳头状调整命名为导管内乳头状 瘤伴不典型增生瘤伴不典型增生 /导管原位癌导管原位癌 根据病变累及范围根据病变累及范围 3mm 导管内乳头状瘤伴不典型增生导管内乳头状瘤伴不典型增生 3mm 导管内乳头状瘤伴导管原位癌导管内乳头状瘤伴导管原位癌 当异型上皮细胞具有中或高核级别时当异型上皮细胞具有中或高核级别时 ,不管病变大小都诊断不管病变大小都诊断 为导管内乳头状瘤伴导管原位癌为导管内乳头状瘤伴导管原位癌 14 实性乳头状癌实性乳头状癌 (新增加类型新增加类型 ) 好发于老年女性好发于老年女性 ,乳头溢液乳头溢液 镜下终末导管膨胀镜下终末导管膨胀 ,其中可见纤细的其中可见纤细的 纤维血管间隔纤维血管间隔 肿瘤细胞呈卵圆形、梭形或多边形肿瘤细胞呈卵圆形、梭形或多边形 ，胞浆丰富，细胞内外可含有粘液，胞浆丰富，细胞内外可含有粘液 ，部分可与粘液癌合并存在，部分可与粘液癌合并存在 常可见肿瘤细胞向邻近导管的派杰常可见肿瘤细胞向邻近导管的派杰 样扩散样扩散 免疫组化染色常显示神经内分泌标免疫组化染色常显示神经内分泌标 志物阳性志物阳性 15 SMMHC肌上皮肌上皮 + 原位癌原位癌 SMMHC肌上皮肌上皮 - 膨胀性浸润膨胀性浸润 16 包裹性乳头状癌包裹性乳头状癌 encapsulated papillary carcinoma 2003年分类称为囊内乳头状癌年分类称为囊内乳头状癌 (intracystic papillary carcinoma),认为是导管内乳头状癌的一种亚型，位于大的囊认为是导管内乳头状癌的一种亚型，位于大的囊 性导管内性导管内 研究显示肿瘤由厚的纤维性包膜包绕，无论是乳头的纤维血研究显示肿瘤由厚的纤维性包膜包绕，无论是乳头的纤维血 管轴心还是囊壁周围都缺乏肌上皮，提示该肿瘤不是原位癌管轴心还是囊壁周围都缺乏肌上皮，提示该肿瘤不是原位癌 ，可能是一种低级别或惰性的浸润性癌，也可能是原位癌向，可能是一种低级别或惰性的浸润性癌，也可能是原位癌向 浸润性癌的一种浸润性癌的一种 “过渡过渡 ”类型类型 可伴有浸润性癌，需要在纤维性包膜外出现浸润灶可伴有浸润性癌，需要在纤维性包膜外出现浸润灶 17 Calponin Calponin 18 间叶源性肿瘤的变化间叶源性肿瘤的变化 非典型性血管病变（非典型性血管病变（ atypical vascular lesions,AVL） 该病变发生于保乳手术或乳腺癌放疗后，间隔时间该病变发生于保乳手术或乳腺癌放疗后，间隔时间 1 17年年 中老年女性，以乳腺皮肤上淡红、肉色丘疹或片状中老年女性，以乳腺皮肤上淡红、肉色丘疹或片状 红斑为主要特征，病灶都处于放射野中红斑为主要特征，病灶都处于放射野中 多数呈多发病灶，也有少数呈单发病灶多数呈多发病灶，也有少数呈单发病灶 大部分呈良性的生物学形为，也有复发病例，极少大部分呈良性的生物学形为，也有复发病例，极少 数进展为血管肉瘤数进展为血管肉瘤 19 20 淋巴造血系统肿瘤的变化淋巴造血系统肿瘤的变化 ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤阴性的间变性大细胞淋巴瘤 与乳腺重建术或假体植入相关，均为单侧，植入与与乳腺重建术或假体植入相关，均为单侧，植入与 肿瘤发生的中位时间为肿瘤发生的中位时间为 8年年 硅胶植入物和生理盐水填充的植入物均可发生，前硅胶植入物和生理盐水填充的植入物均可发生，前 者比例更高者比例更高 临床表现为积液或植入物纤维包膜内的肿瘤或纤维临床表现为积液或植入物纤维包膜内的肿瘤或纤维 包膜挛缩包膜挛缩 常位于假体的纤维包膜内，具有常位于假体的纤维包膜内，具有 ALCL的组织学和免的组织学和免 疫组化特点疫组化特点 21 CD30 EMA 22 与乳腺癌临床诊治密切相关的内容与乳腺癌临床诊治密切相关的内容 浸润性癌的分级浸润性癌的分级 腺管形成腺管形成 :对整张切片评估对整张切片评估 ,明确腺腔的细胞巢明确腺腔的细胞巢 核分裂计数核分裂计数 :核分裂象最活跃的区域核分裂象最活跃的区域 细胞异型性细胞异型性 :异型性最明显区域异型性最明显区域 组织学分级的分布组织学分级的分布 I级级 :20% 老年人群或普查人群中比例更高老年人群或普查人群中比例更高 II级级 :3035% III级级 :4550% 年轻人群或非普查人群比例更高年轻人群或非普查人群比例更高 23 与乳腺癌临床诊治密切相关的内容与乳腺癌临床诊治密切相关的内容 肿瘤大小的测量肿瘤大小的测量 以浸润性癌的大小为依据以浸润性癌的大小为依据 如果病灶可以用一个蜡块全部包埋如果病灶可以用一个蜡块全部包埋 ,镜下测量镜下测量 是最佳选择是最佳选择 如果病灶需要多个蜡块才能包埋如果病灶需要多个蜡块才能包埋 ,则大体测量则大体测量 更为准确更为准确 ,同时必须通过镜下观察确认同时必须通过镜下观察确认 24 与乳腺癌临床诊治密切相关的内容与乳腺癌临床诊治密切相关的内容 淋巴结状态的评估淋巴结状态的评估 孤立性肿瘤细胞孤立性肿瘤细胞 (isolated tumor cells,ITC), pN0(i+) 单个肿瘤细胞单个肿瘤细胞 肿瘤细胞团肿瘤细胞团 2mm 25 与乳腺癌临床诊治密切相关的内容与乳腺癌临床诊治密切相关的内容 增加了粗针和细针穿刺标本的病理诊断增加了粗针和细针穿刺标本的病理诊断 20%粗针穿刺诊断的粗针穿刺诊断的 DCIS在切除标本中会升级为在切除标本中会升级为 浸润性癌浸润性癌 穿刺活检存在不能确诊的情况穿刺活检存在不能确诊的情况 ,此时使用交界性病此时使用交界性病 理诊断理诊断 (如可疑如可疑 不确定等不确定等 )有利指导临床进一步处理有利指导临床进一步处理 增加治疗后乳腺癌标本的大体检查和病理报告增加治疗后乳腺癌标本的大体检查和病理报告 对新辅助化疗的乳腺癌标本，评估治疗反应（对新辅助化疗的乳腺癌标本，评估治疗反应（ Mille